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靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，是目前最有效的治療辦法，但靜脈溶栓帶來的并發(fā)癥不容忽視，其中腦出血轉(zhuǎn)化、血管再閉塞、溶栓后腦水腫等是靜脈溶栓后常見的并發(fā)癥，本文對這些并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)警和處理，為臨床提供參考。

腦出血轉(zhuǎn)化

根據(jù)《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019》[1]，出血轉(zhuǎn)化是指急性腦梗死后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血，包括自然發(fā)生的出血(自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化)和采取干預(yù)措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(繼發(fā)性/治療性出血轉(zhuǎn)化)。

根據(jù)NINDS研究結(jié)果提示，96%的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生于靜脈溶栓后36h內(nèi)，結(jié)合ECASS-II研究則建議時限修改為36h-7d，在靜脈溶栓過程中或溶栓后7d內(nèi)出現(xiàn)病情加重，且頭顱 CT/MRI 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。

腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生跨度較大，通常與溶栓藥物的劑量、溶栓時間窗、卒中的嚴(yán)重程度等有是直接關(guān)系。通常，ASPECTS評分＜7分的患者通常更容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。其中，臨床可采用 NIHSS 評分增加 ≥ 4 分或表1中其他標(biāo)準(zhǔn)來定義臨床癥狀加重(癥狀性出血轉(zhuǎn)化)來判斷是否存在癥狀性出血轉(zhuǎn)化，而影像學(xué)分型可采用 ECASS或 Heidelberg 法。

出血轉(zhuǎn)化的一般處理原則與自發(fā)性腦出血的治療類似，包括必要時行循環(huán)和呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測神經(jīng)功能惡化情況、預(yù)防血腫擴(kuò)大、治療顱內(nèi)高壓以及處理出血引起的其他并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作等對癥處理。同時應(yīng)注意尋找導(dǎo)致出血的可調(diào)節(jié)原因并進(jìn)行處理，例如血壓的控制、凝血功能檢測及合并用藥情況等。

同時，癥狀性出血轉(zhuǎn)化應(yīng)停用抗栓和rt-PA等致出血藥物：溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化必要時可考慮輔助使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物，包括冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑(凝血酸或氨基己酸)。

溶栓后血管再閉塞

數(shù)據(jù)顯示，靜脈溶栓后約11.8%的患者可能出現(xiàn)臨床惡化（NIHSS評分≥4分），其中82%的患者發(fā)生持續(xù)閉塞或再閉塞。早期再閉塞，預(yù)示長期預(yù)后不良。目前認(rèn)為，溶栓后血管再閉塞可能與血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)核心的暴露血小板被激活聚集、圍手術(shù)期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關(guān)。

針對血管再閉塞的處理方法，目前各大指南和共識均沒有統(tǒng)一的治療方案?！都毙匀毖宰渲醒軆?nèi)治療中國指南2018》提出溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生[2]?；颊叱霈F(xiàn)溶栓后血管再閉塞，在評估獲益大于風(fēng)險后可于溶栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物，聯(lián)合應(yīng)用GP IIb/lla 抑制劑（替羅非班等）可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞。此外，動靜脈聯(lián)合溶栓或無縫橋接治療能使NIHSS評分較高的患者潛在獲益；溶栓24h后開始使用抗凝藥物等也仍需大樣本隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。

溶栓后腦水腫

溶栓后腦水腫一般出現(xiàn)在溶栓后24-48小時內(nèi)，可表現(xiàn)為高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫），神經(jīng)功能惡化，意識狀態(tài)改變，水腫嚴(yán)重者可能發(fā)生腦疝。

有研究表明，惡性大腦中動脈梗塞患者易發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，提示腦水腫與梗死面積和位置有關(guān)。血管源性水腫的主要因素是血腦屏障的破壞，導(dǎo)致蛋白質(zhì)和液體從血管內(nèi)空間到間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的滲透性和運動性增加。此外，高血糖癥或溶栓后血壓升高患者也易出現(xiàn)腦水腫，可能通過血腦屏障破壞增加血管通透性，導(dǎo)致血管源性腦水腫。

溶栓后腦水腫的發(fā)生發(fā)展可能與患者溶栓前較高的NIHSS評分、高密度腦動脈征、早期梗死征象的存在以及治療延遲有關(guān)。

溶栓后腦水腫的處理措施包括床頭抬高30°，使用脫水藥、利尿劑和激素，外科去骨瓣減壓以及改善患者全身狀態(tài)。

血管性水腫

急性缺血性卒中患者在接受靜脈內(nèi)rt-PA治療后，可能會出現(xiàn)口舌部血管性水腫，這是一種潛在的威脅生命的并發(fā)癥，據(jù)估計，在所有病例中，口舌部水腫的發(fā)生率為1.7%～7.9%[3]。

口舌部血管性水腫被認(rèn)為是一種過敏樣反應(yīng)，而不是真正的過敏反應(yīng)。人們認(rèn)為，這種并發(fā)癥是由rt-PA介導(dǎo)的緩激肽和組胺水平升高引起，并且受到一些其他因素的影響，例如卒中部位累及島葉皮層引起自主神經(jīng)功能障礙，以及同時使用某些藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。治療包括抗組胺藥、類固醇，補體抑制劑和氣道保護(hù)。

首先，溶栓前應(yīng)常規(guī)詢問有無ACEI或ARB藥物，如有服用盡早停用。其次，對于出現(xiàn)血管性水腫的患者，應(yīng)立即停止輸注rt-PA，然后即刻靜脈給予患者苯海拉明50 mg和法莫替丁20 mg。如果血管性水腫繼續(xù)進(jìn)展，則給予甲基強(qiáng)的松龍125 mg或進(jìn)一步考慮腎上腺素0.3 mg皮下注射，并請麻醉科進(jìn)行緊急氣道保護(hù)干預(yù)。

過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)屬于溶栓治療的不常見不良反應(yīng)，發(fā)生概率為0.1%-1%，主要表現(xiàn)有皮疹、蕁麻疹、支氣管痙攣、血管源性水腫、低血壓、休克和其他與過敏反應(yīng)有關(guān)的癥狀[4]。

溶栓過程中發(fā)現(xiàn)皮疹及血管性水腫，可考慮立即停藥。癥狀輕微可密切觀察，暫不用藥或早期給予抗組胺藥物，必要時加用類固醇激素。癥狀快速進(jìn)展，可考慮腎上腺素霧化吸入。當(dāng)出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象時，及時行氣管切開，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生呼吸衰竭，必要時機(jī)械通氣。

綜上，溶栓后并發(fā)癥導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化，及早血管再通可能會減少并發(fā)癥的發(fā)生。溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，具體處理措施需綜合全身狀態(tài)，針對性治療方案暫無大數(shù)據(jù)支持。如何減少溶栓后并發(fā)癥仍需要更多的研究。

撰文：Dr. Apathy