醫(yī)緣灣2017-05-29
按：本文為微信講座《柴歸湯治療濕疹的心得》的底稿，參考何寬其主編《小郎中看病不疑惑》撰寫(xiě)。雖非正規(guī)雜志發(fā)表之文，但謹(jǐn)遵黃煌教授“不求其全，但求其真”之語(yǔ)。
方劑來(lái)源
小柴胡湯源自東漢張仲景《傷寒論》，當(dāng)歸芍藥散源自東漢張仲景《金匱要略》，南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授始將二方合用，稱(chēng)“柴歸湯”。
藥物組成
柴胡 黃芩 法半夏 生姜 人參（黨參） 炙甘草 大棗 當(dāng)歸 生白芍 川芎 炒白術(shù) 茯苓 澤瀉。
方證
本方用于風(fēng)熱型或濕熱型蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢癥等的治療，屬病程較長(zhǎng)、遷延難愈、正虛邪戀者，其中“正虛邪戀”尤為關(guān)鍵，指正氣虛同時(shí)邪氣不甚亢盛（與急性期相比）。本方的方證病機(jī)有肝氣郁結(jié)或肝郁化火、瘀血、水停、脾胃虛寒、氣血虧虛等，可供參考。根據(jù)黃煌的臨床經(jīng)驗(yàn)：本方對(duì)一些自身免疫性疾病有效，特別是自身免疫性肝病、橋本氏病、免疫性不孕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，并推測(cè)“這張方是一種極具研究開(kāi)發(fā)價(jià)值的純天然的免疫調(diào)節(jié)劑?！?筆者受此啟發(fā)，認(rèn)為很多皮膚科疾病如濕疹、蕁麻疹與人體的免疫功能失調(diào)有關(guān)，因此將本方用來(lái)治療這類(lèi)皮膚病，取得了較好的療效。
使用注意
?。?）本方需重用白芍、甘草。
?。?）皮膚疾病偏風(fēng)熱者，方中川芎改為丹皮，加烏梢蛇、蟬蛻/荊芥、防風(fēng)/徐長(zhǎng)卿、白蒺藜，甚者可加生地、紫草；偏濕熱者，方中茯苓改為土茯苓，加苦參、白鮮皮/地膚子、蛇床子。
（3）如伴有畏寒肢涼、舌淡苔白者，加桂枝或干姜，加重方中生姜的量。如不效，可以考慮油炸冰激凌法（如溫清飲合麻黃附子細(xì)辛湯）或潛陽(yáng)封髓法。
?。?）也可配合藥浴方，尤其是小兒。如茜草干蟾湯、五倍子散、黃精白礬夏枯草湯。
?。?）對(duì)于局部癥狀嚴(yán)重者，可選用皮白金草本乳膏、冰黃膚樂(lè)乳膏、濕潤(rùn)燒傷膏等外用。
?。?）糖尿病、尿毒癥、血膽紅素升高等所致的皮膚瘙癢，需積極的治療原發(fā)病癥。
（7）如有大便秘結(jié)，要注意通導(dǎo)大便，所謂“里通則表和”。常加大黃，或選用桃核承氣湯。
?。?）治療反應(yīng)問(wèn)題：有時(shí)服藥后會(huì)出現(xiàn)斑疹、瘙癢一過(guò)性加劇的情況，通常1-3天后病情明顯緩解，為治療反應(yīng)。如果三天后無(wú)緩解，則可能為藥不對(duì)癥或藥物過(guò)敏。有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)大便稀溏的治療反應(yīng)。治療反應(yīng)，俗稱(chēng)排病反應(yīng)。
?。?）如果皮膚疾病有定時(shí)發(fā)作的現(xiàn)象，如子時(shí)（23-1時(shí)）或凌晨發(fā)作，應(yīng)首先考慮使用本方。
?。?0）關(guān)于濕疹復(fù)發(fā)問(wèn)題。濕疹遇環(huán)境、氣候、飲食及情緒等因素，可能復(fù)發(fā)，但一般病情不會(huì)象治療前那么嚴(yán)重，再次治療依然有效。
?。?1）雖然柴歸湯是治療濕疹的重要方劑，但是從來(lái)沒(méi)有“常勝將軍”，如遇柴歸湯無(wú)效病例，需轉(zhuǎn)換思路，尋求新的治療方法或效方。
典型案例舉隅
案一 應(yīng)某某，男，31歲。2011年11月26日初診。皮疹瘙癢反復(fù)發(fā)作半年，半年前因與妻子爭(zhēng)吵后發(fā)病，后幾乎看遍廈門(mén)島內(nèi)的大小醫(yī)院，包括北京同仁堂廈門(mén)禾祥門(mén)診部，無(wú)論中西藥（除了糖皮質(zhì)激素），都無(wú)法控制病情，最后是廈門(mén)市中醫(yī)院的一位醫(yī)生摸索出服用西藥喜寧可控制病情，但每隔4天左右必須服用喜寧。刻診：睡眠欠佳，口渴，急躁易怒，疲乏無(wú)力，舌尖紅，質(zhì)淡嫩紫，邊有齒痕，苔少。我接手治療后，首先考慮從肝論治，以丹梔逍遙散加烏梢蛇、白蒺藜、干姜。丹皮15g、生梔子10g、柴胡12g、當(dāng)歸15g、炒白芍30g、 炒白術(shù)30g、茯苓20g、炙甘草6g、干姜6g、薄荷5g、烏梢蛇20g、白蒺藜15g，水煎服，每日一劑。有小效。此后分別治以生地紫草湯、李可老先生的烏蛇榮皮湯等等，都只有二三成的療效。治療了7個(gè)多月，我深感“黔驢技窮”，但患者對(duì)我信心滿(mǎn)滿(mǎn)，愿意繼續(xù)嘗試新的處方。此時(shí)，想起在黃煌經(jīng)方沙龍www.hhjfsl.com網(wǎng)站看到黃煌教授一篇關(guān)于柴歸湯的醫(yī)話，說(shuō)該方是天然的免疫調(diào)節(jié)劑，用于自身免疫性疾病的治療獲得較好療效，因思該患者的皮膚病，也是免疫功能紊亂所致，何不試試？
2012年6月11日。荊防柴歸湯。荊芥10g、防風(fēng)10g、柴胡10g、黃芩12g、法半夏12g、 生姜2片、 黨參30g、炙甘草6g、大棗12g、當(dāng)歸15g、炒白芍20g、川芎10g、澤瀉15g、茯苓30g、炒白術(shù)20g，水煎服，每日一劑。
2012年6月16日。服用上方后，患者訴說(shuō)是治療以來(lái)療效最好的處方，皮疹瘙癢已明顯緩解，已有6天未再服用喜寧了（之前是每隔4天左右必須服用喜寧）。深嘆俗語(yǔ)所言“藥不對(duì)癥用船裝，藥對(duì)了癥，一口嘗”。效不更方，守方續(xù)進(jìn)。
自此患者如人間蒸發(fā)般不見(jiàn)蹤影，對(duì)于荊防柴歸湯是否徹底治愈其皮膚疾病，留下了一個(gè)懸念。
2015年6月的某天，患者突然到廈門(mén)瑞來(lái)春堂湖里館求診于我，訴說(shuō)3年前，最后用的荊防柴歸湯，兩周后皮疹瘙癢就不再發(fā)作了，西藥喜寧也不再服用了。此次皮疹瘙癢有所復(fù)發(fā)，但程度已大不如前，遂多方打聽(tīng)方找到我診治。繼續(xù)投以荊防柴歸湯而皮疹瘙癢得以控制。
這一病例給我留下了深刻印象，是我第一次應(yīng)用柴歸湯治療皮膚科疾病，也見(jiàn)識(shí)了柴歸湯在皮膚科疾病方面的神奇魅力！特記錄之。
案二 盛某，女，33歲。2016年12月31日初診于廈門(mén)湖里燕來(lái)福國(guó)醫(yī)館。皮疹、丘疹瘙癢數(shù)年，撓破后流血，口干欲飲，急躁易怒，大便稀溏，疲乏無(wú)力，面色蒼白，口唇紫，舌尖紅，質(zhì)淡紫，苔少，中有裂紋，脈偏虛。雖多方輾轉(zhuǎn)診治，但收效不佳。病程日久，正虛邪戀：急躁易怒，舌尖紅，為心肝火旺；疲乏無(wú)力，面色蒼白，大便稀溏，舌淡紫苔少，脾氣虧虛；口唇紫，舌質(zhì)淡紫，為瘀血之象。辨為柴歸湯證，擬柴歸湯化裁：川芎改丹皮，加紫草、徐長(zhǎng)卿。柴胡12g，黃芩6g，姜半夏12g，生姜3片，黨參12g，炙甘草10g，大棗15g，當(dāng)歸15g，炒白芍30g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓20g，炒白術(shù)15g，紫草20g，徐長(zhǎng)卿15g，水煎服，每日一劑。
2017年1月7日復(fù)診。服上方后瘙癢明顯緩解，守方繼服。
案三 白某，男，2000年出生。2016年5月21日初診。四肢關(guān)節(jié)部皮膚丘疹瘙癢1周，余無(wú)明顯癥狀?？紤]為濕疹，觀其丘疹色淡紅，舌質(zhì)淡苔白潤(rùn)，故投柴歸湯加白蒺藜、徐長(zhǎng)卿。白蒺藜30g，徐長(zhǎng)卿15g，柴胡12g，黃芩3g，姜半夏12g，生姜3片，黨參15g，炙甘草10g，大棗12g，當(dāng)歸15g，炒白芍30g，生白術(shù)15g，川芎10g，茯苓30g，澤瀉12g，水煎服。外搽紫云膏。初診后未再?gòu)?fù)診，后其媽媽來(lái)治療失眠言其濕疹已愈，故翻閱病歷資料以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
案四 王某，男，45歲。2016年3月4日初診。全身紅斑皮疹4個(gè)月余，奇癢難忍，頭皮皮疹有滲出，因皮膚瘙癢而影響睡眠，大便偏稀，舌淡嫩紫，邊20有齒痕，苔淡黃，脈細(xì)。考慮火毒較盛，脾胃虛寒，投溫清飲川芎改丹皮合麻黃附子細(xì)辛湯加炒白術(shù)。黃連10g，黃芩10g，黃柏10g，生梔子10g，當(dāng)歸20g，生地30g，炒白芍30g，丹皮10g，麻黃6g，制附子15g（先煎），細(xì)辛5g，炒白術(shù)20g，水煎服，每日一劑。
3月11日復(fù)診。服上方后竟無(wú)寸功！處理如下：1.生地紫草湯合苦參紫草湯加減：生地30g，紫草30g，茜草30g，旱蓮草20g，赤芍10g，丹皮10g，徐長(zhǎng)卿15g，白蒺藜15g，土茯苓30g，白鮮皮30g，干姜10g，炒白術(shù)20g，茯苓20g，水煎服，每日一劑。2.茜草干蟾湯外洗：茜草80g，干蟾1-2只，生大黃100g，黃柏80g，川椒30g，蒼耳子30g，硼砂80g（兌入），煎水藥浴，藥浴后用毛巾蘸干，不要清水沖洗。
3月18日三診。服上方后皮膚斑疹已逐漸消散，唯皮膚瘙癢依舊。3-11內(nèi)服方加蜈蚣3條，外洗方干蟾加至3-4只。
3月25日四診。皮疹已大部消退，唯瘙癢依然劇烈?？紤]從肝氣犯皮膚著手治療（另外一種解釋是：瘙癢屬風(fēng)，在五行與肝木相關(guān)，故宜從肝論治），擬柴歸湯合生地紫草湯化裁：柴胡12g，黃芩10g，姜半夏12g，生姜3片，黨參15g，炙甘草10g，大棗12g，當(dāng)歸15g，炒白芍30g，丹皮10g，澤瀉10g，炒白術(shù)15g，茯苓20g，生地30g，紫草30g，蜈蚣3條，露蜂房10g，水煎服，每日一劑。外洗方照舊。
4月1日五診。皮疹基本消退，背部、頭皮和皮膚皺褶處殘留部分皮疹，尤其是皮膚瘙癢大效！治療已到收尾階段，內(nèi)服方守方繼服。外洗方改為2-3天一次。
按：本例濕疹，雖然病程只有4個(gè)多月，但極為頑固，已經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)效，后慕名來(lái)診。第一階段：?jiǎn)斡脙?nèi)服方溫清飲合麻黃附子細(xì)辛湯無(wú)效。第二階段：內(nèi)服生地紫草湯合苦參紫草湯化裁，外用大劑茜草干蟾湯藥浴，皮膚斑疹顯效，但皮膚奇癢難忍無(wú)效。第三階段：從肝氣犯肌膚入手治療，內(nèi)服柴歸湯合生地紫草湯化裁，尤其加蜈蚣3條、露蜂房10g，以解毒止癢。外洗方依舊。皮膚瘙癢明顯好轉(zhuǎn)。今日來(lái)診，病勢(shì)已去大半，已進(jìn)入收尾階段。我也非常開(kāi)心！算是2016年愚人節(jié)的一份禮物吧。
