簡(jiǎn)介：正常人的血壓隨內(nèi)外環(huán)境變化在一定范圍內(nèi)波動(dòng)。在整體人群，血壓水平隨年齡逐漸升高，以收縮壓更為明顯，但50歲后舒張壓呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，脈壓也隨之加大。近年來(lái)，人們對(duì)心血管病多重危險(xiǎn)因素作用以及心、腦、腎靶器官保護(hù)的認(rèn)識(shí)不斷深入，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷調(diào)整，目前認(rèn)為同一血壓水平的患者發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)不同，因此有了血壓分層的概念，即發(fā)生心血管病危險(xiǎn)度不同的患者，適宜血壓水平應(yīng)有不同。醫(yī)生面對(duì)患者時(shí)在參考標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該根據(jù)其具體情況判斷該患者最合適的血壓范圍，并提供具有針對(duì)性的治療措施。
血壓定義和分類(lèi)
人群中血壓呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和高血壓的劃分無(wú)明確的界線，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料界定的。
高血壓定義是未使用降壓藥物的情況下收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。
目前我國(guó)的高血壓分類(lèi)和標(biāo)準(zhǔn)如表3—5—1
根據(jù)血壓的升高水平、危害程度、靶器官損傷和合并癥分1—3級(jí)，如表3—5—2
病因：
原發(fā)性高血壓的病因?yàn)槎嘁蛩?，尤其是遺傳和環(huán)境因素交互作用的結(jié)果。但是遺傳與環(huán)境因素具體是通過(guò)何種途徑升高血壓，目前尚無(wú)完整統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，原因如下：
1、 高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不同個(gè)體間病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同。
2、 高血壓病程較長(zhǎng)，進(jìn)展一般較緩慢，不同階段始動(dòng)、維持和加速機(jī)制不同。
因此，高血壓是多因素、多環(huán)節(jié)、多階段和個(gè)體差異性較大的疾病。
病理生理：
心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官，早期可無(wú)明顯病理改變。長(zhǎng)期高血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚和擴(kuò)大。而全身小動(dòng)脈病變則主要是壁／腔比值增加和官腔內(nèi)徑縮小，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血，長(zhǎng)期高血壓及伴隨的危險(xiǎn)因素可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，目前認(rèn)為血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早期和最重要的血管損害。
臨床表現(xiàn)：
高血壓的癥狀因人而異。早期可能無(wú)癥狀或癥狀不明顯，僅僅會(huì)在勞累、精神緊張、情緒波動(dòng)后發(fā)生血壓升高，并在休息后恢復(fù)正常。隨著病程延長(zhǎng)，血壓明顯的持續(xù)升高，逐漸會(huì)出現(xiàn)各種癥狀。此時(shí)被稱(chēng)為緩進(jìn)型高血壓病。緩進(jìn)型高血壓病常見(jiàn)的臨床癥狀有頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等。當(dāng)血壓突然升高到一定程度時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生神志不清、抽搐。這就屬于急進(jìn)型高血壓和高血壓危重癥，多會(huì)在短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎等器官的損害和病變，如中風(fēng)、心梗、腎衰等。癥狀與血壓升高的水平并無(wú)一致的關(guān)系。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
基本項(xiàng)目
血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容；尿液分析（蛋白、糖、尿沉渣鏡檢）；心電圖。
推薦項(xiàng)目
24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后2小時(shí)血糖、血同型半光氨酸、尿白蛋白定量、眼底、胸部X線檢查、脈搏波傳導(dǎo)速度以及踝臂血壓指數(shù)。
選擇項(xiàng)目
對(duì)疑似為繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT、MRI、睡眠呼吸試驗(yàn)等。對(duì)有并發(fā)癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能、腎功能檢查、
治療目的及原則
臨床證據(jù)表明收縮壓下降10—20mmHg或舒張壓下降5—6mmHg，3—5年內(nèi)腦卒中、冠心病與心腦血管死亡率事件分別減少38%、16%與20%，心力衰竭減少50%以上，高危患者獲益更加明顯。
降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病等，協(xié)同加重心血管疾病危險(xiǎn)，治療措施應(yīng)該是綜合性的。
（1）治療性生活方式干預(yù)
①減輕體重：將BMI盡可能控制在〈24kg/m2；體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚均有益。
②減少鈉鹽攝入：每人每日不超過(guò)6g為宜。
③補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每天吃新鮮水果和蔬菜。
④減少脂肪攝入：減少食用油攝入，少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。
⑤增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，穩(wěn)定血壓水平。
⑥戒煙、限制飲酒。
⑦減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡。
⑧必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑。
⑵降壓藥物治療對(duì)象
①高血壓2級(jí)或以上患者。
②高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心腦腎靶器官損害或并發(fā)癥患者。
③凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者。
④從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高?；蚝芨呶；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。
（3）血壓控制標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化及目標(biāo)值
由于病因不同，高血壓發(fā)病機(jī)制不盡相同，臨床用藥分別對(duì)待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。
目前一般主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)〈140/90mmHg。糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值〈130/80mmHg。對(duì)于老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制在150 mmHg以下，如果能夠耐受可降至140 mmHg以下。但是降壓并非越快越好，老年人、病程長(zhǎng)或有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度宜適度緩慢。
（4）多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制
各種心血管危險(xiǎn)因素之間存在關(guān)聯(lián)，大部分高血壓患者合并其他心血管危險(xiǎn)因素。降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險(xiǎn)因素依然對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響，因此降壓治療時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧其他心血管危險(xiǎn)因素控制。
降壓藥物治療
（1）降壓藥物應(yīng)用基本原則：小劑量開(kāi)始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥、個(gè)體化。
（2）降壓藥物種類(lèi):①利尿藥。②β受體阻滯劑。③鈣通道阻滯劑（CCB）。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。⑤血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)。
（3）治療方案：大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻滯劑等。治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量。臨床實(shí)際使用時(shí)，患者心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)等，都會(huì)影響降壓藥的選擇。2級(jí)高血壓患者在開(kāi)始時(shí)就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。
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