【原文】
少隂病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）
太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）
真武湯方
茯苓三兩 芍藥三兩 生薑三兩（切） 白術(shù)二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
若咳者，加五味半升，細(xì)辛、乾薑各一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者，去附子，加生薑足前成半斤。
【講解】
在歷版教材中，第82條都被作為太陽病的變證，其實(shí)，真武湯證是典型的少陰病，應(yīng)該放在少陰病篇。
少陰病二三日不已，至四五日，邪氣深入，腎陽虛衰，寒氣凝滯，水氣不化，泛濫全身；由于腎陽虛衰，虛陽外越，故見發(fā)熱；由于腎陽虛衰，氣化不利，則致小便不利（常伴見水腫）。
水氣不化而泛濫，浸漬于胃腸，則見腹痛、自下利；浸漬于肢體，則見四肢沉重疼痛；浸漬于筋脈，則見身瞤動，振振欲擗地；
水氣上泛凌心，則可見心下悸；上泛清竅，則見頭眩。
以上是對主證的講解。
腎陽虛衰，腎失封藏，不能固攝津液，則小便利；水飲犯肺，則咳；水飲犯胃，則嘔；水氣浸漬大腸，則下利（甚）。
以上是對或然證的講解。
中醫(yī)的水腫有在肺、在脾、在腎、在三焦、在膀胱的不同，在腎的水腫又分為陰虛和陽虛，豬苓湯證就是腎陰虛的水腫，真武湯證則是腎陽虛的水腫。
一
西醫(yī)的水腫也分成很多種，如心性水腫、腎性水腫、肝性水腫等，但無論是什么水腫，凡是在水腫的同時(shí)有陽虛的表現(xiàn)者，應(yīng)該就是真武湯的適應(yīng)證。
從《傷寒論》所描述的真武湯證的表現(xiàn)來看，與西醫(yī)的慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)最為相近。
中醫(yī)認(rèn)為，水氣的泛濫是因?yàn)槟I陽虛衰，不能主水。
西醫(yī)認(rèn)為，充血性心力衰竭時(shí)，血液循環(huán)障礙，一方面是全身各組織器官得不到充足的血氧供應(yīng)，表現(xiàn)為功能減退的虛弱狀態(tài)；一方面是血液淤積，血管內(nèi)的壓力升高，水分向血管外滲透，導(dǎo)致各種水腫。
如左心功能衰竭，肺循環(huán)障礙導(dǎo)致肺淤血肺水腫；
右心功能衰竭，體循環(huán)障礙導(dǎo)致全身的各種水腫，如下垂性皮下水腫就是右心衰竭的典型體征，心包積液則見于嚴(yán)重而持久的右心衰竭；
全心功能衰竭則使各種水腫加重，如腹水可見于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，胸腔積液多出現(xiàn)于全心衰竭的患者。
心衰導(dǎo)致腎衰，會出現(xiàn)腎性水腫，而使水腫加重；心衰會導(dǎo)致心源性肝硬化，肝功能損害，血漿蛋白降低而使水腫加重；心衰會使胃腸道淤血致消化功能減退，營養(yǎng)不良，也會加重水腫等等。
充血性心力衰竭，是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床綜合征。
顯然，西醫(yī)所說的充血性心力衰竭，是疾病的嚴(yán)重階段，是疾病晚期，屬于虛衰性疾病。
二
真武湯證是少陰病。
《傷寒論》中少陰病的提綱是“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，所以，我給少陰病的定義是：少陰病是傷寒過程中表現(xiàn)為全身性虛衰的階段。
真武湯證的基本臨床表現(xiàn)有水腫、小便不利、心下悸、或咳，這是充血性心力衰竭肺水腫的基本表現(xiàn)。
原文中沒有明確提到水腫，但根據(jù)原文中“小便不利，此為有水氣”分析是應(yīng)該有水腫，真武湯用于治療水腫也是肯定的。
腹痛、自下利、或嘔，是充血性心力衰竭時(shí)腸胃道長期淤血的表現(xiàn)，肝淤血也可以出現(xiàn)這些表現(xiàn)。
或小便利，是腎臟淤血引起腎功能減退的早期，可有代償性的多尿，或夜尿增多。
四肢沉重疼痛、頭眩、身瞤動、振振欲僻地等，是充血性心力衰竭時(shí)，組織器官血氧供應(yīng)不足而呈現(xiàn)的虛弱狀態(tài)，當(dāng)然也與組織間隙的水腫有關(guān)。
如果四肢疲乏無力，下肢不足以支撐體重時(shí)，就可以出現(xiàn)身體顫抖搖晃欲倒地的表現(xiàn)。
頭眩，是腦血氧供應(yīng)不足的表現(xiàn)，也可能有腦水腫的存在。
無論主證，還是或然證，其病機(jī)都是腎陽虛衰，水氣泛濫，治宜溫陽化氣行水，方用真武湯。
三
真武湯中，炮附子溫腎壯陽，使水有所主；白術(shù)健脾燥濕制水；茯苓淡滲利水寧心；生姜宣散水氣；芍藥利小便，斂陰和營，防溫燥太過。
值得注意的是，真武湯中的芍藥，不僅僅是為了防止溫燥太過，更重要的是有利小便的作用。
《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“芍藥，味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！?/p>
《名醫(yī)別錄》補(bǔ)充云：“味酸平，微寒，有小毒，主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時(shí)行寒熱，中惡腹痛，腰痛?！?/p>
方中附子和茯苓、白術(shù)配伍，有較強(qiáng)的利水作用，對心性水腫和腎性水腫都有良好效果。
白術(shù)有明顯而持久的利水作用，可增加水鈉的排出；茯苓煎劑的利尿作用不明顯，但和白術(shù)有協(xié)同作用。
真武湯有肯定的強(qiáng)心作用，其強(qiáng)心作用除了與附子有密切的關(guān)系以外，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，赤芍有增強(qiáng)心臟收縮力的有效成分，赤芍與附子的配伍，可能是強(qiáng)心的配伍方法。
另外，有研究認(rèn)為，附子可增加腎小球的有效循環(huán)血量；茯苓等利水藥可抑制腎小管的重吸收。
張仲景用姜附的規(guī)律是，生附子配干姜回陽救逆，用于亡陽虛脫之證；炮附子配生姜溫陽散水，用于陽虛水泛之證。
四
加減方法：
若咳者，乃水寒犯肺，當(dāng)加五味子以收斂肺氣，細(xì)辛、干姜以化寒飲；
若下利者，乃陰盛陽衰，故去苦泄之芍藥，加溫里之干姜。
另外，其余兩個(gè)加減法，有其不當(dāng)之處。
一為若小便利者，去茯苓；一為若嘔者，去附子，加生姜。
前者小便利，若其他水氣泛濫的證候仍在，則不必去茯苓，因?yàn)樾”悴焕托”憷趸蛐”泐l多、失禁，都是氣化失司，腎不主水的表現(xiàn)。
腎不主水，津液該出者不能出，則表現(xiàn)為小便不利，而腎不主水，津液該藏者不能藏，則表現(xiàn)為小便利或失禁，對此都應(yīng)以恢復(fù)腎的氣化功能為主，而茯苓與附子的配伍，正是溫腎壯陽化氣的配伍，故茯苓不應(yīng)去。
后者之嘔，乃腎不主水，水氣泛濫，水漬于胃的表現(xiàn)，加生姜溫胃化飲，降逆止嘔即可，不應(yīng)去附子，若去附子則是去掉了真武湯的主藥，實(shí)屬舍本求末。
【特異性方證】
一、《傷寒論》提供的特異性方證
1. 少隂病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）
特異性方證構(gòu)成要素：少陰病、腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利。
講解：
如第281條提綱所謂“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，即真武湯證是少陰病，是虛衰性的疾病，是虛寒證。
小便不利，是水氣內(nèi)停的指征；有了虛寒證、水氣內(nèi)停的前提，才能確定腹痛、自下利、四肢沉重疼痛等是水氣泛濫的表現(xiàn)。
2. 太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）
特異性方證構(gòu)成要素：發(fā)熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地。
講解：
發(fā)熱與心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲僻地并見，就是真武湯證。
二、拓展而來的特異性方證
1. 腎陽虛衰的水腫，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：水腫、腎陽虛衰的特征。
講解：
腎陽虛衰的水腫本身的特征為：水腫按之凹陷，不易恢復(fù)，皮膚蒼白無彈性；
腎陽虛衰的表現(xiàn)有：畏寒肢冷、大便稀溏、舌淡苔白、脈沉細(xì)無力等。
2. 身體疼痛伴陽虛水泛者，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：身體疼痛、陽虛水泛的特征。
講解：
身體疼痛的形成原因有很多，屬于真武湯證的身體疼痛是陽虛水泛所致，故應(yīng)該伴有陽虛水泛的特征。
陽虛水泛即腎陽虛衰加水氣泛濫：腎陽虛衰的特征如上述；水氣的特征即水腫、小便不利等。
3. 腹痛伴陽虛水泛者，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：腹痛、陽虛水泛的特征。
講解：
腹痛的形成原因有很多，屬于真武湯證的腹痛是陽虛水泛所致，故應(yīng)該伴有陽虛水泛的特征。
陽虛水泛的解釋同上。
4. 腹瀉伴陽虛水泛者，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：腹瀉、陽虛水泛的特征。
講解：
腹瀉的形成原因有很多，屬于真武湯證的腹瀉是陽虛水泛所致，故應(yīng)該伴有陽虛水泛的特征。
陽虛水泛的解釋同上。
5. 眩暈有陽虛水泛者，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：眩暈、陽虛水泛的特征。
講解：
眩暈的形成原因有很多，屬于真武湯證的眩暈是陽虛水泛所致，故應(yīng)該伴有陽虛水泛的特征。
陽虛水泛的解釋同上。
6. 運(yùn)動失調(diào)而有陽虛水泛者，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：運(yùn)動失調(diào)、陽虛水泛的特征。
講解：
運(yùn)動失調(diào)如肌肉跳動、抽搐、震顫、痙攣等，是對原文第82條“頭眩，身瞤動，振振欲擗地”的引申，可能因?yàn)殛柼撍簩?dǎo)致。
陽虛水泛的解釋同上。
7. 心悸有陽虛水泛者，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：心悸、陽虛水泛的特征。
講解：
心悸的形成原因有很多，屬于真武湯證的心悸是陽虛水泛所致，故應(yīng)該伴有陽虛水泛的特征。
陽虛水泛的解釋同上。
8. 心衰表現(xiàn)為陽虛水泛者，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：心衰、陽虛水泛的特征。
講解：
對西醫(yī)診斷的心衰，中醫(yī)的辨證有不同類型，屬于真武湯證的心衰，一定是陽虛水泛所致，故應(yīng)該伴有陽虛水泛的特征。
陽虛水泛的解釋同上。
9. 高血壓表現(xiàn)為陽虛水泛者，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：高血壓、陽虛水泛的特征。
講解：
對西醫(yī)診斷的高血壓，中醫(yī)的辨證有不同類型，屬于真武湯證的高血壓是陽虛水泛所致，故應(yīng)該伴有陽虛水泛的特征。
陽虛水泛的解釋同上。
10.胃切除術(shù)后傾倒征群，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脈虛無力，周身疲乏，貧血，經(jīng)常暈倒者，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：傾倒征群、寒性虛弱的特征。
講解：
傾倒征群的表現(xiàn)有兩組：一是副交感神經(jīng)緊張，致分泌運(yùn)動亢進(jìn)的表現(xiàn)，惡心嘔吐，膽汁反流，心下壓迫感，腹痛，腸鳴，下利；一是交感神經(jīng)緊張，致循環(huán)失調(diào)的表現(xiàn)，心悸亢進(jìn)，脈搏增加，顏面潮紅，熱感，冷感，眩暈，頭沉，發(fā)汗，胸部狹窄感，呼吸困難。
這兩組表現(xiàn)中，已經(jīng)包括了真武湯證的要素，如惡心嘔吐，腹痛，腸鳴，下利，心悸，眩暈等，如果加上虛寒性虛弱的特征，就是真武湯證。
11. 虛寒性的滲出性疾病，真武湯主之。
特異性方證構(gòu)成要素：滲出性疾病、虛寒性質(zhì)。
講解：
滲出性疾病如如濕疹、皮膚潰瘍等。
虛寒性表現(xiàn)如滲出液稀薄量多，瘡面蒼白，久不收口等，當(dāng)然也可以有全身虛寒的表現(xiàn)，如畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力等。
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