案例一
楊某，女，55歲，經(jīng)營超市多年，由于經(jīng)營不善導(dǎo)致資金不能周轉(zhuǎn)，加之平素操勞過度，而心煩意亂，近10多年來經(jīng)常失眠，并伴有頭昏腦脹，急躁易怒，燥熱汗出，咽干口苦，腹脹噯氣，食少納差，頸背部酸沉不適，大便秘結(jié)等。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按焦慮癥給予富馬酸喹硫平、氟伏沙明、米氮平等治療，但癥狀仍不能控制，自行加藥至每種藥每晚2片，依然不能入睡，萬分痛苦，為此慕名來到筆者所在醫(yī)院診治。診時(shí)見患者慢性病容，神情憔悴，腹部肥胖較為明顯，眼周發(fā)黑，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，舌體胖大，脈滑數(shù)。
診斷：不寐病，屬痰火擾神證。
按語：患者因長期受精神刺激，加之平素勞累過度，耗氣傷津，引起臟腑功能失調(diào)，脾胃損傷，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)化熱，痰熱相合，擾亂心神，而致夜睡不安，結(jié)合舌脈之象，辨證為痰火擾神證，并有一定的肝郁之象。筆者以清熱化痰、鎮(zhèn)肝安神為治則，施以黃連溫膽湯化裁。方中姜半夏味辛、性溫，善于清化臟腑濕痰，配合陳皮理氣健脾，增強(qiáng)燥濕化痰之功效；黃連大苦大寒，善清中焦?jié)駸?，與姜半夏合用，可增強(qiáng)燥濕之力；竹茹可清心化痰，兼有除煩之功效；肝氣不舒，橫逆犯胃，致腹脹噯氣，食少納差，給予麩炒枳實(shí)行氣化痰以消痞，與竹茹相配可清利肝膽，和胃降逆；遠(yuǎn)志祛痰開竅，與茯苓相配，可交通心腎，安神益智，使心陽下交于腎，腎陰上乘于心，水火相濟(jì)，則寐安腦健，神清志明。對頑固性失眠者，久病耗傷氣血陰陽，而致心神不安則加用牡蠣重鎮(zhèn)收澀安神；加用桂枝甘溫入心經(jīng)，可引領(lǐng)諸藥從心經(jīng)而入；珍珠母平肝潛陽，安神定驚，可安神魂；首烏藤歸心肝經(jīng)，可養(yǎng)血安神，陰血補(bǔ)而神藏，心和而神安；情緒失調(diào)，肝氣不舒，加用合歡皮解郁安神，有安五臟，和心志，令人歡樂無憂之功效；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，旨在清熱化痰，鎮(zhèn)肝安神。并囑患者逐漸減少其余藥物的用量。
案例二
楊某，男，54歲，從事銷售啤酒工作多年，平素吸煙、飲酒，應(yīng)酬較多，生活作息不規(guī)律，多年來經(jīng)常失眠多夢，每晚需要服用安眠藥方可入睡，但每晚睡眠時(shí)間仍不足3小時(shí)。為了能有良好的睡眠，患者已辭掉工作，但晚上躺下后依然沒有睡意，痛苦異常，伴心煩意亂，身困乏力，急躁易怒，口苦口臭，畏熱出汗等癥狀，曾在某醫(yī)院間斷進(jìn)行診療，服用米氮平、阿普唑侖等，近來癥狀有加重趨勢，故來就診。查體見慢性病容，精神萎靡，形體超重，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。
診斷：不寐病，屬痰火擾神證。
治宜：健脾化痰，清熱安神之法。方用黃連溫膽湯加減。
按語：患者為中年男性，平素嗜食肥甘厚味，加之吸煙、飲酒等，日久損傷脾胃，脾為生痰之源，脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，加之煙酒等辛燥之品，使痰從熱而化，而生痰熱，痰熱動(dòng)風(fēng)，擾動(dòng)心神，心神不寧，發(fā)為不寐。
因患者痰濕較重，筆者在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上加用杏仁，白蔻仁，薏苡仁。杏仁開宣肺氣，使?jié)裥皬纳辖苟?；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，使?jié)裥皬闹薪苟晦曹尤矢实院?，滲濕利水而健脾，使?jié)裥皬南陆苟?，三仁合用，三焦暢通，則濕邪有路可去。方中黃連、半夏合用可清熱化痰；陳皮、白術(shù)健脾化濕，以杜絕生痰之源；茯苓性甘平，入心脾腎經(jīng)，藥性平和，可健脾寧心，祛邪又不傷正；竹茹甘寒，歸心胃經(jīng)，可清化熱痰除煩；炙甘草調(diào)和諸藥；入睡困難，沒有睡意，加用珍珠母平肝潛陽，鎮(zhèn)肝安神。諸藥合用，既可清熱安神，又使痰濕有路可去；既可消除已生之痰，又可杜絕生痰之源。對于失眠患者，筆者非常注重心理疏導(dǎo)，患者正值壯年，不能無事可做，過度關(guān)注睡眠反而會(huì)導(dǎo)致失眠加重，囑咐患者應(yīng)給自己適當(dāng)安排任務(wù)，做一些力所能及的事情，同時(shí)調(diào)暢情志，忌油膩及辛辣食物，戒煙酒，減輕體重。
案例三
患者陳某，男，57歲，既往有慢性膽囊炎病史多年，平素有吸煙、飲酒嗜好，近3年來經(jīng)常出現(xiàn)失眠多夢現(xiàn)象，以入睡困難為主，伴頭身困重，心煩意亂，食欲不佳，噯氣泛酸，大便黏膩，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，舌體胖大，舌邊有齒痕，脈滑數(shù)。患者輾轉(zhuǎn)于各家醫(yī)院，在消化科、神經(jīng)科等進(jìn)行診療，病情仍呈加重趨勢，為尋求治療到筆者所在處診治。筆者認(rèn)為該患者為痰火擾神型不寐，以清熱化痰，鎮(zhèn)靜安神為治則，方用黃連溫膽湯加茯苓、焦山楂、生薏苡仁、神曲、珍珠母、牡蠣、白術(shù)。
按語：患者為中老年男性，以失眠多夢，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，舌體胖大為主要癥狀，診斷為不寐病?；颊呒韧新阅懩已撞∈范嗄?，加之平素吸煙、飲酒較多，日久損傷脾胃，釀生痰濁，蘊(yùn)結(jié)日久，化生痰熱，痰熱上擾心神，而致不寐。濕熱阻滯中焦，清陽不升，濁陰不降，則頭重昏沉，胸脅脹滿，腑氣不通，大便黏膩。胃腸為人體的第二大腦，睡眠不足，則胃腸功能紊亂，從而出現(xiàn)一系列消化道癥狀。方選黃連溫膽湯，以清熱化痰，使邪熱去而不留。方中黃連入心經(jīng)，能化心經(jīng)之濕熱；竹茹開胃土之郁，安神定志；半夏燥濕化痰，降逆和胃；枳殼行氣化痰，使痰隨氣下；陳皮理氣燥濕；茯苓健脾滲濕，安神定志；加用蒼術(shù)燥濕健脾，以增強(qiáng)白術(shù)健脾滲濕之功效；濕邪致病，纏綿難愈，重用茯苓，生薏苡仁以加強(qiáng)健脾去濕之功效，杜絕生痰之源。牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神；久病耗傷氣血，給予首烏藤養(yǎng)血安神；因脾胃功能較差，給予山楂、神曲等健運(yùn)脾胃。筆者認(rèn)為，在治療痰火擾神證之失眠時(shí)，應(yīng)重視強(qiáng)健脾胃。（作者為全國名老中醫(yī)）
統(tǒng)籌：劉旸
責(zé)編：張馳
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