大家晚上好，今天我們學(xué)習(xí)桂枝湯和麻杏石甘湯的合方加減，
上一節(jié)課，我們學(xué)習(xí)的是桂枝湯和麻黃湯的合方加減，治療風(fēng)寒兩感偏于少陰的病。
今天學(xué)習(xí)的這個(gè)桂枝湯和麻杏石甘湯的合方加減就是風(fēng)寒兩感偏于太陽(yáng)，或者說(shuō)是夾有太陽(yáng)本證或陽(yáng)明外證的病。
主要有兩個(gè)方證1、大青龍湯方證，2、桂枝二越婢一湯方證。
214、太陽(yáng)病，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若中風(fēng)脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也?！秱?lèi)編補(bǔ)遺師承課堂實(shí)錄》
大青龍湯
麻黃（去節(jié)，六兩） 桂枝（二兩） 甘草（炙，二兩） 杏仁（去皮尖，四十枚） 生姜（切，三兩） 大棗（擘，十枚） 石膏（如雞子大，碎）
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服；若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)，遂惡風(fēng)、煩躁、不得眠也。
我們先從條文講起，
這個(gè)條文宋本是這樣寫(xiě)的“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也。（宋38）”
開(kāi)頭標(biāo)了治太陽(yáng)中風(fēng)，因?yàn)檫@個(gè)錯(cuò)簡(jiǎn)，后世胡亂解釋的很多。
“脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出”這是傷寒證的表現(xiàn)，標(biāo)個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)，明顯不合適，
這個(gè)方子是桂枝湯去芍藥，加上麻杏石甘湯。
310．太陽(yáng)病，下之后，脈促、胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之。
63．發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
162．下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
我們對(duì)比這幾個(gè)條文理解，
太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證用了下法，中風(fēng)不解還在，又傷了里，有太陰的出現(xiàn)，用桂枝湯去芍藥。
因?yàn)椋骸?37、太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。（宋280）”
同樣中風(fēng)證發(fā)汗不當(dāng)或者用了下法，表證風(fēng)寒不解，沒(méi)有出現(xiàn)太陰而是出現(xiàn)了津虧燥熱，合并了太陽(yáng)本證或者陽(yáng)明外證，汗出而喘，用麻杏石甘湯。
那么桂枝湯去芍藥合麻杏石甘湯又是治療什么情況的呢？
回到上面的條文來(lái)：太陽(yáng)病，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之
這是傷寒束表，而體表有熱，寒熱交爭(zhēng)，不得宣泄而煩躁不安的，用大青龍湯。
方證變化很大，桂枝湯是厥陰病陰痞證的方，屬于陽(yáng)旦湯類(lèi)方，麻杏石甘也屬于陽(yáng)旦湯類(lèi)方。他們合方去了芍藥，就屬于青龍湯類(lèi)方了。
六神方歸類(lèi)法
按原則，無(wú)使藥者，為四神類(lèi)。有使藥者，為二旦類(lèi)。
六味藥以?xún)?nèi)屬小方，無(wú)使藥者，是四神類(lèi)。有使藥者，是二旦類(lèi)。
七味藥以上屬大方，有一味使藥的，可以歸屬四神類(lèi)，有二味使藥以上的，歸二旦類(lèi)。
四神類(lèi)方中君藥性涼或寒的，為白虎或朱雀類(lèi)方，君藥為溫或熱的，為青龍或玄武類(lèi)方。二旦類(lèi)方中君藥性涼或寒的，為陰旦湯類(lèi)方，君藥性溫或熱的，為陽(yáng)旦湯類(lèi)方。
這個(gè)仲景的大青龍湯屬于漢傳六神方里面的青龍湯類(lèi)方，
方以辛溫為主，能解表溫里，更除外感風(fēng)寒濕邪，主治五證當(dāng)中的“涼滯證”。
標(biāo)準(zhǔn)的青龍類(lèi)方是沒(méi)有使藥的，這里加了一味使藥石膏，是為了解決津虧燥熱還有津液抗邪匯聚體表不能疏泄而津凝化熱的情況。我們后面看看它的藥癥就知道了。
?劉志杰經(jīng)方解析法：
三才解析法：
陽(yáng)性藥：麻黃6兩，桂枝2兩，杏仁40枚，生姜3兩
平性藥：甘草2兩 大棗10枚
陰性藥：石膏8兩
四象解析法：
君藥：麻黃（辛溫除滯）
臣藥：桂枝（辛溫除滯） 杏仁（辛溫除滯） 生姜（辛溫除滯）
佐藥：甘草（甘滋養(yǎng)津） 大棗甘草（甘滋養(yǎng)津）
使藥：石膏（酸涼除煩）
藥癥
君藥：
麻黃 溫 辛苦澀
《神農(nóng)》主中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚。
麻黃治傷寒中風(fēng)，能發(fā)表出汗，它在高熱的情況下發(fā)汗效果最明顯，不發(fā)熱或低熱反而發(fā)汗不大，它是瞎子，如果配上桂枝生姜，攻表的力量就很大，因此為君藥，治療寒束熱郁不得汗出的煩躁不安。
臣藥：
桂枝 溫 辛甘滋
劉志杰：治傷寒中風(fēng)。
《神農(nóng)》上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神輕身不老。
生姜 熱 辛
《神農(nóng)》主胸滿(mǎn)咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。
杏仁 溫 微辛苦
《神農(nóng)》主咳逆上氣雷鳴，喉痹下氣，產(chǎn)乳金創(chuàng)，寒心奔豚。
生姜，桂枝助麻黃發(fā)汗解表散風(fēng)寒，杏仁降逆氣解津凝結(jié)聚。
佐藥
甘草 平 甘滋
《神農(nóng)》主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。
大棗 平 甘滋
《神農(nóng)》主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長(zhǎng)年。
甘草大棗養(yǎng)津液護(hù)胃氣，防止過(guò)汗虧燥津液。
使藥：
石膏 涼 酸
《神農(nóng)》主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不得息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳金創(chuàng)。
石膏酸斂化，涼除煩，能夠去煩溫燥熱津虧之邪。
整個(gè)方子解表發(fā)汗的力量很強(qiáng)，如果是脈弱汗出惡風(fēng)的表虛證，是不能用的，用了陽(yáng)氣津液疏泄過(guò)度，就會(huì)發(fā)生脫陽(yáng)而厥逆。
209、太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也。不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。（宋27）
桂枝二越婢一湯
桂枝 芍藥 麻黃 甘草（炙，各十八銖 ） 大棗（擘，四枚 ） 生姜（切，一兩二銖 ） 石膏（碎，綿裹，二十四銖 ）
上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云∶當(dāng)裁為越婢湯、桂枝湯，合之飲一升；今合為一方，桂枝湯二分、越婢湯一分。
大青龍湯是惡寒重發(fā)熱也重的情況下用，那么發(fā)熱重惡寒輕，津液不足的情況就要用這個(gè)桂枝二越婢一湯了。
這個(gè)方子溫藥多涼藥少，是個(gè)陽(yáng)旦類(lèi)方的方子，治療表有發(fā)熱惡寒的外感風(fēng)寒，合并太陽(yáng)本證或陽(yáng)明外證有實(shí)熱的病。外感病發(fā)熱惡寒，熱多寒少，說(shuō)明這個(gè)風(fēng)寒已經(jīng)衰退，出現(xiàn)津虧燥熱了。
“脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也”，無(wú)陽(yáng)，是無(wú)津液，津液虧了，脈微弱無(wú)力，這是在表的津液嚴(yán)重不足，如果繼續(xù)大發(fā)汗，那會(huì)更傷津液的。
桂枝湯養(yǎng)津液調(diào)營(yíng)衛(wèi)補(bǔ)不足，我們都知道，那么這個(gè)越婢湯呢？
《金匱》： 風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮，不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之。
這個(gè)越婢湯，是治療風(fēng)水的，解表祛風(fēng)濕，還養(yǎng)津液胃氣。
有表證風(fēng)寒而又津液虧虛不足的情況下，身體會(huì)代償性的以水濕代替津液，匯聚體表，加上津液不足，營(yíng)衛(wèi)轉(zhuǎn)化失常，也會(huì)產(chǎn)生水飲，因此體表會(huì)有水飲重的情況，津虧則水盛，李代桃僵
所以用越婢湯發(fā)散風(fēng)寒水飲濕氣。配伍中的石膏，赤芍也能清一清這個(gè)實(shí)熱。
這個(gè)桂枝二越婢一湯方其實(shí)也是桂枝湯和麻杏石甘湯的合方去杏仁。有這兩個(gè)方證的病機(jī)在，大家可以回頭去看看前面講的這兩個(gè)方證。
【桂枝二越婢一湯】
君：麻黃 溫 辛
臣：桂枝 溫 辛甘滋
生姜 大溫 辛
佐：甘草 平 甘滋
大棗 平 甘滋
使：石膏 涼 酸
赤芍 涼 酸苦
方子以麻黃為君，桂枝生姜為臣，辛溫發(fā)散同時(shí)甘滋養(yǎng)津液，甘草大棗為佐，固護(hù)表里的津液不足，石膏赤芍為使，清表里熱，雖然不能補(bǔ)津液，但能釜底抽薪清熱保津液，全方配伍巧妙，照顧周全。
附醫(yī)案：
1 搜集全部癥狀和舌脈體征
現(xiàn)病史：感冒反復(fù)發(fā)燒一個(gè)星期
診刻：家長(zhǎng)述一個(gè)星期前受寒后發(fā)燒，用了美林退燒，后反復(fù)一到下午就有點(diǎn)燒，多在38.5度左右，診刻精神不足，疲倦乏力，鼻塞流鼻涕，偶有咳嗽，咽喉干痛，口干喝水多，微怕風(fēng)，手心潮熱，胃口可，大便每天有，
舌象：舌淡紅苔薄白
脈象：脈浮緩弱
2 辨六綱，求病位和病理
病位：在表（鼻塞流鼻涕，咳嗽咽喉痛，發(fā)熱惡風(fēng)，脈?。?br>病理：寒熱夾雜，以寒為主（外感風(fēng)寒重，津液虧燥熱輕）
六綱：外感風(fēng)寒合并太陽(yáng)本病或陽(yáng)明外證，寒熱夾雜以寒為主屬厥陰病
3 定五證，求寒熱輕重
病理：寒飲涼滯多，煩溫?zé)嵩锷?br>五證：陰痞證
4 明病本，求病理產(chǎn)物
有風(fēng)寒水濕，津液虧虛
5 知類(lèi)方，確定選方范疇
陰痞證、屬厥陰——陽(yáng)旦類(lèi)方
外感風(fēng)寒濕的方證屬于二旦類(lèi)方的莫過(guò)于桂枝湯，麻杏石甘湯，麻杏苡甘湯，越婢湯等
6 抓主癥，求君藥
主癥：發(fā)熱惡風(fēng)寒，咳嗽，鼻塞流鼻涕等中風(fēng)傷寒癥——麻黃對(duì)治
7 立兼癥，求臣藥
兼癥：外感風(fēng)寒津液虧虛-------桂枝，生姜，協(xié)助發(fā)汗養(yǎng)津液。
8 固中氣，求佐藥
佐藥：甘草、大棗—性平而甘滋，保胃氣，存津液
9 夾雜癥，求使藥
赤芍，石膏，反佐君臣，防止辛溫發(fā)散藥傷及津液，加重燥熱。
10 遴選對(duì)治方，求方證基本相應(yīng)
太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也。不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。（宋27）
桂枝二越婢一湯
桂枝 芍藥 麻黃 甘草（炙，各十八銖 ） 大棗（擘，四枚 ） 生姜（切，一兩二銖 ） 石膏（碎，綿裹，二十四銖 ）
上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云∶當(dāng)裁為越婢湯、桂枝湯，合之飲一升；今合為一方，桂枝湯二分、越婢湯一分。
11 按藥癥相對(duì)原則，化裁加減，求方證高度相應(yīng)
方證已經(jīng)照顧到位，無(wú)需加減
12 確定處方，完成辨治
桂枝二越婢一湯
桂枝15 芍藥15 麻黃15 甘草15 大棗15 生姜20 石膏20 4付。
反饋：患者服完藥后不再發(fā)燒，鼻塞流鼻涕等癥狀也好轉(zhuǎn)，病愈不再處方。
（漢傳弟子禤寶子）
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