我還是希望心血管醫(yī)生能認(rèn)真看看，因T波改變來(lái)找你的患者或熟人太多了，光對(duì)他們說(shuō)沒(méi)關(guān)系是遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)樗麄兛赡苈?tīng)到更多的信息是：你可能是心肌缺血。
心電圖T波低平或倒置往往是指通常12??導(dǎo)聯(lián)中應(yīng)該直立的幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)如：T1,T2、Tavf, Tv4、Tv5、Tv6這幾個(gè)通常應(yīng)該直立并大于1/10R波的T波低平或倒置了。
以往經(jīng)常把心電圖的ST段和丅波改變當(dāng)作心肌缺血，尤其是|、||、AVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平（小于1/10R波或倒置并結(jié)合AVR導(dǎo)聯(lián)該倒置的T波反而平坦甚至直立了）。這是早期心電圖應(yīng)用于臨床時(shí)的一種廣為流傳，偏面局限的認(rèn)識(shí)。其實(shí)T波是心室收縮期心肌細(xì)胞微電流電除極（心電圖形態(tài)最大的QRS波）后心室舒張時(shí)的心肌電復(fù)極時(shí)的向量（包括心電活動(dòng)的方向和微電能量），所以任何能改變心室中心肌電除極向和量的過(guò)程，都必然會(huì)影響心肌復(fù)極時(shí)的向和量。心肌局部或多個(gè)部位缺血嚴(yán)重時(shí)都會(huì)影響到除極和復(fù)極的向量，于是復(fù)極時(shí)T波所表現(xiàn)出來(lái)的低平或倒置絕大部份幾十年來(lái)常被醫(yī)生認(rèn)為是心肌缺血的表觀。如果真考慮與心肌缺血相關(guān)的T波改變應(yīng)要結(jié)合臨床表現(xiàn)：勞累或情緒激動(dòng)時(shí)胸骨中下1/3處絞窄性、撕裂樣劇烈疼痛伴有缺氧瀕死感，約5分鐘左右，休息或舌下含服硝酸甘油能迅速緩解，或有高血壓、高脂血癥、糖尿病且控制不好、嗜煙、情緒特別容易沖動(dòng)失控者，年齡在45歲以上應(yīng)考慮T波改變與心肌缺血有關(guān)，必要時(shí)做個(gè)CT冠脈造影就明確了。
其實(shí)凡能改變心肌電除極向量的非缺血性因素都會(huì)造成心肌復(fù)極向量T波發(fā)生變化。如：完全性左束枝傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥、高血壓引起的肥厚勞損、心臟植物神經(jīng)功能紊亂產(chǎn)生的倍他受體高敏癥（心率快時(shí)出現(xiàn)ST/T異常、心率慢時(shí)好轉(zhuǎn)或消失）、微小冠狀動(dòng)脈功能性病變（心臟X綜合癥）、甚至某些早搏后（改變了心室除極向量）T波改變等等。這些都屬于繼發(fā)性的，甚至電介質(zhì)紊亂低血鉀也會(huì)使T波低平、倒置。所以任何能改變心室除極向和量都可能引起心室復(fù)極時(shí)的向量T波形態(tài)發(fā)生變化。
有些冠心病患者造影時(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化已非常嚴(yán)重了，可心電圖的丅波確沒(méi)有明顯改變，這并不代表沒(méi)有冠狀動(dòng)脈病變，而是在粥樣斑塊逐步形成的過(guò)程中，其他儲(chǔ)備功能好的冠狀動(dòng)脈已經(jīng)對(duì)逐步對(duì)缺血的心肌形成了側(cè)支循環(huán)，邦助血供，所以心電圖上并不能表現(xiàn)出T波的改變。
相反不少中青年急性心肌梗塞患者造影時(shí)發(fā)現(xiàn)除了那支被堵塞的冠狀動(dòng)脈，其他的冠狀動(dòng)脈并無(wú)明顯狹窄，為什么？現(xiàn)在越來(lái)越明確了，心肌梗塞的發(fā)生與粥樣斑塊多少無(wú)關(guān)、與血管腔的狹窄不成正比，而取決于粥樣斑塊的性質(zhì)：是易損、不穩(wěn)定的較斑塊還是不易損、穩(wěn)定的硬斑塊。
寫(xiě)這些想說(shuō)一點(diǎn)：醫(yī)生并不好做，做一個(gè)合格的好醫(yī)生更難。任何一個(gè)病人對(duì)自己的健康更重視，尤其關(guān)系到心臟。
2018.5.8
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