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中華醫(yī)學會麻醉學分會骨科麻醉學組于2018 年制訂了《中國防治惡性高熱專家共識》，本文是在此基礎上更新的2020版本，補充了治療MH的針對性藥物——丹曲林鈉的應用。

性高熱(MH )是一種以常染色體顯性遺傳為主要遺傳方式的臨床綜合征，其典型臨床表現(xiàn)多發(fā)生于應用揮發(fā)性吸入麻醉藥，如氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷和(或)去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥琥珀酰膽堿之后。據(jù)文獻報道，高強度訓練等非藥物因素也可誘發(fā)MH。

臨床上爆發(fā)型MH患者表現(xiàn)為核心體溫急劇升高和重度酸中毒，其機制是骨骼肌細胞內(nèi)Ca2+水平調(diào)節(jié)的迅速失衡和隨之產(chǎn)生的持續(xù)性骨骼肌代謝亢進，可進一 步發(fā)展為橫紋肌溶解。

MH是骨骼肌細胞的鈣離子調(diào)節(jié)障礙導致的細胞內(nèi)鈣離子水平異常升高，引起骨骼肌強直收縮、產(chǎn)熱增加等高代謝表現(xiàn)，進而發(fā)展為多器官功能障礙甚至衰竭。

MH易感者的骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭功能正常，未發(fā)作時肌漿中鈣離子濃度也正常。但因其骨骼肌細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)膜上的RYR1存在異常，在觸發(fā)因素(主要是揮發(fā)性吸入麻醉藥和琥珀酰膽堿) 的作用下，發(fā)生鈣離子釋放異常增加而不能有效再 攝取，導致肌漿內(nèi)鈣離子濃度持續(xù)增高，骨骼肌細胞發(fā)生強直收縮，其結(jié)果為：

(1)產(chǎn)熱增加導致核心體溫急劇增加，CO2生成急劇增加導致呼吸性酸中毒；

(2)高代謝狀態(tài)增加機體氧耗，導致缺氧和代謝性酸中毒；

(3)骨骼肌缺血缺氧損傷，發(fā)生橫紋肌溶解，導致細胞內(nèi)鉀離子和肌紅蛋白等釋放，高血鉀可誘發(fā)心律失常，肌紅蛋白堵塞腎小管可導致腎功能損害；

(4)骨骼肌細胞壞死可誘發(fā)機體嚴重炎癥反應，激活凝血系統(tǒng)，導致彌散性血管內(nèi)凝血，多器官功能衰竭。

MH的流行病學資料有限，主要原因包括：難以實施大規(guī)模的MH診斷試驗；MH易感者接觸誘發(fā)因素有時并無典型的臨床表現(xiàn)；單純依靠臨床表現(xiàn)診斷MH仍有爭議；流行病學統(tǒng)計時未能納入所有MH病例等。

據(jù)國外文獻報道，全身麻醉下兒童MH的發(fā)病率(1/15 000)高于成人(1/50 000)，男性多于女性；MH多發(fā)生于合并先天性疾病如特發(fā)性脊柱側(cè)彎、斜視、上瞼下垂、臍疝、腹股溝疝等的患者。

二十世紀六十年代MH病死率高達90%,隨著對MH研究不斷深入、診斷治療水平不斷提高、以及針對性治療藥物的普及，目前發(fā)達國家已將MH病死率控制在10%以下。多年來，我國一直有MH病例的散發(fā)報道，但尚缺乏流行病學系統(tǒng)研究。據(jù)不完全統(tǒng)計, 我國MH病死率高達73.5%。

MH屬于常染色體顯性遺傳病。研究證實, RYR1異常是大部分MH發(fā)生的分子生物學基礎。該基因(OMIM:180901)位于人類染色體19ql2- ql3.2，約160 kb,包括106個外顯子，編碼骨骼肌肌漿網(wǎng)鈣通道蛋白RYR1。

與MH相關(guān)的突變主要集中在該通道蛋白N端35~614位氨基酸（外顯子2~18）、C端3916~4973位氨基酸（外顯子90~104）和 中間區(qū)域2163~2458位氨基酸（外顯子39~46）。

在人類其他染色體上的基因改變也可能與MH有關(guān)，這些基因包括：

(1) 17qll.2-q24上編碼二氫吡啶受體α1亞單位的基因 (MHS2；OMIM:154275)；

(2) 7q21-22上編碼L-型鈣離子通道α1/δ亞單位的基因(MHS3；OMIM:154276)；

(3) 3ql3.l 上的基因（MHS4；OMIM:600467）；

(4) lq32 上編碼鈉離子通道a亞單位和L-型鈣離子通道β和γ亞單位的 CACNA1S 基因（MHS5；OMIM:601887） 

MH可分為以下4種類型，其中爆發(fā)型MH具有典型的臨床表現(xiàn)，是臨床通常所指的MH。盡管其他類型MH臨床表現(xiàn)不典型,但也可因誘發(fā)藥物的作用時間延長而轉(zhuǎn)變?yōu)楸l(fā)型MH，應引起足夠重視。

A、爆發(fā)型

多以高碳酸血癥為首發(fā)癥狀，特點是在通氣量正?；蛘吒哂谡５那闆r下呼氣末CO2分壓仍然持續(xù)升高，核心體溫急劇升高（可能是早期，也可能是晚期體征，最高可達40℃以上），可同時合并呼吸性和代謝性酸中毒、高鉀血癥、心動過速、肌肉僵硬。

如治療措施不及時，多數(shù)患者在數(shù)小時內(nèi)死于嚴重酸中毒、高鉀血癥、頑固性心律失常和循環(huán)衰竭。在發(fā)病24~36 h內(nèi)，上述癥狀可能再次發(fā)作。

爆發(fā)型MH至少包括以下癥狀體征中的3種：心臟相關(guān)癥狀、酸中毒、高碳酸血癥、體溫升高和肌肉強直。

B、咬肌痙攣型

使用琥珀酰膽堿后患者出現(xiàn)咬肌僵硬,可能是MH的早期癥狀。肌酸激酶（CK）可發(fā)生變化。

C、延遲發(fā)作型

不常見。可能在全身麻醉結(jié)束后才出現(xiàn)，通常在術(shù)后1h之內(nèi)開始。

D、單純橫紋肌溶解型

一般術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)，橫紋肌溶解的嚴重程度不能由合并疾病和手術(shù)因素來解釋。

MH的典型臨床表現(xiàn)源于骨骼肌高代謝與損傷，心血管、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)的改變都是繼發(fā)于骨骼肌強直收縮和橫紋肌細胞溶解。MH患者的體溫調(diào)節(jié)中樞正常，核心體溫升高是由于骨骼肌強烈收縮產(chǎn)生的熱量不能及時散發(fā)到周圍環(huán)境中造成的。

臨床工作中，使用揮發(fā)性吸入麻醉藥和/或琥珀酰膽堿后，出現(xiàn)不明原因的呼氣末CO2分壓升高，過度通氣無效時，應該立即檢查肌肉張力、監(jiān)測患者核心體溫。

如果呼氣末CO2分壓升高、核心體溫升高和肌張力升高者同時出現(xiàn)時，應高度懷疑MH，立即停止揮發(fā)性麻醉藥物使用，同時監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、CK和肌紅蛋白。

術(shù)前CK異常增高、不能排除隱性肌肉疾病的患者，應慎用揮發(fā)性吸入麻醉藥物和琥珀酰膽堿。

（1）臨床診斷

臨床評分量表（CGS）是目前最常用的MH臨床診斷標準。CGS 將臨床表現(xiàn)分為七大類，分別計分,每一大類僅計1個 最高分?？傆嫹衷?0分以上,臨床可基本診斷為MH, 不同得分對應不同的MH可能性（見表1,2）。

CGS為“幾乎肯定”就可以臨床診斷MH，“較大可能”和“很可能”考慮為MH疑似，對臨床診斷MH和MH疑似患者應進一步行基因檢測。

表1 MHS的CGS評分標準

表2 MHS的CGS評分結(jié)果與發(fā)生MHS可能性

（2）診斷方法

目前，咖啡因-氟烷骨骼肌收縮試驗仍為MH的標準診斷方法。該試驗一般在年齡超過8歲、體重20 kg以上患者中實施。具體操作程序：取患者股四頭肌或其他長肌近肌腱部位的肌纖維2~3 cm,固定于37 ℃恒溫Krebs液內(nèi)并持續(xù)通入含5% CO2的氧氣，連接張力傳感器和電刺激儀，給予一定電刺激,測定不同濃度氟烷和（或） 咖啡因作用下肌肉張力的改變。根據(jù)歐洲MH研究組和北美MH研究組不同的試驗條件和相應結(jié)果做出診斷。

歐洲MH診斷標準要求氟烷及咖啡因試驗均為陽性才診斷為MH易感者，均為陰性時診斷為非MH易感者；如果僅咖啡因試驗陽性則診斷為咖啡因型可疑MH；如果僅氟烷試驗陽性則診斷為氟烷型可疑MH。

北美MH診斷標準則強調(diào)氟烷及咖啡因試驗中任一試驗陽性就診斷為MH易感者，均陰性才診斷為非MH易感者。

咖啡因-氟烷骨骼肌收縮試驗需要新鮮骨骼肌進行測試，當MH發(fā)生時立即實施本試驗相對困難。因此，該試驗多用于易感者的篩査和確診。

（3）基因檢測

人類MH基因?qū)W改變較復雜，在基因突變分析時可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此目前尚不能直接通過基因檢測的方法確診MH。但可對確診或MH疑似患者進行基因突變熱點區(qū)的檢測，同時檢測其直系親屬，如攜帶與患者相同的突變即可診斷為MH易感者；如未發(fā)現(xiàn)與患者相同的突變也不能排除MH易感者的診斷，尚需要氟烷-咖啡因骨骼肌體外收縮試驗明確診斷。

1）抗精神病藥惡性綜合征NMS

NMS是一種與使用抗精神病藥相關(guān)的危及生命的代謝紊亂，相關(guān)代表藥物包括氟哌啶醇和氟哌利多，臨床表現(xiàn)包括肌肉強直、核心體溫升高（＞38℃）、血壓不穩(wěn)、心動過速、呼吸急促和多汗等。NMS患者在發(fā)病后也有肌肉強直收縮,其臨床表現(xiàn)與MH非常相似，但2種疾病發(fā)病原因與機制完全不同，NMS患者的肌肉強直是中樞性原因?qū)е碌?。術(shù)前詳細了解抗精神病藥的用藥史有助于鑒別。

2）肌營養(yǎng)不良癥

是一組以進行性加重的肌無力和支配運動的肌肉變性為特征的遺傳性疾病。患者有骨骼肌損害的相關(guān)臨床指標變化，因其有家族史和既往史，故可與MH區(qū)分。

3）中央軸空肌病CCD

散發(fā)性，患者出生后即起病，多表現(xiàn)為“軟嬰兒”，此后運動發(fā)育遲緩，可伴有脊柱側(cè)彎、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、四肢關(guān)節(jié)攣縮等，肌張力低下，腱反射正?；驕p弱、消失，智力正常。重癥患兒不能站立, 坐立不穩(wěn)，多數(shù)病例進展緩慢，重者常因呼吸困難和肺部感染而死亡。血清CK多正?；蜉p微升高，肌電圖正?；虺始≡葱該p害。

4）橫紋肌溶解癥

圍術(shù)期引起橫紋肌損害和溶解的因素很多。MH與非麻醉用藥所引起的橫紋肌損害的區(qū)別在于： 

MH易感者骨骼肌細胞內(nèi)的肌漿網(wǎng)膜存在先天缺陷，平常雖無異常表現(xiàn)，但在誘發(fā)藥物的作用下可出現(xiàn)骨骼肌強直收縮，從而出現(xiàn)橫紋肌溶解的表現(xiàn)；

其他非麻醉用藥誘發(fā)橫紋肌溶解的可能機制多為藥物對骨骼肌細胞膜的直接損害 （如降脂藥）或神經(jīng)遞質(zhì)異常（如NMS）等，骨骼肌本身并不存在先天異常。