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臨床骨科雜志 1999年第2期第2卷 診療經(jīng)驗(yàn)　

膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎

王萬忠　田建洪　陳亞強(qiáng)
銅仁地區(qū)武陵山心血管醫(yī)院骨科，貴州　銅仁　554300

關(guān)鍵詞: 膝骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)清理術(shù)； 透明質(zhì)酸鈉

【摘要】　目的　

觀察膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法　在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后每月向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射24.9 mmol^.L^-1(1％) 透明質(zhì)酸鈉2.5 ml治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例(33膝)。

結(jié)果　

術(shù)后平均隨訪2年，優(yōu)23膝、良7膝、差3膝。

結(jié)論　

膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可取得滿意效果。

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯呐R床綜合征，其治療仍是臨床尚未解決的問題。作者采用在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后定期關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，取得較好的療效。

1        材料與方法
1.1　病例資料　本組30例(33個(gè)膝關(guān)節(jié))。男12例，女18例；年齡38～63歲。左側(cè)14例，右側(cè)12例，雙側(cè)4例。30例均在術(shù)前長期服用消炎鎮(zhèn)痛藥，17例曾行關(guān)節(jié)腔封閉治療。

癥狀與體征：

①膝關(guān)節(jié)疼痛：初動(dòng)痛，上、下樓痛， 活動(dòng)后減輕，負(fù)重或活動(dòng)多時(shí)疼痛加重。

②膝關(guān)節(jié)絞鎖， 活動(dòng)時(shí)有“閃失”現(xiàn)象。

③膝關(guān)節(jié)粗大，有積液者浮髕試驗(yàn)(+)，髕骨深面及膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，活動(dòng)受限。全部病例常規(guī)攝負(fù)重正、側(cè)位及30°髕骨軸位片，根據(jù)病史、理學(xué)檢查及X線片排除髕股關(guān)節(jié)排列異常^〔1〕。FTA角<180°，關(guān)節(jié)間隙變窄、但均>3 mm，軟骨下骨硬化，髕骨、股骨及脛骨邊緣有骨贅，9個(gè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)見游離體。根據(jù)X線分級(jí)^〔2〕：33膝均為1級(jí)。

1.2　治療方法　

硬膜外阻滯麻醉，氣囊止血帶止血。

采用髕骨內(nèi)緣弧形切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，將髕骨向前外翻轉(zhuǎn)，屈曲膝關(guān)節(jié)，髕骨、股骨髁及脛骨關(guān)節(jié)面基本顯露， 探查關(guān)節(jié)軟骨破壞范圍及病理變化。用薄骨刀修去股骨、脛骨內(nèi)外髁的骨贅，并打磨光滑。去除所有橫嵴，削去股骨髁及髕骨關(guān)節(jié)面退化的軟骨，直至露出松質(zhì)骨，用1.5～2.0 mm的克氏針在松質(zhì)骨面上打間隔2.0 mm的孔洞，以減壓及使其日后形成纖維軟骨覆蓋。保持髕骨原形狀，鑿除髕骨周圍骨贅。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體及脫落的軟骨碎屑，切除損傷或退化的半月板，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合關(guān)節(jié)囊，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入24.9 mmol^.L^-1(1％)透明質(zhì)酸鈉2.5 ml(上海其勝生物制劑實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)，批號(hào)：960613-2)。關(guān)閉切口后活動(dòng)關(guān)節(jié)使透明質(zhì)酸鈉涂布關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)腔放置閉式引流管，24～48 h拔除。術(shù)后24 h即行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后每月向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射本品2.5 ml一次，共6次，每次注射完成后被動(dòng)活動(dòng)患膝使本品均勻涂布關(guān)節(jié)面。注射時(shí)取透明質(zhì)酸鈉與質(zhì)量濃度為20 g^.L^-1利多卡因2 ml合用可減輕疼痛。

2        結(jié)果
　　

30例術(shù)后均獲隨訪，隨訪1～3年，平均2年。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片，髕股及脛股關(guān)節(jié)間隙變化不明顯，這與新生軟骨薄厚及半月板損害萎縮有關(guān)。按軟骨破壞面積及癥狀評(píng)定效果。優(yōu)：髕骨全層軟骨破壞面積為10％～50％，股骨髁破壞≤4 cm²，術(shù)后疼痛消失，上下樓時(shí)不痛，伸屈功能正常或基本正常，主客觀均滿意；良：髕骨全層軟骨破壞面積為50％～60％，股骨髁軟骨破壞面積>4 cm²，合并股骨后髁軟骨破壞，術(shù)后走平路疼痛消失，但上、下樓仍有輕度疼痛，仍需用手扶持，治療效果略差；差：髕骨全層軟骨破壞面積達(dá)60％以上，股骨髁軟骨破壞面積>4 cm²，脛骨關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)軟骨破壞>5 cm²，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織退變，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者術(shù)后癥狀雖有改進(jìn)，但效果明顯差。 

本組優(yōu)23膝；良7膝；差3膝。

3　討論
　　關(guān)節(jié)軟骨正常的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能是維持關(guān)節(jié)生理功能的重要因素。各種原因致關(guān)節(jié)軟骨損傷后軟骨成分的“隱蔽抗原”暴露，引起自身免疫反應(yīng)而加重?fù)p傷^〔3〕，且失去正常軟骨所具有的受壓后擠出滑液潤滑作用而易受磨損。透明質(zhì)酸鈉是一種獨(dú)特的線性粘多糖，在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜的B細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液中以及軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分，透明質(zhì)酸鈉以其高純度、特有的生理粘彈性、保水性和良好的潤滑作用及生物相容性被廣泛應(yīng)用，在骨關(guān)節(jié)炎模型中透明質(zhì)酸鈉含量降低^〔4〕。本法即通過在關(guān)節(jié)清理術(shù)后定期向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉以增加關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉含量，維持軟骨的粘彈性。

其作用：

①覆蓋關(guān)節(jié)軟骨表面，保護(hù)軟骨。

②保護(hù)關(guān)節(jié)組織且消除致痛物質(zhì)， 抑制疼痛。

③減輕關(guān)節(jié)攣縮，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)功能。

④ 抑制關(guān)節(jié)軟骨的變性。

⑤抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中析出。

⑥改善病態(tài)關(guān)節(jié)液。

⑦作用于滑膜內(nèi)腔，反饋促進(jìn)自身高分子透明質(zhì)酸鈉生物合成。鑒于我國膝關(guān)節(jié)鏡及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)尚未普及，此方法簡單易行，耗費(fèi)少， 適于在基層醫(yī)院廣泛開展。

作者簡介：王萬忠 ，男 ，30歲，醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)病，人工關(guān)節(jié)

參考文獻(xiàn)
　1　柴衛(wèi)兵，馬忠泰，高淑能．髕股關(guān)節(jié)排列異常． 中華骨科雜志，1997；17(6)：392～395
　2　金惠生，朱漢章編譯．王以慈，楊克勤，徐莘香審校． 膝關(guān)節(jié)外科學(xué)．第1版，北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1990：143～145
　3　陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等 主編．實(shí)用骨科學(xué)．第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：1438～1442

中國中醫(yī)骨傷科雜志 1999年第4期第7卷 學(xué)習(xí)園地

透明質(zhì)酸與骨關(guān)節(jié)炎　　

鄭昱新　石印玉
上海中醫(yī)藥大學(xué)　附屬曙光醫(yī)院　上?！?span lang="EN-US">200021

關(guān)鍵詞: 透明質(zhì)酸；細(xì)胞外基質(zhì)；骨關(guān)節(jié)炎

　　中圖分類法：R681.3　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　　文章編號(hào)：1005-0205(1999)04-0056-02

隨著對(duì)骨關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)研究的逐步深入，細(xì)胞外基質(zhì)在骨關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制中的作用日趨受到重視，其中透明質(zhì)酸作為細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分更是研究的熱點(diǎn)問題。而透明質(zhì)酸鈉在臨床上治療骨關(guān)節(jié)炎取得明顯的療效已被普遍認(rèn)同。

　　正常關(guān)節(jié)軟骨呈淺藍(lán)白色，半透明，光滑而有光澤，具有耐磨、傳導(dǎo)關(guān)節(jié)負(fù)荷、吸收震蕩和潤滑關(guān)節(jié)等功能。其基本組成成分是軟骨基質(zhì)和軟骨細(xì)胞。

軟骨細(xì)胞僅占1％～10％，其余大部分是細(xì)胞外基質(zhì)，后者是由蛋白多糖、膠原和水構(gòu)成。膠原占其中50%，排列規(guī)則，各不同方向的纖維形成“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”，使軟骨組織具有抗剪切力的作用。軟骨細(xì)胞順著膠原纖維排列，具有合成蛋白多糖和膠原的作用。蛋白多糖是一種發(fā)粘的膠凍分子，這也是關(guān)節(jié)軟骨高含水量的原因，這樣可以產(chǎn)生高度的張力，使軟骨具有彈性來對(duì)抗壓力。大多數(shù)蛋白多糖作為一個(gè)高分子聚合體存在，分子量在100萬以上，由一個(gè)核心蛋白和一條或數(shù)條氨基多糖鏈組成。氨基多糖鏈主要包括：透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素等。其中透明質(zhì)酸最為重要。^［1］

1　透明質(zhì)酸的生化特性、體內(nèi)分布及代謝
　　透明質(zhì)酸是一種獨(dú)特的線性聚糖，廣泛的分布在動(dòng)物和人體結(jié)締組織的細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)，是由N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸重復(fù)交聯(lián)而形成的高分子氨基聚糖，它是7種氨基聚糖中唯一不含硫酸基團(tuán)者，且能以自由鏈的形式在體內(nèi)游離存在，有較強(qiáng)的吸水性和高度粘滯性。分子量為10⁵～10⁷。關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜B細(xì)胞分泌。
　　透明質(zhì)酸在正常人體血液循環(huán)中水平為10～100mg／ml，基質(zhì)中的透明質(zhì)酸大部分在外周淋巴結(jié)中降解。而血循環(huán)中的透明質(zhì)酸80%由肝臟攝取，血漿中透明質(zhì)酸的半衰期為2．5～5．5min。透明質(zhì)酸的降解酶主要有透明質(zhì)酸酶，其次還有β-D葡萄糖醛酸酶和β-D乙酰氨基葡萄糖酶。^［2］

2　透明質(zhì)酸的生物學(xué)作用
　　軟骨基質(zhì)內(nèi)的蛋白多糖以聚合體的形式存在，^［3］透明質(zhì)酸與蛋白多糖單體上透明質(zhì)酸連接起來，連接蛋白作用于兩者，使蛋白多糖聚合體更加穩(wěn)固。^［4］蛋白多糖聚合體被包繞在膠原纖維間基質(zhì)內(nèi)，具有抗壓載荷的作用。蛋白多糖與透明質(zhì)酸的連接具有高度特異性，至今未發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸與其他蛋白結(jié)合。透明質(zhì)酸可以保護(hù)蛋白多糖的核心蛋白，使其免受多種蛋白酶的降解，從而延長蛋白多糖在組織中的存在時(shí)間。^［5］Manicourt^［6］等報(bào)道當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)生理應(yīng)力增加時(shí)，透明質(zhì)酸的含量亦增加，可見透明質(zhì)酸作為蛋白多糖聚合體的重要成分，具有抗壓載荷的作用。
　　透明質(zhì)酸還能與靶細(xì)胞的受體結(jié)合而發(fā)揮作用。透明質(zhì)酸的靶細(xì)胞主要有炎癥細(xì)胞中的單核／巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及修復(fù)細(xì)胞中的成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、表皮細(xì)胞。

透明質(zhì)酸對(duì)炎癥反應(yīng)的主要調(diào)節(jié)作用為：

（1）    抑制前列腺素E₂的水平

（2）    抑制炎癥細(xì)胞的趨化性及移動(dòng)

（3）    抑制吞噬細(xì)胞的吞噬作用

（4）抑制氧自由基的產(chǎn)生。其他氨基多糖不具有這種特性。^［2］

3　骨關(guān)節(jié)炎時(shí)透明質(zhì)酸的改變
　　骨關(guān)節(jié)炎是一組因各種不同原因?qū)е碌囊躁P(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯呐R床綜合征，其病理機(jī)制十分復(fù)雜，關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸的減少和理化特性的改變可能是其中的一個(gè)環(huán)節(jié)。Goldbergn^［7］等在骨關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型中測定滑液中透明質(zhì)酸的含量較對(duì)照組有降低趨向，而臨床骨關(guān)節(jié)炎病人血漿中透明質(zhì)酸水平較正常高出2倍，且與臨床表現(xiàn)及體征成正相關(guān)。其具體機(jī)制可能系局部透明質(zhì)酸的減少，其保護(hù)軟骨基質(zhì)內(nèi)蛋白多糖的作用及抑制炎癥、氧自由基的作用削弱所致。血漿中透明質(zhì)酸的增高可能是機(jī)體的代償反應(yīng)。由于透明質(zhì)酸在血循環(huán)中被迅速降解，因而血漿中的透明質(zhì)酸對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響較小。但是從某種程度上來說，血漿中的透明質(zhì)酸水平可以作為骨關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特異性指標(biāo)。

4　外源性透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用
　　七十年代末第一代透明質(zhì)酸鈉就已問世，然而由于種種原因未能得到很好的應(yīng)用。直至九十年代第二、三代產(chǎn)品相繼產(chǎn)生后，透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用逐步在全球開展起來。臨床上有很多應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉取得良好療效的報(bào)道，^{［8，9］}另外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)透明質(zhì)酸鈉可以抑制關(guān)節(jié)軟骨的退變，具有保護(hù)軟骨的作用。^{［10～13］}
　　關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉的作用機(jī)理為：

（1）    補(bǔ)充內(nèi)源性透明質(zhì)酸的不足

（2）    保護(hù)關(guān)節(jié)組織且消除致痛物質(zhì)

（3）    改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度

（4）    抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中析出

（5）    可反饋?zhàn)陨砀叻肿油该髻|(zhì)酸的生物合成。

　　Sakakibara^［10］和Kitoh^［12］等報(bào)道在骨關(guān)節(jié)炎的動(dòng)物模型上應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射，透明質(zhì)酸鈉的分子量越大，其抑制軟骨退變的作用越明顯。
　　透明質(zhì)酸鈉第一代產(chǎn)品，分子量約為80萬，蛋白含量在0．5％左右。第二代產(chǎn)品分量約為120萬，蛋白含量小于1.0％。目前第三代產(chǎn)品的分子量大于200萬，更有600萬者，其臨床應(yīng)用較前兩代更為安全有效。
　　

現(xiàn)在臨床上常用的透明質(zhì)酸鈉有：

（1）    施沛特（SOFAsT）分子量為150～250萬

（2）    阿爾治（ARTZ）分子量為60～l20萬

（3）    海蘭（Synvisc）分子量為600萬

（4）    國產(chǎn)醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉（其勝生物制劑公司）分子量為160萬。

目前透明質(zhì)酸鈉的價(jià)格還比較昂貴，國內(nèi)臨床應(yīng)用有一定限制。相信隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生產(chǎn)能力的提高，透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用必將有著廣闊的前景。

5　結(jié)語
　　骨關(guān)節(jié)炎是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，涉及到膠原的代謝、軟骨細(xì)胞與基質(zhì)間諸多因素的影響。透明質(zhì)酸只是諸多因素中比較重要的影響因素之一，具體有關(guān)的作用機(jī)制亟待進(jìn)一步的研究。可以預(yù)見，透明質(zhì)酸在骨關(guān)節(jié)炎方面將會(huì)有更多的發(fā)現(xiàn)。

作者簡介：鄭昱新(1972-)，男(漢族)，湖北黃陂人，醫(yī)師