中心靜脈通路在麻醉科應(yīng)用廣泛，可用于圍術(shù)期生命體征監(jiān)測及快速大量補液。中心靜脈通路的建立是將導(dǎo)管插入靜脈大血管，靜脈大血管主要包括上腔靜脈、下腔靜脈、臂頭靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、髂靜脈和股靜脈[1]。
中心靜脈穿刺置管術(shù)是一種有創(chuàng)操作，在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。包括：血管損傷，局部血腫，空氣栓塞，靜脈血栓形成等。近年來隨著中心靜脈穿刺置管的應(yīng)用越來越多，靜脈血栓形成的風險需要引起相應(yīng)的重視。
某些特殊病人是靜脈血栓形成的高危因素，如手術(shù)病人、惡性腫瘤病人、長期臥床病人，尤其要重視惡性腫瘤病人，接受化療和手術(shù)會疊加血栓形成風險。
導(dǎo)管管徑是引發(fā)靜脈血栓最顯著的危險因素，如管徑粗和多腔導(dǎo)管。由于導(dǎo)管本身屬于異物，進入大血管后會改變血管內(nèi)原有血流狀態(tài)，造成不同程度的血液湍流、渦流及淤滯。
導(dǎo)管材質(zhì)也是影響因素之一， 一方面是不同材質(zhì)具有不同的吸附反應(yīng)，另一方面是材料的硬度會損傷血管內(nèi)膜，目前中心靜脈導(dǎo)管使用的材料風險已經(jīng)很低了。
多次穿刺以及導(dǎo)管反復(fù)的退送也會加重血管內(nèi)膜損傷，增加靜脈血栓發(fā)生風險。另外引導(dǎo)鋼絲的進入也會對血管內(nèi)皮造成不同程度的損傷。
藥物及輸液速度也與血栓的形成有密切關(guān)系。當輸注速度快于血管本身血流時，會產(chǎn)生阻礙原血管內(nèi)正常血液回流的阻力，導(dǎo)致導(dǎo)管開口遠端靜脈血液淤滯，增加血栓發(fā)生風險。
部分藥物（抗血管生成類制劑、促紅細胞生成素等）也有促進血栓發(fā)生的風險。當導(dǎo)管尖端位置越接近右心房時，其所在位置血流量越大，從而快速稀釋藥物，降低藥物對內(nèi)膜的損傷。
降低中心靜脈置管血栓形成風險的措施非常重要，如加強人員的培訓(xùn)，減少在實施操作中的失誤，盡量避免穿刺針或者導(dǎo)管反復(fù)進出，提高一次穿刺的成功率。靜脈通路的護理也很重要，需要對護理人員進行專業(yè)的培訓(xùn)。
選擇合適的導(dǎo)管型號，根據(jù)臨床的需要選擇最小型號的導(dǎo)管。可在超聲引導(dǎo)下進行血管定位，進一步提高穿刺成功率，減少對血管的刺激和損傷。
導(dǎo)管留置的長度不宜過長或者過短，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈的交界區(qū)。
靜脈導(dǎo)管需要固定的更穩(wěn)定，避免置管后導(dǎo)管活動對血管內(nèi)皮再次造成損傷。對于血栓形成高風險的人群，有必要采取相應(yīng)的抗凝措施；在條件允許的情況下，置管的肢體可盡早活動，補充足夠的水分也是必要的。
超聲多普勒是發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成的首選檢查，血栓形成后可發(fā)生局部并發(fā)癥（靜脈炎）和全身并發(fā)癥（血栓形成的栓塞事件），那么問題來了，當麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)擇期病人或者急診病人存在靜脈導(dǎo)管血栓時，應(yīng)該怎么辦呢？
首先客觀理性的評估血栓脫落導(dǎo)致栓塞的風險非常重要，以避免不當?shù)呐R床決策。其中上肢導(dǎo)管相關(guān)血栓導(dǎo)致肺栓塞較下肢的發(fā)生率低，引起癥狀性肺栓塞的風險更低。
長血栓的導(dǎo)管能拔嗎？當然是避免在血栓形成的急性期拔出導(dǎo)管，這是降低血栓脫落引起肺栓塞發(fā)生最簡單有效的措施。現(xiàn)有的指南均不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管，如果病人仍然需要這條管路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留并正常用于臨床治療。
在拔管時機方面，建議在接受一段時間抗凝之后再拔管，更有利于血栓的穩(wěn)定。
也不建議積極置入過濾器，即使對于因病情需要而在急性期拔出的病人，也需要謹慎評估置入過濾器的必要性。
需要注意的是，少數(shù)有明確心臟結(jié)構(gòu)異常病史的病人有發(fā)生反常栓塞的可能，在評估時盡量結(jié)合一些心臟超聲檢查結(jié)果。
所以最后總結(jié)一下，如果是擇期病人發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管相關(guān)血栓形成，可以經(jīng)過治療后再做手術(shù)；如果是急診病人，管子放著不要動，繼續(xù)用就好了，相關(guān)的風險和家屬交代清楚。
參考文獻
[1]Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.[J].Anesthesiology,2020,132(1).
[2]成芳，傅麒寧，何佩儀等。輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國專家共識（2020版）[J].中國實用外科雜志，2020,4,40（4）.
