一次查房對(duì)血壓的思考
一個(gè)16歲的男孩，家長測(cè)量血壓時(shí)，孩子也湊熱鬧測(cè)了一下，無形中發(fā)現(xiàn)血壓152/88 mmHg, 這時(shí)候家里緊張了，怎么這么小的孩子血壓會(huì)高呢？于是去了醫(yī)院去檢查，但查血壓卻不高了，以為是自己家測(cè)的血壓不準(zhǔn)確，就沒有重視，但家長里心里總是在嘀咕，這次乘暑假把孩子帶到北京看病，很巧他們來到了我們醫(yī)院，門診醫(yī)師為孩子測(cè)血壓154/90mmHg , 為了弄清原因收進(jìn)病房，巧在住院后的第三天我去查房。住院醫(yī)師匯報(bào)了病例，針對(duì)匯報(bào)的病例我問了幾個(gè)問題，
1、血壓測(cè)量的問題：是否做了24小時(shí)血壓？兩側(cè)上臂的血壓是否都測(cè)了？如果測(cè)了，那么兩側(cè)上臂血壓有差別嗎？雙下肢血壓測(cè)了嗎？，如果測(cè)了上下肢血壓有差別嗎？
2、血的檢查：血中的免疫指標(biāo)，腎素、醛固酮水平和血尿的鉀、鈉是否檢測(cè)？
3、體格檢查：是否做了詳細(xì)的聽診和觸診：聽診是指心臟有否雜音，血管是否有雜音？觸診：脈搏以及足背動(dòng)脈是增強(qiáng)還是減弱。
住院醫(yī)針對(duì)我的問題作了匯報(bào)：說患者血鉀不低，醛固酮/腎素比值正常，免疫的結(jié)果還沒有出來。24h血壓測(cè)量顯示偏高：全天147/105mmHg。兩側(cè)上臂的血壓不一樣，右側(cè)血壓158/83 mmHg, 左側(cè)122/85 mmHg, 我問：“你測(cè)了下肢體的血壓嗎？”他說沒有測(cè)，我讓他立即去測(cè)，結(jié)果回來：雙側(cè)下肢血壓，分別左側(cè)90/76 mmHg和右側(cè)98/72 mmHg。結(jié)果顯示雙側(cè)上臂血壓相差36mmHg, 下肢血壓低于上肢。我又問：“聽了病人的心臟和血管雜音了嗎？”他說聽了心臟沒有聽到雜音，而且超聲心動(dòng)圖也沒有問題，但沒有做血管的聽診，于是我?guī)ьI(lǐng)大家到患者跟前去做血管聽診。我聽到左側(cè)鎖骨上動(dòng)脈明顯的收縮期雜音，向左側(cè)頸部傳導(dǎo)很響，右側(cè)傳到弱，觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈減弱。我將聽診器筒轉(zhuǎn)讓住院醫(yī)去聽，他們聽到了同樣的雜音。通過仔細(xì)的查體可以做出初步的診斷，患孩存在胸主動(dòng)脈上端的狹窄，需要繼續(xù)完善血管的超聲和胸大血管CT或核磁。2天后檢查出來，免疫的檢查均正常，主動(dòng)脈CT結(jié)果出來證明了臨床的判斷，主動(dòng)脈弓，左頸總動(dòng)脈開口局限性狹窄，左鎖骨下動(dòng)脈起始端狹窄。大家會(huì)問這種狹窄有什么危害嗎？首先是血壓增高，久之會(huì)引起心肌肥厚，和狹窄段的血管擴(kuò)張，患者會(huì)因劇烈運(yùn)動(dòng)血壓增高而導(dǎo)致擴(kuò)張的動(dòng)脈突然撕裂而致死，頸總動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重也會(huì)引起大腦的供血的問題。那該怎么辦呢？立即轉(zhuǎn)到兒童醫(yī)院或者血管外科評(píng)估后進(jìn)一步評(píng)估，是否需要手術(shù)，需要專病專治。
這個(gè)病例告訴我們什么？兒童高血壓首先要排除繼發(fā)性高血壓。其中先天性的血管畸形導(dǎo)致的血管狹窄是重要的繼發(fā)性高血壓的原因之一。細(xì)致的問診查體，可以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓原因的蛛絲馬跡。
問題1: 這個(gè)孩子為什么測(cè)血壓：一會(huì)血壓會(huì)高？一會(huì)血壓又正常了呢？因?yàn)閮蓚?cè)血壓不一致，所以當(dāng)測(cè)高的那側(cè)時(shí)（右側(cè)）血壓會(huì)高，而測(cè)左側(cè)血壓會(huì)低。
問題2: 為什么孩子沒有癥狀和感覺？年輕，血壓增高時(shí)間不長，自我代償?shù)墓δ苓€好，但隨著年齡的增加，血管條件會(huì)越來越差，癥狀就會(huì)表現(xiàn)出來。
警示：年輕醫(yī)生面對(duì)年輕高血壓，特別是兒童高血壓，不能只測(cè)上臂單側(cè)血壓，不能只聽心臟，而不聽血管雜音。每一個(gè)兒童高血壓都應(yīng)當(dāng)測(cè)雙側(cè)上臂血壓，和雙側(cè)下肢血壓，判斷是否兩側(cè)血壓一致，當(dāng)下肢血壓低于上肢，雙側(cè)血壓差20mmHg時(shí)要高度懷疑血管的狹窄性繼發(fā)性高血壓。如果沒有血壓的差別，再去排除其他原因的高血壓。
正常人兩側(cè)上臂血壓不能差20mmHg，下肢血壓應(yīng)當(dāng)高于上側(cè)血壓。當(dāng)上臂血壓大于20mmHg時(shí)，低的那側(cè)血壓可能是動(dòng)脈狹窄的那側(cè)，當(dāng)下肢血壓低于上肢血壓也提示胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈有狹窄。但需要做CT或核磁證實(shí)，也需要詢問感染史和檢查免疫指標(biāo)，以排除大動(dòng)脈炎鑒別是免疫性的還是先天性的。這個(gè)患者就是存在上臂兩側(cè)血壓相差20mmHg以上，下肢血壓低于上肢，符合這個(gè)特點(diǎn)。主動(dòng)脈血管CT也證實(shí)。
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