（遼寧省錦州市古塔區(qū)中醫(yī)院中西門診部121000）張雷
蔣某，女，40歲。2012年10月5日初診。
主訴：失眠7年，近一月加劇。
現(xiàn)病史：患者自述受驚恐后誘發(fā)失眠，服用朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹、歸脾湯、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等未見效，服用安定片4片，可入睡2小時，醒后頭昏腿軟，不敢再服。停藥一月后，以致整夜不寐?？淘\：徹夜不眠，剛覺入睡則有被撲醒感，情緒焦慮不安，口苦心煩，惡夢驚悸，二便正常，舌紅苔黃膩，脈象弦滑。證屬膽氣郁結(jié)，痰火內(nèi)擾之失眠。治以清化痰熱、利膽寧神。處方：黃連5g、夏枯草30g、半夏15g、陳皮15g、茯苓15g、竹茹10g、枳實15g、遠(yuǎn)志15g、棗、柏仁各15g、炙甘草10g。水煎服1付，每日1劑。
二診：2012年10月8日：連服3劑后，夜間能淺睡1-2小時，入睡則有被撲醒感消失，口苦心煩減輕，舌紅苔黃膩，脈象弦滑。上方加夜交藤30g，繼以再服7劑。
三診：2012年10月15日：可入睡3-4小時，煩燥不安，氣短口干，神疲乏力，驚悸惡夢，舌質(zhì)微紅，苔薄黃而少津，脈弦滑無力。三思后，認(rèn)為此時證屬氣陰兩虛，膽郁痰熱。治以益氣養(yǎng)陰，清熱除痰，寧心安神。處方：黨參20g、麥冬15g、龍眼肉10g、法半夏15g、陳皮10g、竹茹10g、枳實10g、茯苓15g、炒酸棗仁30g、生石膏15g、甘草6g。水煎服7劑，日1劑。用法：中、晚、睡前各一次。睡前加服朱琥散1包。
下午5-7點配合針灸：百會、四神聰、情感區(qū)、內(nèi)關(guān)、神門、安眠、三陰交；
四診：2012年10月22日：上方連服7劑后，睡眠轉(zhuǎn)安能睡5-6小時，因工作繁忙沒時間復(fù)診，讓別人代取7劑.（ 停服朱琥散。停止針灸。）
五診：2012年10月29日，藥后自覺睡眠非常滿意，只是時有心悸膽怯，觸事易驚，多夢易醒，熬夜則入睡困難，氣短乏力，舌淡紅苔薄，脈象弦細(xì)弱。三思后，認(rèn)為此時證屬心膽氣虛，陰血不足。治以補(bǔ)心壯膽，益氣養(yǎng)血，定志寧神。處方：珍珠母30g、龍齒15g、柏子仁15g、合歡花15g、夜交藤30g、棗仁20g、竹茹15g、遠(yuǎn)志15g、當(dāng)歸15g、白芍15g、黨、丹參各20g、大棗10枚。水煎服7付，每日1劑。用法：中午（11-13點）、睡前各一次。同時囑其加強(qiáng)鍛煉，適當(dāng)運動。
今日來門診送錦旗感謝，以停藥2周余，自覺諸證消失，如未病之初，萬分高興。
按：膽主少陽，內(nèi)寄相火，膽氣沖和，則能上養(yǎng)心火，故有“心與膽相通”之說。若受驚恐后誘發(fā)失眠，必會少陽樞機(jī)不達(dá)，膽氣郁結(jié)化火，灼津成痰，痰火內(nèi)擾，心神不寧而致失眠。治以清膽除煩，化痰解郁，故初診用《六因條辯》 的黃連溫膽湯加味，方中二陳(半夏、陳皮、茯苓、炙甘草)溫化痰涎，枳實、竹茹清膽解郁。加夏枯草即能補(bǔ)厥陰之血脈、又能清瀉郁火，與半夏相配，使半夏得至陰之氣而生，夏枯草得至陽之氣而長，共奏調(diào)和肝膽，平衡陰陽，引陽入陰之功。加少許黃連瀉心火，遠(yuǎn)志開竅寧神，酸棗仁、柏仁養(yǎng)心安神。諸藥配伍清化痰熱、利膽寧神。二診加養(yǎng)血安神之夜交藤，以進(jìn)一步改善失眠。
《景岳全書·不寐》篇曰：“不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣?！迸R床我們遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的中醫(yī)治療法則，初診膽氣郁結(jié)，痰火內(nèi)擾實證為主，我以清化痰熱、利膽寧神取效。但長期失眠患者臨證表現(xiàn)往往虛實夾雜，純虛純實者少見，若單純用清熱滌痰之品，又易犯虛虛之誤。故三診治療時以祛邪扶正兼顧，應(yīng)用《古今醫(yī)鑒》的高枕無憂散，藥方為溫膽湯加人參、麥冬、龍眼肉、酸棗仁、石膏，方中溫膽湯理氣化痰，清膽和胃；加酸棗仁養(yǎng)心安神，可提高睡眠質(zhì)量。加黨參（人參用黨參代替）、麥冬、龍眼肉益氣養(yǎng)陰，可解除氣短口干，神疲乏力；加石膏清熱除煩，可緩解煩燥不安。全方共奏扶正祛邪兼顧，益氣而不滯，養(yǎng)陰而不壅，祛痰而不燥，對于長期失眠少陽樞機(jī)不利，津氣失調(diào)，心虛膽怯者用之，每獲佳效，名為“高枕無憂”實非過譽(yù)也。
五診：煩燥不安，舌紅苔黃消失，心悸膽怯，觸事易驚，多夢易醒，熬夜則入睡困難，氣短乏力等證可見，說明痰火以除，正氣未復(fù)。臨床當(dāng)以珍珠母、龍齒鎮(zhèn)靜安神，平肝歸魂；柏子仁、合歡花、夜交藤、棗仁、丹參養(yǎng)心安神；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；黨參、大棗益氣健脾，氣血兼培，以理其本；竹茹、遠(yuǎn)志除煩定志，以祛余邪。全方平肝養(yǎng)心，健脾益氣，柔肝養(yǎng)血，除煩定志之功。本方是學(xué)生自擬的經(jīng)驗方，名為為“子午兩益湯”主治心膽氣虛的失眠心悸膽怯等證。若心悸口干者，加麥冬20g、五味子15g以滋陰安神；若氣短倦怠者，加人參15g、黃芪30g
以補(bǔ)氣寧神；若用腦過度善忘者，加石菖蒲15g、龜板15g
以開竅健腦。
中醫(yī)是講究辨證的，但我們所學(xué)的教課書的辨證，只能叫做辨證型，是給初學(xué)者一個雛形。臨床上我們應(yīng)該知道中醫(yī)是整體運動的辨證觀，治療時應(yīng)該有層次性的論治思路。好比兩人對弈象棋，一步當(dāng)頭炮是不能制敵的。正如古人云：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的中醫(yī)治療法則一樣。
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