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(四)、陰盛戴陽服藥格拒證（白通加豬膽汁湯證）：
原文315、少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。
解詞：(1)脈暴出——即脈博由無脈而突然出現(xiàn)浮大躁動之象。
       (2)脈微續(xù)——即脈象逐漸恢復。
提要：陰盛戴陽證服熱藥格拒的證治及預后。
語譯：“少陰病，下利脈微者，與白通湯”句承上條。服白通湯后，出現(xiàn)下利不止，四肢厥冷，脈伏不顯，干嘔心煩，為病重藥輕，格拒增劇，可于白通湯中加咸苦之豬膽汁、人尿以引陽入陰，庶可避免再發(fā)生格拒。服白通加豬膽汁湯后，脈象由無脈而陡然暴出，乃陰液枯竭，孤陽無依，發(fā)露于外，預后不良；脈象由無脈而稍稍微續(xù)，為陰液未竭，陽氣漸復，預后良好。
分析：本條分三段解：
1段：“少陰病┉與白通湯”——同上條。
2段：“利不止┉白通加豬膽汁湯主之”；
利不止，厥逆無脈，干嘔，心煩——陰寒極盛，格拒熱藥，陰不系陽，胃失和降，虛陽上擾所致。
辯證要點：脈微，下利滑脫不禁，厥逆無脈，面赤，心煩，干嘔。
病機：陽脫陰竭，陰陽格拒。
治法：破陰回陽，宣通上下，反佐咸寒，滋陰養(yǎng)液。
方藥：白通加豬膽汁湯。
蔥白四莖，干姜一兩，附子一枚（生，去皮，破八片），人尿五合，豬膽汁一合。
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁，人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。
折現(xiàn)代量（原量）：蔥白4莖，干姜15g，附子30g，童便100ml，豬膽汁20ml。
水600ml，煮取200ml，去滓，內(nèi)膽汁，人尿，和令相得，分溫再服。
方解：白通湯——破陰回陽，宣通上下
       人尿膽汁—咸寒苦降，引陽入陰。
       合用使熱藥不為陰寒格拒的反佐法。
3段：“服湯┉微續(xù)者生”說明服藥后的兩種轉(zhuǎn)歸：
服藥后脈暴出——是一線殘陽外越，回光反照之象，多主死；
服藥后脈微續(xù)——是陰液未竭，陽氣漸復之象，預后較好。
臨床體會：刑錫波說：“本方是治療陰盛于下，格陽于上的方劑。此證多見于疾病的垂危階段，每見陰陽離決的現(xiàn)象，為患者的生死關頭，若用藥不準，易致患者死亡”。
現(xiàn)代應用：本方可治霍亂吐瀉、中風卒倒、小兒慢驚、暴卒之病屬陽脫之病機者屢建奇效。有報道方中童便可治肺結(jié)核咳血、潰瘍病出血等有效。
案例80——泄瀉：
俞某，男，6個月，1972年12月19日住院。家人代訴：患兒已腹瀉13天，近日腹瀉加重。住院檢查：營養(yǎng)差，神疲，皮膚彈性差，前囟凹陷，口唇干燥。診斷：1、單純性消化不良并脫水；2、營養(yǎng)不良IIo，給予乳母生、氯霉素、新霉素、補液、葛根芩連湯等中西藥，仍瀉下無度，煩躁不安，口渴，嘔吐水樣便，面色蒼白，目眶凹陷，睡臥露睛，即緊急會診。診見舌苔白膩，脈細數(shù)無力。此為患兒久瀉，脾陽下陷，病邪已入少陰，有陰盛格陽之勢，病已沉重。予白通加豬膽汁湯。
附片15g（開水先煨），干姜4.5g，蔥白2寸（后下）。
水煎3次，湯成，加入童便30ml，膽汁6ml，燉溫分6次服。
12月21日復診，體溫降至正常，泄瀉亦減，以附桂理中湯善后。
按語：利下不止，并現(xiàn)煩躁嘔吐，竅無涕淚，弄舌露睛，目眶凹陷，為病情嚴重。其病機為真陽不能固守，陰液隨之內(nèi)竭。故急用白通湯破陰回陽，反佐咸寒苦降之豬膽汁，引陽入陰，以解陰陽格拒之勢。     （廖浚泉醫(yī)案）
附：1、四逆類方劑的功效、藥物對照鑒別：
干姜附子湯——————————急救回陽—干姜一兩,生附子一枚。
四逆湯————————————回陽救逆—干姜兩半,生附子一枚,炙草二兩。
四逆加參湯——————回陽救逆益氣生津—干姜兩半,生附子一枚,炙草二兩,人參一兩。
茯苓四逆湯——————————回陽益陰—干姜兩半,生附子一枚,炙草二兩,人參一兩，茯苓四兩。
通脈四逆湯——————破陰回陽宣通內(nèi)外—干姜三兩,大附子一枚,炙草二兩。
通四加膽湯——————回陽救逆益陰和陽—干姜三兩,大附子一枚,炙草二兩,膽汁半合。
白通湯————————破陰回陽宣通上下—干姜一兩,生附子一枚,蔥白4莖。
白通加膽湯——破陰回陽宣通上下咸寒苦降—上方加人尿五合,膽汁一合。
2、四逆類方病機癥狀對照鑒別：
干姜附子湯—陽氣暴脫,陰寒內(nèi)盛—晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,身無大熱,脈沉微
四逆湯———腎陽虛衰,陰寒內(nèi)盛—脈沉微,但欲寐,自利口渴,小便清長,四肢厥逆,欲吐不吐
四逆加參湯—吐利過重,陽亡液脫—頻繁吐利后利止，惡寒而脈微。
茯苓四逆湯—少陰陽虛,陰液不繼—汗下后煩躁肢厥,脈微細。
通脈四逆湯—陰寒內(nèi)盛,格陽于外—手足厥逆,下利清谷,脈微欲絕,身反不惡寒,面赤。
通四加膽湯—吐利過重,陽亡陰竭—頻繁吐利后,無物可吐下,汗出而厥,四肢拘急,脈微欲絕。
白通湯———陰寒內(nèi)盛,格陽于上—但欲寐，下利清谷,面赤,手足厥冷,脈沉微。
白通加膽湯—陽脫陰竭,陰陽格拒—脈微,下利滑脫不禁,厥逆無脈,面赤,心煩,干嘔。

(五)、陽虛身痛證：
原文305、少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。
語譯：少陰病，見身體疼痛，手足厥冷，骨節(jié)疼痛，脈沉無力者，是少陰心腎陽虛，水寒不化，寒濕留著于筋脈，肌肉，筋骨所致，可用附子湯治療。
參考原文304、少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。
解詞：口中和——指口中不苦，不燥，不渴。
提要：少陰寒濕身痛的證治。
分析：成因：素體陽虛，感受寒濕。
病性：本虛標實。
病位：骨節(jié)肌肉。
癥狀：口中和——陽氣虛弱，寒濕侵襲。
       背惡寒——背為陽，陽氣虛衰，失于溫煦所致。
       身體痛，骨節(jié)痛——陽虛陰盛，水寒不化，寒濕留著筋脈骨節(jié)肌肉，
       經(jīng)脈受阻，經(jīng)氣不利。
       手足寒，脈沉——陽氣虛弱，不能溫煦，不能鼓動。
1、惡寒身痛鑒別：太陽證—惡寒身痛—兼脈浮而發(fā)熱。
                    本證——惡寒身痛—兼脈沉不發(fā)熱。
2、惡寒的鑒別：
太陽表證—惡寒—衛(wèi)陽被郁于肌表——全身惡寒,與發(fā)熱頭痛,脈浮并見。
陽明經(jīng)證—惡寒—熱盛汗多津氣受傷—背微惡寒,與心煩口干舌燥,脈洪大并見。
本證———惡寒—少陰陽虛陰盛———背惡寒甚,與無熱,口中和,脈沉并見。
3、身痛的鑒別：
       病       因      病       機       脈      象       治       法
麻黃湯證       外感風寒       衛(wèi)閉營郁      脈浮緊       發(fā)汗解表
新加湯證       發(fā)汗太過       營陰不足      脈沉遲       解表養(yǎng)營
瘡家禁汗       久患瘡瘍       氣血虧虛      脈微弱       氣血雙補
附子湯證       少陰陽虛       寒濕侵襲      脈沉無力       溫陽除濕
辯證要點：背惡寒，口中和，身體痛，骨節(jié)痛，手足寒，脈沉。
病機：腎陽虛衰，寒濕內(nèi)盛。
治法：溫陽化濕，鎮(zhèn)痛祛寒。
1、灸關元、氣海、丹田、大椎、膈腧等。
2、方藥：附子湯。
附子二枚（炮，去皮，破八片），茯苓三兩，人參二兩，白術四兩，芍藥三兩。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
折現(xiàn)代用量：附子10g，茯苓15g，人參10g，白術20g，芍藥15g。
水煎取汁，溫分3服。
方解：附參——溫陽祛寒
       術苓——健脾燥濕
       芍藥——和營通痹。合用溫經(jīng)扶陽，健脾除濕。
現(xiàn)代應用：多用于治風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、心功能不全之心悸、冠心病、子宮下垂、胃下垂、內(nèi)耳眩暈、妊娠腹痛、尿閉、多尿等病，以陽虛寒濕內(nèi)盛為辯證要點者。
案例81——身痛（陽虛感冒）
李某，男，76歲，2012年11月5日診。
主訴：全身酸痛伴背部惡寒，自汗3天。
患者素稟體弱，常易胃痛感冒，今冬氣侯驟冷，觸冒風寒，感渾身酸痛，自汗畏寒，背冷尤甚，困倦嗜睡。自服三九感冒靈，自汗更甚而惡寒不減，遷延兩日，病清日重，今由其子帶來就診。
刻診：患者面色咣白，四肢逆冷，鼻塞聲重，自訴惡寒怕冷，背冷甚，身痛骨節(jié)酸痛，困倦思睡，時時自汗。診其脈沉而弱，舌質(zhì)淡苔白薄，舌體胖而質(zhì)嫩。
診斷：陽虛感冒。中醫(yī)辯證：腎陽虛，寒濕內(nèi)盛，感受風寒，營衛(wèi)不和。
方選附子湯化裁。
附子20g，茯苓30g，紅參12g，蒼術15g，白芍15g，桂枝15g。
3劑，水煎服。
服1劑，惡寒身痛減，3劑服完，病若失。后經(jīng)隨訪，愈后體力超過以前，至今已一年未感冒。
按：本例體弱多病，經(jīng)常感冒。筆者治其感冒遵照“實人感冒發(fā)其汗，虛人感冒建其中”的原則，常用桂枝湯、補中益氣湯等加減應用。本次感冒伴自汗，初擬用桂枝湯，但經(jīng)祥細辯證，見其表現(xiàn)為身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，背惡寒，加之困倦思睡，脈沉等，辯證為少陰陽虛，寒濕內(nèi)盛，選用附子湯溫陽化濕，鎮(zhèn)痛祛寒，加桂枝調(diào)和營衛(wèi)。由于辯證用藥思路正確，藥僅3劑，不但能迅速愈病，且能改善體質(zhì)，提高抗病能力，使病愈至今體質(zhì)狀況良好，一年多來再無感冒發(fā)生。                          （余澤運醫(yī)案）

(六)、陽虛水泛證：
原文316、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。
語譯：少陰病二三日不見好轉(zhuǎn)，至四五日，邪氣日衰，腎陽更虛而出現(xiàn)腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利等癥狀，為心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，不能制水，致水氣不化，泛濫為害。因水氣隨氣機的升降而變動不居，故可出現(xiàn)或咳嗽、或小便通利、或下利清稀、或嘔吐等或然癥，這種腎陽虛水泛證可用真武湯治療。
參考原文82、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
解詞：(1)身瞤動——即身體筋肉跳動。
       (2)振振欲擗地——即肢體顫動欲撲倒于地。
提要：腎陽虛水泛的證治。
分析：成因：1、太陽病誤治傷及腎陽；
       2、腎陽素虛。
病性：本虛標實。病位：腎。
癥狀：汗出不解——指少陰病不解，不是太陽病不解。
       仍發(fā)熱——發(fā)汗太過，虛陽外越。
       心下悸——陽虛不能化氣行水，水氣泛濫，上逆凌心。
       頭眩——水氣上犯清陽。
       身瞤動，振振欲擗地——陽虛筋脈失溫，水濕浸漬肌肉筋脈所致。
       腹痛——陰寒內(nèi)盛，水阻氣滯。
      小便不利、或利——腎陽虛氣化失常,水停于內(nèi),則小便不利；下焦陽虛不能制水，則小便通利。
       四肢沉重疼痛——少陰陽虛寒盛，水氣不化，浸淫肌體所致。
       自下利——水寒下趨大腸。
       或咳或嘔——腎虛水停，水氣上泛，犯肺則咳，犯胃則嘔。
辯證要點：1、腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，或小便清長、或嘔。
       2、心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地或全身水腫，小便不利，
       苔白，脈沉。
病機：腎陽虧虛，水氣泛濫。
治法：溫陽化氣行水。
方藥：真武湯。
茯苓三兩，芍藥三兩，白術二兩，生姜三兩（切），附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
折現(xiàn)代用量：茯苓15g，芍藥15g，白術10g，生姜15g，附子10g。
水煎取汁，溫分3服。
方解：附子——溫補腎陽
       茯苓——健脾利水
       白術——健脾燥濕
       芍藥——斂陰和營
       生姜——宣散水氣。合用，溫陽健脾，化氣行水。
加減：1、咳者，加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩—散水寒，斂肺氣；
       2、若小便利者，去茯苓——不需利水；
       3、下利者，去芍藥（苦泄傷陽），加干姜二兩——溫里；
       4、若嘔者，去附子（可不去），加生姜足前為半斤——和胃降逆。
咳加干姜辛味共，小便若利去茯苓，嘔去附子生姜倍，利去芍藥入干寧。
應用要點：本方主證臨床以形寒肢冷，小便不利，浮腫咳喘，頭眩心悸，面白神疲乏力，痰白量多質(zhì)稀，大便溏泄，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔潤滑或白膩，脈沉、細、弱、遲等為主癥。臨床重在把握陽虛水氣不利的病機。方中附子的用量在15-30g，亦可根據(jù)患者體質(zhì)、病情適當加量，但宜注意久煎以解其毒。
證、方鑒別：
苓桂術甘湯—頭?！⑻撍?，水邪上蒙清陽—陽虛水?！攸c在脾—治以健脾行水。
真武湯———頭眩—腎陽虛,水氣中阻,上冒清陽-陽虛水?！攸c在腎—治以溫腎制水。
附子湯-腎陽虛衰-寒濕侵襲(濕在骨節(jié)肌肉)-以惡寒身痛，脈沉為主——————溫經(jīng)扶陽，除濕止痛。
真武湯-腎陽虛衰-水氣內(nèi)停(水邪泛濫周身)-以頭眩心悸身瞤動浮腫尿不利為主—溫陽化氣行水。
附子湯—附、苓、術、芍—有人參，重在溫補元陽而除寒濕。
真武湯—附、苓、術、芍—有生姜，重在溫陽化氣而散水飲。
現(xiàn)代應用：多用于慢性腎炎、心源性水腫、腎病綜合征、尿毒癥、心衰、慢性腸炎、低血壓、慢支、羊水過多等屬陽虛水泛者。
藥理研究證實，本方有強心、利尿、降血脂、抗動脈硬化、改善腎功能、促進殘留腎單位代償功能及腎小球、腎小管重吸收功能，對腎上腺皮質(zhì)醇有調(diào)節(jié)作用。
案例82——支飲水腫（慢性肺源性心臟?。?/span>
患者，王某，男，60歲，2004年12月17日診。
患慢性支氣管炎10余年，發(fā)展為肺心病已2年。近期因感冒加重，出現(xiàn)咳嗽、氣喘，動則加劇，不能平臥，吐清稀泡沫痰，尿少色清，全身水腫，陰囊腫大如甕，脘悶食少，四肢逆冷。經(jīng)用抗感染、解痙平喘、強心利尿、間斷輸氧等綜合治療，氣喘水腫仍不緩解，邀余診治。
刻診：患者述證如前，兼見畏寒喜暖，舌淡胖大有齒痕，脈沉細結(jié)代。余辯證為腎陽不足，水氣泛濫，上凌心肺。治宜溫陽利水，用真武湯加味。
茯苓60g，芍藥20g，白術15g，生姜20g，附子30g，干姜15g，五味子6g，細辛10g，葶藶子（包煎）40g，葫蘆巴30g。水煎服，5劑。
服3劑，尿量增多，咳喘好轉(zhuǎn)，5劑服完，水腫消失，已不咳喘。后改用金匱腎氣湯合桂苓術甘湯以鞏固療效。
按：本例見咳喘不能平臥，痰液清稀，尿少水腫，畏寒喜暖，舌淡胖大有齒痕，脈沉細結(jié)代，為腎陽虧虛，水濕泛濫。方選真武湯溫陽化氣行水；干姜、細辛、五味子散寒宣肺止咳；葶藶子強心利水平喘；據(jù)余國俊經(jīng)驗，真武湯加蘆巴子治療陽虛水腫有卓效，諸藥合用，對心源性水腫辯證屬陽虛水泛、凌心射肺之喘咳水腫可建奇效。                    （余澤運醫(yī)案）

(七)、下焦不固便膿血證：
原文306、少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。
語譯：少陰病，出現(xiàn)下利便膿血的，用桃花湯治療。
307、少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。
提要：虛寒下利滑脫不禁、便膿血的證治。
分析：病性：虛寒。
病位：脾腎大腸。
癥狀：下利，便膿血（為下利滑脫，大便膿血）——脾腎陽衰，腎關不固，脾失統(tǒng)攝，大腸滑脫所致。
      特征：病程較長，膿血雜下色暗淡不澤，里急后重不顯，腹痛綿綿，有時加重，喜溫喜按，口淡不渴。
       腹痛——陽虛寒凝所致。
       小便不利——下利津傷，化源不足所致。
辯證要點：下利不止，便膿血，色赤暗，白多紅少，腹痛綿綿，小便不利。舌淡，苔白，脈沉弱。
病機：脾腎陽虛，寒濕凝滯，滑脫不禁。
治法：溫澀固脫。
方藥：桃花湯。
赤石脂一斤（一半全用，一半篩末），干姜一兩，粳米一升。
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
折現(xiàn)代用量：赤石脂80g（一半煎服,一半篩末），干姜5g，粳米20g。
水煎煮令米熟，去滓取汁，沖赤石脂末3g，日3服。若一服愈，余勿服。
方解：赤石脂——澀腸固脫
       干姜———溫中散寒
       粳米———補脾益胃。合用，溫中澀腸。
使用注意：1、下利見滑脫不禁者均可用此方，不一定必要便膿血；
       2、本方煎服法是赤石脂一半煎服，取其溫澀之氣，調(diào)節(jié)整體；
       一半篩末沖服，取其真接粘附腸中，加強收澀止瀉止血之效。
      臨床體會：本方對脾陽虛弱，大腸滑脫者，用之有效。可治虛寒滑脫之久瀉、久??；虛寒性吐血、便血；虛寒性婦女崩露、帶下、功能性子宮出血等證。
方證鑒別：
桃花湯—腹痛，小便不利，下利—脾腎虛寒,利久陰津耗竭,腎不固,脾不運。
真武湯—腹痛，小便不利，下利—腎陽虛不能制水,水氣阻滯,腎不固,脾不運。

(八)、正虛氣陷證：
原文325、少陰病，下利脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣，反少者，當溫其上，灸之。
解詞：(1)數(shù)更衣，反少——指大便次數(shù)多而量少。
     (2)當溫其上，灸之——指灸上部的百會穴。
提要：少陰病陽虛血少氣陷下利的證治。
分析：下利——脾腎陽衰，脾虛不運，腎關不固。
       脈微澀——微為陽氣衰少，澀為陰血不足。
       嘔——陰寒上逆。
       汗出——陽虛不能固表。
       必數(shù)更衣，反少——陽虛氣陷，陰血虛少，故大便次數(shù)多而量反少。
病機：陽氣虛衰，陰血不足，陽虛下陷，陰寒氣逆。
治法：灸百會——溫陽升陷。
       若灸法與湯藥并用則療效更佳。

(九)、寒逆劇吐證
原文309、少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。
解詞：煩躁欲死——指煩躁難忍。
語譯：少陰病，嘔吐而下利，手足逆冷，煩躁難忍的，用吳茱萸湯治療。
提要：論陽虛陰盛，吐利煩躁的證治。
分析：吐利——少陰寒邪上逆，中焦升降失司所致。
      手足逆冷——為升降紊亂，陰陽氣一時不相順接的表現(xiàn)，每在劇烈嘔吐的同時出現(xiàn)，嘔吐暫停后，厥冷的表現(xiàn)也暫時緩解。
       煩躁欲死——由氣機逆亂，吐瀉交作，頻繁劇烈所致。
辯證要點：吐、利，手足逆冷，煩躁欲死。
病機：中陽虛衰，寒濁中阻。
治法：溫胃降逆。
方藥：吳茱萸湯（方見陽明篇）。

(二)、陰虛水熱互結(jié)證：
原文319、少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。
語譯：少陰病下利數(shù)日，出現(xiàn)咳嗽，嘔惡，口渴，小便不利，心煩，眠差等癥，可用豬苓湯治療。
提要：少陰陰虛水熱互結(jié)的證治。
分析：成因：1、他病誤治傷津（陽明誤治）；
       2、素體陰虧。
病性：本虛標實。
癥狀：口渴、渴欲飲水——水熱互結(jié)，津液不化，又有陰虛津液缺乏所致。
            心煩不得眠——腎陰虛于下，心火亢于上，心腎不交，水火不濟所致。
      可兼小便不利（本證小便不利不是尿少，而是尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征）——水熱互結(jié)，影響水道的通利。
      咳、嘔、下利——由于水邪常逆流橫溢，偏滲大腸則利；上犯于肺則咳；上逆于胃則嘔。
       辯證要點：心煩不得眠，小便不利，或見下利，咳、嘔、渴。
病機：少陰熱化，陰虛水熱互結(jié)。
治法：清熱育陰利水。
方藥：豬苓湯（見陽明篇）。
1、豬苓湯與黃連阿膠湯均有心煩不得眠，應加鑒別：
豬苓湯證———陰虛水熱互結(jié)——兼小便不利，下利，咳而嘔渴。
黃連阿膠湯——少陰陰虛火旺——兼口燥咽干，舌紅少苔，脈細數(shù)。
2、真武湯與豬苓湯均有小便不利、下利、咳、嘔，應于鑒別：
真武湯—腎陽虛水氣內(nèi)停—兼頭眩、心悸，身瞤動，浮腫—本虛標實水?！獪仃柣瘹庑兴?。
豬苓湯—陰虛水熱互結(jié)——兼發(fā)熱,心煩不眠,渴,舌紅少津—本虛標實水停—育陰清熱利水。