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老年糖尿病，控糖不再模棱兩可

2019.11.07

導(dǎo)語

糖尿病可加重老年人的各種風(fēng)險

來源：內(nèi)分泌前沿

隨著糖尿病患病人數(shù)的不斷增加以及全球老齡化的加劇，老年糖尿病大軍在不斷壯大。糖糖尿病可加重老年人的各種風(fēng)險，包括身體機(jī)能障礙、心梗、卒中、認(rèn)知障礙、跌倒，甚至是提前死亡。權(quán)威指南一直強(qiáng)調(diào)糖尿病治療需要“個體化”，如考慮到年齡、病程和預(yù)期壽命，對于老年糖尿病患者可進(jìn)行相對寬松的降糖治療。但是，由于有相當(dāng)部分的研究把老年人（≥65歲，甚至是≥75歲）排除在外，因此，關(guān)于這部分患者特定的血糖控制目標(biāo)目前仍然是一個空白。

最近在Diabetes Obes Metab雜志上發(fā)表了一項研究，采用大樣本的真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)，根據(jù)病程、合并癥等因素探討老年糖尿病患者（≥65歲）的死亡風(fēng)險以及提供最佳的血糖管理目標(biāo)。

研究目的：

在老年2型糖尿病人群中探討糖尿病病程對血糖控制情況及死亡率影響。

研究方法：

這是一項在丹麥哥本哈根中進(jìn)行的研究，采用哥本哈根全科醫(yī)生實(shí)驗(yàn)室的血樣數(shù)據(jù)，納入2005-2013年間連續(xù)3年具有HbA1c檢測數(shù)據(jù)的≥65歲T2DM患者，以3次HbA1c的平均值作為基線血糖水平，隨訪時間從第3次檢測開始，患者的個人數(shù)據(jù)通過丹麥全民登記數(shù)據(jù)庫獲得。

基線平均HbA1c水平分為5組：<6.5%，6.5-6.9%，7-7.9%，8-8.9%，≥9%。

T2DM患者的病程分為<5年和≥5年。

主要研究終點(diǎn)：全因死亡率。

次要研究終點(diǎn)：包括心血管疾?。–VD）死亡率及非CVD死亡率。

研究結(jié)果：

基線特征：

共納入9734例老年T2DM患者（≥65歲），平均年齡為73.5歲，男女比例相當(dāng)，52%患者平均HbA1c水平<6.5%。

病程較長的患者，其HbA1c水平更高、年齡更大、更多地使用磺脲類和胰島素、合并癥更多（如伴有更晚期的糖尿病并發(fā)癥和心血管疾?。?。

在中位隨訪時間為7.3年間，共3320例T2DM患者死亡：

在短病程（<5年）患者中，共1578例死亡，其中405例死于心血管原因，1173例死于非心血管原因；
在長病程（≥5年）患者中，共1742例死亡，其中478例死亡心血管原因，1264例死于非心血管原因。

根據(jù)平均HbA1c水平的分組與全因死亡率的關(guān)系（圖1）：

短病程（<5年）T2DM患者：

死亡風(fēng)險隨著平均HbA1c水平的升高而增加，在進(jìn)一步校正合并癥（圖1 model 2）及伴隨用藥（圖1 model 3）后，依然看到這一關(guān)系呈劑量相關(guān)性；
當(dāng)HbA1c水平處于8.0-8.9%時，T2DM患者全因死亡風(fēng)險最高（HR=1.50, 95%CI 1.18-1.90）。

長病程（≥5年）T2DM患者：

平均HbA1c水平與全因死亡率呈“J”型關(guān)系，即HbA1c處于最低水平（<6.5%，HR=1.21, 95%CI 1.07-1.37）以及最高水平（≥9%，HR=1.60, 95%CI 1.28-1.99），與全因死亡率的升高具有顯著相關(guān)性；
當(dāng)HbA1c水平在6.5-7.9%時，T2DM患者的全因死亡風(fēng)險最低。

圖1：在短病程（<5年）和長病程（≥5年）的T2DM患者中根據(jù)不同平均HbA1c水平的分組與全因死亡率的相關(guān)性

5年絕對死亡風(fēng)險的預(yù)測：

短病程（<5年）T2DM患者：5年全因死亡率隨著HbA1c水平升高而增加，這一關(guān)系不因年齡、性別和合并癥而改變。
長病程（≥5年）T2DM患者：當(dāng)平均HbA1c水平為6.5-7.9%時，5年死亡絕對風(fēng)險處于最低水平；平均HbA1c水平較前述水平升高或下降時，5年死亡風(fēng)險也隨之升高，這一關(guān)系不因年齡、性別和合并癥而改變。

圖2：短病程和長病程T2DM患者在不同平均HbA1c水平時的5年死亡絕對風(fēng)險預(yù)測圖

HbA1c水平與糖尿病病程作為連續(xù)變量評估死亡風(fēng)險：

在短病程（<5年）的T2DM患者中，隨著HbA1c水平的升高，其死亡風(fēng)險增加。
在長病程（≥5年）的T2DM患者中，死亡風(fēng)險從原來短病程的線性關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)榉蔷€性關(guān)系，即在較長病程的T2DM患者中，HbA1c的低水平反而使死亡風(fēng)險達(dá)到最高。

圖3：平均HbA1c水平與糖尿病病程對死亡風(fēng)險影響的等直線圖

HbA1c水平的分組與心血管疾病（CVD）和非CVD的死亡風(fēng)險（圖4）：

短病程（<5年）的T2DM患者：

在校正了年齡、性別及合并癥后，隨著平均HbA1c水平的升高，T2DM患者非CVD死亡風(fēng)險也隨之升高；
而對于CVD死亡風(fēng)險，同樣也有相似的表現(xiàn)，但并沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。

長病程（≥5年）T2DM患者：

在校正了年齡、性別及合并癥后，T2DM患者的非CVD死亡風(fēng)險與平均HbA1c水平呈“J”型關(guān)系；
T2DM患者的CVD死亡風(fēng)險與平均HbA1c水平的關(guān)系同樣具有上述的相似表現(xiàn)，但也沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4：短病程（<5年）和長病程（≥5年）T2DM患者根據(jù)平均HbA1c分組的心血管（CVD）和非心血管（non-CVD）死亡率

研究結(jié)論：

在老年2型糖尿病患者中，糖尿病病程可影響血糖與全因死亡率直接的關(guān)系。對于病程較長（≥5年）的老年患者，嚴(yán)格的血糖控制可增加死亡率；然而對于短病程患者而言，嚴(yán)格血糖控制則可有效降低死亡率。

本研究是一項在老年T2DM患者中進(jìn)行的大樣本，長時間隨訪的真實(shí)世界研究，到目前為止，作為第一個深入探討病程對血糖控制與死亡關(guān)系影響的研究。

對于病程短、預(yù)期壽命較長的的老年T2DM患者而言，制定與年輕患者相似的血糖控制目標(biāo)（HbA1c<7%）是合適的，并且具有潛在獲益。

而對于病程較長的老年患者而言，本研究發(fā)現(xiàn)，這些患者大多使用磺脲類藥物和胰島素治療。這些治療方案往往容易引起低血糖，而低血糖恰恰與跌倒風(fēng)險、認(rèn)知障礙、住院風(fēng)險、心血管事件及死亡風(fēng)險存在正相關(guān)關(guān)系。因此，對于這些患者，嚴(yán)格的血糖控制并不是一件好事。此外，值得注意的是，患者血糖水平較低并不代表其主動把血糖控制在良好水平，也可能是營養(yǎng)狀態(tài)不良或虛弱所致。這一點(diǎn)也可作為血糖正常但死亡風(fēng)險升高的另一個原因。

參考文獻(xiàn)：Effect of diabetes duration on the relationship between glycaemic control and risk of death in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2019 Oct 9.

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