一、什么是低倍率病例？
低倍率病例是指住院醫(yī)療總費用低于所入DRG組/DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)或者例均費用規(guī)定倍數(shù)的病例。
倍率=該病例住院醫(yī)療總費用÷該病例所入組DRG組/DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)或者例均費用
注：1、一般DRG費率法的地區(qū)用該支付標(biāo)準(zhǔn)（權(quán)重×費率）作為分母計算倍率；
二、低倍率界限值設(shè)定問題
01、CHS-DRG技術(shù)規(guī)范
參保病例能入組，但住院總費用低于 DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的（一般規(guī)定為 30%，各地可自行規(guī)定），定義為費用極低病例。
02、DIP技術(shù)規(guī)范
將費用低于病種組合支付標(biāo)準(zhǔn) 50%的病例作為費用超低病例。
然而實際上，全國各地在實際認(rèn)定低倍率的界限值都不太統(tǒng)一。從0.3-0.7倍的都有，以0.5-0.7倍居多。大多數(shù)的醫(yī)院都認(rèn)為低倍率的界限值越低越好，越低就會有更多的病例進(jìn)入正常倍率的結(jié)余倍率區(qū)間，對于醫(yī)院有“利”，但事實并非如此，理由如下：
（1）若低倍率界限值越低，低指征入院、服務(wù)不足、低標(biāo)準(zhǔn)出院病例也將容易按照支付標(biāo)準(zhǔn)支付；但是醫(yī)?；鹂偭渴怯邢薜模@一部分病例多獲取了，反之就是正常該獲取合理補(bǔ)償?shù)牟±佾@取了。
（2）對于規(guī)范的醫(yī)院，成本控制與能力效率帶來的費用差異總是有限的。所以，倍率低了，反而對于規(guī)范診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不太有“利”。
（3）由于臨床診療和患者就醫(yī)選擇的特殊性，總會遇到診療過程不完整病例，產(chǎn)生低倍率病例。所以，這部分不按照完整醫(yī)療過程產(chǎn)生的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付也是合理的。
（4）0.5-07倍也代表著患者享有了絕大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)，保障了服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量。
（5）界限值過高容易降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制不合理費用增長的意愿，甚至對支付方式改革失去信心。
（6）界限值過低也就容易引發(fā)低指征入院、服務(wù)不足、低標(biāo)準(zhǔn)出院。
（7）以點數(shù)法為例，低倍率界限值越低，實際上會帶來總點數(shù)上升、點值下降的“連鎖反應(yīng)”。
在界限設(shè)定這一問題上，各地能夠根據(jù)本地數(shù)據(jù)分析得到界限值，與醫(yī)院協(xié)商談判確定。而導(dǎo)致低倍率病例的原因眾多，低倍率病例在實際臨床診療過程中一定會存在。所以，醫(yī)院在參加低倍率界值論證時，要保持公平公正客觀的態(tài)度給予專業(yè)建議。
三、哪些原因會造成低倍率病例？
01、低標(biāo)準(zhǔn)入院、低標(biāo)準(zhǔn)出院；
四、低倍率病例機(jī)制的影響
01、宏觀上
可以保證醫(yī)?；鸬氖褂眯?；保障DRG/DIP支付的公平性與合理性；避免過量發(fā)生低指征入院、服務(wù)不足、低標(biāo)準(zhǔn)出院。
02、對醫(yī)院收入的影響
對于低倍率病例，醫(yī)保部門認(rèn)為這類病例存在異常行為，不再按照原支付標(biāo)準(zhǔn)足額支付，而是按照實際花費支付或根據(jù)實際花費打折之后支付。
便于理解，舉個自貢市的例子。假設(shè)A病組去年病組均費10000元，點數(shù)是80，低倍率標(biāo)準(zhǔn)為去年病組均費的30%，也就是10000*30%=3000元，今年的點值是120元/點，那么A病組今年的支付標(biāo)準(zhǔn)=點數(shù)*點值=80*120=9600元。若患者實際花費只有1000元，低于低倍率標(biāo)準(zhǔn)3000元，那么雖然該病例進(jìn)入了A病組，但醫(yī)保不會按照其支付標(biāo)準(zhǔn)9600元支付，而是按照實際醫(yī)療總費用/A病組均費*點數(shù)*點值=1000/10000*9600=960元支付，跟之前按項目付費相比少了40元。
即使醫(yī)院在醫(yī)保審查中沒有問題，太多的低倍率病例也勢必會拉低醫(yī)院該病組的平均住院費用，產(chǎn)生一系列不良影響。
03、對醫(yī)保監(jiān)督的影響
低倍率病例過多還會對醫(yī)保監(jiān)督和來年的權(quán)重點數(shù)或分值測算造成影響。若醫(yī)院的低倍率病例太多，比如高于結(jié)算人數(shù)的20%，可能會引起醫(yī)保部門的關(guān)注，他們以此為抓手去審核醫(yī)院是否存在低標(biāo)入院、分解住院、體檢住院等醫(yī)保違規(guī)行為，若被查實，聲譽受損，外加高額賠償，后果嚴(yán)重。
五、醫(yī)院應(yīng)該如何管理低倍率病例
首先，要秉持著“門當(dāng)戶對”的思想，準(zhǔn)確填寫病案首頁，入到正確的合適的病組，正所謂常在河邊走哪有不濕鞋，醫(yī)院的盈利和發(fā)展也不是“鋌而走險”實現(xiàn)的；
其次，就是規(guī)范臨床路徑和出入院標(biāo)準(zhǔn)，臨床路徑可以較大程度在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時減少醫(yī)生個體習(xí)慣帶來的費用差異，出入院標(biāo)準(zhǔn)明確可以避免分解住院這種不合規(guī)的醫(yī)療行為；
最后，醫(yī)院職能科室要深入臨床，共同分析目前政策存在漏洞，全院達(dá)成統(tǒng)一策略，做好備案，給臨床提供支撐。同時也要積極與醫(yī)保部門溝通，對于政策性問題導(dǎo)致的低倍率病例，醫(yī)院不能閉口不言，要積極向醫(yī)保部門反饋，共同破局。比如是否考慮完善分組，是否考慮日間注射等。
除了低倍率，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)其他政策問題也一樣，要客觀反饋目前遇到的問題和臨床的真實聲音；醫(yī)保部門要廣開言路，開放合作，與醫(yī)院共同完善和優(yōu)化支付政策，畢竟醫(yī)保支付改革不是一朝一夕的事情，科學(xué)合理的支付體系才能平穩(wěn)長久的運行。
原標(biāo)題：一文讀懂DRG/DIP下的“低倍率病例”
