在門診時(shí)，經(jīng)常遇到這樣的Ⅱ型糖尿病患者，他們按照醫(yī)生要求去控制飲食和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可是降糖藥的用量越來越大，血糖卻依然達(dá)不到理想水平。他們非常煩心又擔(dān)憂，甚至失去了繼續(xù)治療的信心。這是為什么呢？這其實(shí)是胰島素抵抗在背后作祟。
“貶值”的胰島素
其實(shí)早在20世紀(jì)30年代，人們就發(fā)現(xiàn)給糖尿病患者注射相同劑量的胰島素，有的血糖明顯下降，而另一些則效果不明顯，由此提出了胰島素抵抗的概念。胰島素抵抗也被叫做“胰島素分泌相對不足”或“胰島素不敏感”，顧名思義就是身體細(xì)胞對胰島素產(chǎn)生了抵抗，使胰島素發(fā)生了“貶值”，不能發(fā)揮它應(yīng)有的作用。
廣義的胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體對胰島素的生理作用的反應(yīng)性降低或敏感性降低，狹義的則專指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。
產(chǎn)生胰島素抵抗的主要部位是肝臟、肌肉和脂肪組織。脂肪細(xì)胞的IR會(huì)導(dǎo)致儲(chǔ)存的甘油三酯水解，從而提高血漿內(nèi)游離脂肪酸的含量；肌肉細(xì)胞的IR會(huì)降低肌肉組織對葡萄糖的吸收；而肝細(xì)胞IR會(huì)導(dǎo)致肝糖輸出增多，肌肉和肝臟內(nèi)的胰島素抵抗會(huì)直接影響血糖水平。
導(dǎo)致胰島素抵抗的病因可以人為地簡單概括為三類：環(huán)境因素所致、遺傳因素所致和環(huán)境與遺傳因素共同作用所致。遺傳因素引起胰島素抵抗通常是多基因突變引起胰島素自身或胰島素作用過程的某個(gè)環(huán)節(jié)出了問題。許多環(huán)境因素也會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，如長期高脂飲食、高血糖毒性、缺乏運(yùn)動(dòng)、某些藥物的使用，某些微量元素（如鉻、釩）缺乏、妊娠、子宮內(nèi)環(huán)境異常等。這里需要特別強(qiáng)調(diào)，肥胖，尤其是中心型（腹型）肥胖，是導(dǎo)致胰島素抵抗最重要的原因。
此外，許多因素還可以加重胰島素抵抗，例如感染、酸中毒、壓力過大、吸煙及接觸二手煙等。
胰島素抵抗的三個(gè)階段
第1階段：機(jī)體雖然存在胰島素抵抗，但是仍能通過增加胰島素分泌把血糖維持在正常范圍內(nèi)。
第2階段：機(jī)體增加分泌的胰島素不足以使血糖控制在正常范圍內(nèi)，導(dǎo)致血糖升高，但尚未達(dá)到可以診斷糖尿病的水平。血糖升高最早出現(xiàn)在餐后，隨后空腹血糖也會(huì)升高。
第3階段：胰島β細(xì)胞因長期超負(fù)荷工作而衰竭，血糖進(jìn)一步升高，達(dá)到糖尿病診斷水平。
得了胰島素抵抗怎么辦？
有資料顯示，大約25%的正常人群存在胰島素抵抗，糖耐量減低（IGT）人群75%存在胰島素抵抗，而Ⅱ型糖尿病患者中胰島素抵抗發(fā)生率為85%左右。所以胰島素抵抗很可能在進(jìn)入糖尿病甚至糖尿病前期時(shí)就已經(jīng)存在了。那么，如何來解決胰島素抵抗問題呢？
一般遺傳性胰島素抵抗尚無有效的治療方法，但是對于胰島素抵抗的高危人群，如肥胖、Ⅱ性糖尿病患者的一級(jí)親屬、存在高血壓和血脂紊亂、出生時(shí)體重過低或存在宮內(nèi)營養(yǎng)不良史者，應(yīng)尤其注意養(yǎng)成健康的生活方式來預(yù)防胰島素抵抗發(fā)生。對已出現(xiàn)胰島素抵抗的人群，可以從以下幾方面來改善胰島素抵抗。
⒈生活方式干預(yù)
保持理想的體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改變飲食結(jié)構(gòu)以減少熱量攝入、戒煙和不過量飲酒等生活方式干預(yù)能有效減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥。肥胖患者應(yīng)使體重在一年內(nèi)減輕7%~10%，爭取達(dá)到體重指數(shù)和腰圍正?；?。
⒉控制血糖達(dá)標(biāo)
胰島素抵抗導(dǎo)致高血糖，而長期處于高血糖狀態(tài)反過來也會(huì)進(jìn)一步加重組織細(xì)胞如肌肉、脂肪和肝臟細(xì)胞的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，從而陷入惡性循環(huán)。
目標(biāo)：空腹血糖＜6.1mmol／L、糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖＜7.8mmol／L，糖化血紅蛋白＜7.0%。
⒊控制血壓達(dá)標(biāo)
降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，鈣拮抗劑、α受體阻滯劑也可選用，利尿劑和傳統(tǒng)的β受體阻滯劑對胰島素抵抗、血糖與血脂異常有不利影響，應(yīng)慎重使用。
⒋糾正脂代謝紊亂
脂代謝紊亂與胰島素抵抗也存在互相促進(jìn)作用，因此應(yīng)積極糾正血脂異常。
目標(biāo)：LDL-C＜2.6mmol／L、TG＜1.7mmol／L、HDL-C＞1.4mmol／L（男）或＞1.3mmol／L（女）。
⒌酌情使用增敏劑
二甲雙胍、噻唑烷二酮類似及α-葡萄糖苷酶抑制劑都具有改善胰島素抵抗的作用，胰島素抵抗患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)個(gè)人情況選用。
⒍補(bǔ)充微量元素
微量元素如鉻和釩的缺乏與胰島素抵抗有關(guān)，缺乏者適當(dāng)補(bǔ)充這些微量元素也有利于改善胰島素抵抗。
摘自《糖尿病天地》 2013年第4期
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