股骨頭缺血性壞死，屬于中醫(yī)“骨蝕”范疇，是一種致殘率極高而且治療比較困難的疾病。其發(fā)病率日益增高，早已受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界極為關(guān)注的課題?，F(xiàn)就本人對本病的認識及早期治療方法簡介如下，以求拋磚引玉。
一、髖關(guān)節(jié)實用解剖學(xué)
（一） 股骨上端血液供應(yīng)
1、來自關(guān)節(jié)囊的小動脈，經(jīng)過旋股內(nèi)、外動脈，分為上下兩組進入股骨頸。上組叫上干骺端動脈，供應(yīng)股骨頭的外上部分；下組叫下干骺端動脈，供應(yīng)股骨頸內(nèi)下部的血運。
2、來自圓韌帶的小動脈，僅能供給股骨頭內(nèi)下部分的血運。
由此可見股骨頭的血液供給主要依靠來自關(guān)節(jié)囊和圓韌帶的血管，此二處血管之一遭到破壞，可通過另一處血管的吻合代償來維持股骨頭的血運。如果吻合不好，代償不完全，或兩處血管同時遭到破壞，將使股骨頭發(fā)生缺血性壞死。
（二）髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)：股骨頭與髖臼組成的髖關(guān)節(jié)，是連接軀干與下肢的一個多軸的杵臼關(guān)節(jié)，當行走時，股骨頭既承受內(nèi)側(cè)身體的重力，又承受外側(cè)肌群的拉力，以保持身體的平衡，因而要承受相當于體重兩倍以上的重力（動力）。在正常情況下，用雙腳站立，每個股骨頭約承受全部體重的1/3（亦即髖關(guān)節(jié)以上的體重的1/2）。如只由一側(cè)下肢負重時，髖關(guān)節(jié)就成為一個杠桿系統(tǒng)中的支點，為了平衡一個簡單的杠桿系統(tǒng)，支點兩側(cè)的力矩應(yīng)該相等。在髖關(guān)節(jié)上，內(nèi)側(cè)力臂（身體重心第2骶椎中點到髖關(guān)節(jié)中心的距離），與外側(cè)力臂（外展肌的止點到髖關(guān)節(jié)中心的距離）之比為1.5～2:1。如患者體重60kg，當一側(cè)下肢負重時，股骨承受體重的5/6（加對側(cè)下肢重）約50kg。因外側(cè)力臂短，為了保持平衡，外展肌群的拉力需75～100kg，因而支點兩側(cè)力矩的和為150～200kg（靜力）。由于股骨頭外上方承受的重力較大，所以該處最容易產(chǎn)生缺血性壞死。
二、病因 分創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩大類
（一）創(chuàng)傷性 如股骨頸骨折（本病發(fā)生率在20—40%），髖關(guān)節(jié)脫位及急性扭、挫傷等，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)囊和/或圓韌帶撕裂，使股骨頭血運遭到破壞而發(fā)生本病?！吨T病源候論》指出：“血之在身，隨氣而行，常無停積。若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之處，即停積。”使股骨血供受損。
（二）非創(chuàng)傷性 多見于長期服用激素，過量飲酒等。
1、激素 如因病長期或間斷大劑量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇，可發(fā)生本病，但很難確定應(yīng)用劑量及時間與發(fā)病的關(guān)系②。
2、酗酒 長期酗酒者，本病的發(fā)生率在10～20%之間。日本Ono認為每周飲用400ml酒精屬本病的高危者，但瑞士Zinn發(fā)現(xiàn)酗酒者中10%發(fā)生本?、凇?br>三、病理 多與骨內(nèi)高壓和微循環(huán)障礙有關(guān)，二者互為因果。
1、創(chuàng)傷 《普濟方·折傷門》：“若因傷折，內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積則為腫為痛。治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以傷完也”。指出了創(chuàng)傷病理、癥狀及治則。
2、激素 近些年來，不少學(xué)者通過動物實驗證明，長期服用皮質(zhì)激素使體內(nèi)發(fā)生兩方面的變化。皮質(zhì)激素的作用一方面是它能使血小板生成增多，血液凝固性增高，粘滯度增大，在末梢小動脈炎基礎(chǔ)上發(fā)生動脈栓塞；同時使髓內(nèi)靜脈瘀滯，致骨內(nèi)壓增高，骨內(nèi)血灌注減少，組織缺氧、水腫，加重循環(huán)障礙，最終骨細胞缺血壞死②。
3、酗酒 因為酒能使血中游離脂肪酸升高，前列腺素增多，易發(fā)生小動脈栓塞，導(dǎo)致骨缺血性壞死。臨床資料證實，長期大量飲酒者，血脂明顯升高，說明慢性酒精中毒，使脂類代謝異常，是股骨頭缺血性壞死的重要原因②。
四、診斷依據(jù)④
1、有明顯的髖部外傷史。
2、無髖部外傷史而有長期服用激素、過量飲酒等。
3、髖部疼痛，以內(nèi)收肌起點處為主，疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，可向下放射至膝關(guān)節(jié)。
4、行走困難，呈跛行，進行加重。
5、髖關(guān)節(jié)功能障礙，以內(nèi)旋外展受限為主，被動活動髖關(guān)節(jié)可有周圍軟組織痛性痙攣。
6、X線攝片檢查可見股骨頭密度改變及中后期的股骨頭塌陷。
附：病理分期④
Ⅰ期：髖部無癥狀。X線片示股骨頭有輕微密度增高，或有點狀密度增高區(qū)。
Ⅱ期：髖部無癥狀。X線片示股骨頭密度明顯增高（全部或一部分），無塌陷。
Ⅲ期：癥狀輕微。X線片示股骨頭負重區(qū)有軟骨下骨折或新月征。
Ⅳ期：髖部疼痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，跛行及功能受限。X線片示股骨頭扁平或死骨區(qū)塌陷。
Ⅴ期：髖部疼痛明顯。X線片示壞死骨破裂，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨密度更加硬化。
Ⅵ期：髖部疼痛嚴重，有的疼痛較V期減輕。X線片示股骨頭肥大變形，半脫位，髖臼不光滑，甚或硬化增生。
五、治療方法
（一）內(nèi)治法——補腎活血湯
組方：丹參15g川芎10g乳香10g沒藥10g元胡15g三七粉6g續(xù)斷15g骨碎補20g三棱6g莪術(shù)6g淫羊藿12g兔絲子12g川牛膝12g甘草6g。
每日一劑，水煎兩次，分服，兩周為一療程。
方解：本方以改善微循環(huán)障礙的首選藥丹參、川芎為君；以乳香、沒藥、元胡、三七活血止痛；續(xù)斷、骨碎補、兔絲子、淫羊藿補腎溫經(jīng)；三棱、莪術(shù)破血軟堅共為臣；以甘草調(diào)和諸藥，為佐；以川牛膝作為引經(jīng)藥為使。本病以腎虛為本，血瘀為標，故名補腎活血湯。
（附）隨癥加減：體虛者去三棱、莪術(shù)加黃芪、當歸；體實者加水蛭，三棱、莪術(shù)改10g，兼寒濕者加附片、細辛；兼風(fēng)濕者加獨活，靈仙；腎陰虛者去淫羊藿、兔絲子加丹皮，生地黃。再結(jié)合患者全身情況，隨癥加減。
（二）外治法
1、外用藥：清·吳清任說：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻，……且治在外則無禁制，無窒礙，無沾滯，無牽掣。世有博通之醫(yī)，當于此見其才。外用藥無論貼藥、敷藥、洗藥，其醫(yī)理藥性與內(nèi)服藥應(yīng)該是基本相同的。
2、推拿按摩 推拿按摩等手法具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)的功效，其作用環(huán)節(jié)和效應(yīng)靶位在于對局部超微結(jié)構(gòu)和神經(jīng)生理生化發(fā)生效果，可加快并改善骨內(nèi)血液循環(huán)，改善靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓。⑤
3、骨科手術(shù)：如鉆孔減壓術(shù)等。
六、討論與體會
（一）本病為骨內(nèi)高壓與微循環(huán)障礙所致，中醫(yī)屬血瘀證，故本方以活血化瘀藥為主?！鹅`樞·本藏》：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。……是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。”經(jīng)研究活血化瘀藥具有改善血流動力學(xué)，血液流變學(xué)特性，降低全血粘度，改善微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓的功效。⑥
（二）血瘀證在兩種情況下可以產(chǎn)生，即氣滯血瘀，氣虛血亦瘀?！峨s證源流犀燭》：“氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣。氣凝何處，則血亦凝在何處矣。夫至氣滯血瘀，則作腫作痛，諸變百出。”此乃氣滯血瘀；《醫(yī)林改錯》：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”此即氣虛血瘀之理。王清任用補陽還五湯治之，方中重用黃芪補氣。
（三）本病與腎虛有關(guān)：經(jīng)云：“腎主骨”，“其充在骨”。又云：“邪之所湊，其氣必虛。”說明本病與腎虛有關(guān)，故本方用活血化瘀藥與補腎藥合用。元·楊清叟著《仙授外科秘驗方》指出：“腎實則骨有生氣。”經(jīng)云：“急則治其標，緩則治其本”，內(nèi)治早期以活血為主，補腎為輔；后期以補腎為主，活血為輔。
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