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冠心病，屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇，其治療在中國(guó)歷經(jīng)上千年的發(fā)展，積累了大量方法與經(jīng)驗(yàn)，其藥用規(guī)律亦隨歷史的變遷發(fā)生了深刻的變化。通過對(duì)歷代方書所載方劑的分析，古代治療冠心病的用藥歷經(jīng)了漢唐時(shí)期以溫陽散寒為主，宋元時(shí)期溫里行氣輔以活血化痰，明清時(shí)期則以活血行氣為主的變化。而自然界與生命系統(tǒng)領(lǐng)域中事物的存在、運(yùn)動(dòng)、發(fā)展可以用定性與定量、整體論與還原論相結(jié)合的非線性復(fù)雜系統(tǒng)理論解釋。冠心病診療理論的時(shí)空發(fā)展亦符合復(fù)雜系統(tǒng)理論。隨著歷史的變遷、社會(huì)的發(fā)展以及人們生活方式的改變，當(dāng)今冠心病發(fā)生發(fā)展規(guī)律之動(dòng)態(tài)有序應(yīng)具有新的定義，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床提高療效。基于此，本文提出了適用于現(xiàn)代冠心病人群的痰瘀滯虛證候要素新理論，并闡明其臨證應(yīng)用。

復(fù)雜系統(tǒng)具有根據(jù)時(shí)間與空間變化而自我調(diào)節(jié)的能力，存在混沌狀態(tài)、調(diào)整過程、趨于平衡的系統(tǒng)變化。社會(huì)發(fā)展至今，冠心病的復(fù)雜系統(tǒng)亦經(jīng)歷了系統(tǒng)的變化，痰瘀滯虛是對(duì)當(dāng)今冠心病復(fù)雜系統(tǒng)很好的概括。

1.1 冠心病瘀滯的病理內(nèi)涵 瘀者，積血也；滯者，凝也。瘀有三層含義，血運(yùn)不暢，阻滯經(jīng)脈，離經(jīng)之血皆為瘀，而滯是氣血運(yùn)行不暢的一種狀態(tài)。在冠狀動(dòng)脈硬化尚未形成斑塊影響管腔面積時(shí)，僅見脂質(zhì)點(diǎn)、脂質(zhì)條紋時(shí)便已存在滯的病機(jī)；當(dāng)冠心病冠脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，血流量則減少，即為血運(yùn)不暢；冠脈內(nèi)粥樣斑塊一經(jīng)形成，便成為阻滯經(jīng)脈的因素；而粥樣斑塊繼發(fā)性斑塊內(nèi)出血，可以視為離經(jīng)之血。由此可見，冠心病的基本病機(jī)均具有瘀滯的表現(xiàn)。另外，血瘀是血液運(yùn)行不暢的病理狀態(tài)，甚者瘀結(jié)而成瘀血，瘀血是血瘀的病理產(chǎn)物，瘀血形成后進(jìn)而瘀阻脈絡(luò)，成為血瘀的病因，惡性循環(huán)。在吸煙、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素下，冠脈內(nèi)皮損傷，血運(yùn)不暢，斑塊形成的過程啟動(dòng)，便形成了瘀血的病理產(chǎn)物，粥樣斑塊則進(jìn)而成為加重血瘀的病因，如此惡性循環(huán)，不經(jīng)干預(yù)則疾病持續(xù)進(jìn)展。血行不暢而凝滯，失去血液濡養(yǎng)，不榮則痛；經(jīng)脈阻塞，亦不通則痛，冠心病臨床多表現(xiàn)為胸痛。因此，瘀滯是冠心病的疾病基本病機(jī)，疼痛是瘀滯的基本表現(xiàn)。

1.2 冠心病痰的病因基礎(chǔ) 痰者，水病，病液。痰是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，與肺、脾、腎、三焦功能失調(diào)相關(guān)，在冠心病發(fā)生發(fā)展的病理過程中十分重要，且在人群中呈上升趨勢(shì)。隨著社會(huì)的發(fā)展，空氣污染、飲食不節(jié)、形寒飲冷、起居無常、情緒失調(diào)均可成為痰產(chǎn)生的病因。霧霾與吸煙均可作為一種邪氣，通過肺通氣與肺換氣進(jìn)入人體血液循環(huán)，其本身就是一種痰的病理產(chǎn)物，且肺保護(hù)性地會(huì)產(chǎn)生更多的黏液試圖將其排出體外，因而產(chǎn)生更多的痰。痰的病理基礎(chǔ)使霧霾不僅會(huì)影響呼吸系統(tǒng)，對(duì)心血管系統(tǒng)亦具有較大影響。此外，暴飲暴食、油膩生冷、形寒飲冷等可導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能或肺的宣降通調(diào)水道作用減弱，代謝不足，聚濕生痰；另外，熬夜晚起、生活工作壓力超負(fù)荷、急躁易怒焦慮狀態(tài)等，或因傷陰生虛熱，或因聚氣生實(shí)熱，均可熱蒸津液，凝濕聚痰。心為“君主之官”，諸竅宜通，而喜清靈；不論寒痰還是熱痰，阻滯于心，可見胸悶心慌。這些中醫(yī)認(rèn)為的病因，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的肥胖、吸煙、血脂異常、糖耐量異常以及A型性格等冠心病的危險(xiǎn)因素不謀而合。隨著自然環(huán)境、生活方式的不斷變化，痰這一要素已經(jīng)并且仍在深刻地改變冠心病患者人群的證候特點(diǎn)，未來應(yīng)會(huì)受到更多的重視。

1.3 冠心病虛的理論依據(jù) 虛者，空、弱也。虛是正氣不足、虛弱、衰退，體現(xiàn)在機(jī)體氣血津液經(jīng)絡(luò)臟腑等生理功能下降，可表現(xiàn)為氣短乏力疲勞，以及包括冠心病在內(nèi)的多種慢性疾病的發(fā)生。“年四十而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰萎，氣不衰，九竅不利”，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便已揭示生命體生老病死的自然規(guī)律。疾病的發(fā)生發(fā)展是生命過程中的必然階段，而隨著年齡增長(zhǎng)人體逐漸虛弱是根本原因。因此，冠心病臨床上多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進(jìn)展較快。除了體質(zhì)偏頗的遺傳因素與年齡增長(zhǎng)的生命自然規(guī)律，起居無常、工作過勞、房事不節(jié)、甚至運(yùn)動(dòng)過度（運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練、健身房塑形增?。┑纫蛩氐纳眢w耗損亦應(yīng)多加考慮。由此，年齡是冠心病的危險(xiǎn)因素，且近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。從冠心病虛的病理基礎(chǔ)入手進(jìn)行補(bǔ)養(yǎng)，是中醫(yī)區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，解決冠心病難題的核心要旨。

復(fù)雜系統(tǒng)是有序的，深入研究冠心病復(fù)雜系統(tǒng)的秩序是掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律的一種方法。在冠心病臨界病變、穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征、心肌梗死并發(fā)心衰這一疾病發(fā)展過程中，痰瘀滯虛則有序地存在于其發(fā)展規(guī)律之中。

2.1 瘀滯貫穿始終 從早期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥的啟動(dòng)，到冠心病心絞痛的發(fā)生，至心肌梗死諸多并發(fā)癥，甚至介入術(shù)后，瘀滯貫穿了冠心病的全程。在吸煙、血糖升高對(duì)血管內(nèi)皮的化學(xué)損傷以及高血壓對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷的基礎(chǔ)上，高血壓導(dǎo)致的對(duì)血管壁的應(yīng)切力的增高，本該層流的升高的血脂成分在應(yīng)切力的作用下進(jìn)入損傷的內(nèi)皮。就此，動(dòng)脈粥樣硬化拉開帷幕，內(nèi)皮損傷、血液有形物質(zhì)層流的打破，瘀滯的病機(jī)亦開始形成。隨著血管內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積的增多，血液巨噬細(xì)胞粘附，以及血管中膜平滑肌細(xì)胞遷移，二者均可攝取低密度脂蛋白以及膽固醇酯，變?yōu)榕菽?xì)胞，從而脂紋脂斑形成；脂紋脂斑表面積周圍進(jìn)一步膠原纖維增生，纖維帽形成；深層細(xì)胞變性壞死，形成包含膽固醇結(jié)晶的壞死崩解物，粥樣斑塊形成。至此，當(dāng)新月形粥樣斑塊導(dǎo)致管腔狹窄未達(dá)50%時(shí)，冠脈供血區(qū)域尚未打破供需平衡，尚無缺血表現(xiàn)，仍為動(dòng)脈粥樣硬化癥階段；雖然未達(dá)到冠心病診斷，但瘀滯的病機(jī)已在逐步加重。粥樣斑塊可繼發(fā)斑塊內(nèi)出血、粥樣潰瘍、鈣化、動(dòng)脈瘤形成、血栓形成。其中，穩(wěn)定斑塊纖維帽較厚、脂質(zhì)池較小，雖不易破裂但其限制了在負(fù)荷下冠脈的擴(kuò)張，使其不足以供應(yīng)心肌所需的血供，即總在同樣的心臟負(fù)荷下發(fā)生心絞痛，休息服藥仍可緩解，臨床即穩(wěn)定性心絞痛，瘀滯病機(jī)已可嚴(yán)重影響冠脈負(fù)荷下供血的功能；易損斑塊繼發(fā)表面的潰瘍，帶來血小板的聚集，血小板形成小梁，即白色血栓，此時(shí)臨床常見不穩(wěn)定性絞痛、非ST段抬高性心肌梗死的發(fā)生；當(dāng)血小板小梁進(jìn)一步網(wǎng)羅紅細(xì)胞，形成紅色血栓時(shí)，血管急性閉塞，發(fā)生ST段抬高性心肌梗死，至此痰瘀則嚴(yán)重影響冠脈正常生理功能。心肌梗死后，可并發(fā)心律失常、附壁血栓、室壁瘤、心臟破裂、心力衰竭、心源性休克。因心臟泵血的特殊且重要的功能，其局部的瘀滯，經(jīng)過一系列瀑布式的反應(yīng)，可導(dǎo)致心衰、休克且全身組織灌注不足的全身瘀滯狀態(tài)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，溶栓、介入治療以及心臟體外循環(huán)取得重大進(jìn)展，但仍存在圍手術(shù)期心肌損傷，可因氧反常、鈣超載、無復(fù)流而出現(xiàn)再灌注損傷，以及內(nèi)膜增生而支架內(nèi)再狹窄等問題，這些仍是瘀滯尚未改善的表現(xiàn)。綜上可知，瘀滯貫穿冠心病病程的始終。

2.2 疼痛發(fā)作緩急有別 心絞痛發(fā)作期與緩解期的治療應(yīng)有區(qū)別，而誘發(fā)心絞痛發(fā)作的原因亦可輔助辨證。冠心病緣何發(fā)生疼痛？當(dāng)斑塊所致狹窄達(dá)到一定程度時(shí)，負(fù)荷時(shí)擴(kuò)張不足以增加所需的血供，供血區(qū)心肌缺血缺氧，無氧代謝增加，乳酸等酸性代謝產(chǎn)物和組胺、緩激肽等活性物質(zhì)聚積，刺激心肌內(nèi)痛覺感覺神經(jīng)末梢，沖動(dòng)沿交感神經(jīng)傳至胸1~4交感神經(jīng)節(jié)，沿脊髓丘腦束傳至大腦產(chǎn)生痛覺，此機(jī)制導(dǎo)致的疼痛具有內(nèi)臟感覺神經(jīng)定位不準(zhǔn)確的特點(diǎn)。該核心病機(jī)可概括為局部的瘀滯急性加重，遠(yuǎn)端部位虛這一要素的矛盾激化，產(chǎn)生疼痛，而疼痛的感覺又通過神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)進(jìn)一步加重局部與全身的瘀滯狀態(tài)。此理論體現(xiàn)在急性胸痛而致的緊張進(jìn)一步加重了包括疼痛的各種癥狀，嚴(yán)重者產(chǎn)生瀕死感，此亦為心系疾病不同于其他系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，即常受到心理情緒方面的嚴(yán)重影響。因此，補(bǔ)心安神、清心安神、重鎮(zhèn)安神可發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)。此外，誘發(fā)心絞痛發(fā)作的原因多有不同，治療亦應(yīng)區(qū)別對(duì)待。常在夜間發(fā)作、受寒后發(fā)作者，多屬寒凝而瘀滯急性加重；易于飯后誘發(fā)者，多屬痰阻而瘀滯加重；多在勞累，尤其長(zhǎng)時(shí)間講話后誘發(fā)，多屬氣虛無力推動(dòng)而瘀滯加重；若因生氣、急躁、焦慮等情緒誘發(fā)者，多為氣滯而瘀滯加重。同時(shí)，急性劇烈疼痛與長(zhǎng)期隱隱作痛亦有不同，久痛多虛，暴痛多實(shí)。當(dāng)心絞痛發(fā)作急性期，疼痛即成為主要矛盾，臨證可根據(jù)心絞痛發(fā)作的誘因與特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治，急則治其標(biāo)。

2.3 虛損為源 冠心病發(fā)生與發(fā)展的本質(zhì)原因在于衰老，而人體逐步虛損正是某一階段各種疾病接連發(fā)生的源頭。隨著年齡的增長(zhǎng)，高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等慢性病的發(fā)病率升高，年齡成為諸多疾病的危險(xiǎn)因素。生命體“生老病死”的自然過程在遺傳物質(zhì)的調(diào)控下有序地進(jìn)行著，研究表明衰老與細(xì)胞分裂端?？s短、自由基堆積等方面有關(guān)，具體則表現(xiàn)在人體功能蛋白的變化。其中最為典型的就是女性在絕經(jīng)期后冠心病發(fā)病率明顯升高，因?yàn)殡S著絕經(jīng)期激素水平的劇變，雌激素降低血漿膽固醇水平的作用減弱，并且雌激素刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素進(jìn)而抑制血小板聚集的強(qiáng)度下降，最終增加冠心病病理機(jī)制啟動(dòng)的概率。生命過程中，在遺傳物質(zhì)調(diào)控下的衰老這一本質(zhì)原因推動(dòng)下，并與環(huán)境等因素相互作用，冠心病的發(fā)生與發(fā)展則成為必然過程。然而，《黃帝內(nèi)經(jīng)》在談及生老病死過程時(shí)便提出“七損八益”的理念；筆者認(rèn)為，通過補(bǔ)養(yǎng)的方法可以延緩衰老過程，推遲疾病發(fā)生，延緩疾病進(jìn)展。

復(fù)雜系統(tǒng)的組成元素相互作用是有序的，而其基本組成因素和基本法則是簡(jiǎn)單的，是大道至簡(jiǎn)的深刻內(nèi)涵所在。在掌握知識(shí)和處理問題時(shí)更應(yīng)深入淺出，還原本質(zhì)的簡(jiǎn)單再重新組合即可靈活運(yùn)用。在此哲學(xué)觀念指導(dǎo)下，臨證應(yīng)用即可達(dá)到花費(fèi)盡可能少的思維，對(duì)事物作出“四兩撥千斤”之處理效果的境界。鑒于此，在深入剖析冠心病痰瘀滯虛的有序復(fù)雜系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，冠心病治療的專病專法、專方專藥是供臨證簡(jiǎn)便靈活應(yīng)用的重要方法。

3.1 以活血化瘀通滯為冠心病的基本治法 雖然瘀滯是冠心病的基本病機(jī)貫穿始終，但針對(duì)冠心病的不同階段及不同情況，多首方劑可供選擇使用。冠心2號(hào)方（赤芍、丹參、降香、川芎、紅花）是冠心病穩(wěn)定性心絞痛專家共識(shí)對(duì)于心血瘀阻證的首選推薦方藥。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加血流量、降低心肌耗氧、抑制血小板聚集、改善內(nèi)皮損傷、穩(wěn)定斑塊、改善再灌注損傷的針對(duì)冠心病各階段多環(huán)節(jié)的多重作用；赤芍具有抗血小板聚集、擴(kuò)張冠脈、提高心肌缺氧耐受力以及降血脂的作用；川芎具有保護(hù)血管內(nèi)皮、解除平滑肌痙攣、增加心肌收縮力、降低血壓的作用?？梢姡摲绞轻槍?duì)冠心病的專病專方，可普遍應(yīng)用于冠心病的各個(gè)階段。血府逐瘀湯針對(duì)胸中血府血瘀而創(chuàng)，可用于冠心病胸痛，伴見急躁易怒、心悸失眠等氣機(jī)不暢明顯者。梔子豉湯為《傷寒論》經(jīng)典名方，可用于冠心病胸悶伴見心煩之胸中氣機(jī)壅滯者。當(dāng)歸拈痛湯（茵陳、羌活、防風(fēng)、升麻、葛根、蒼術(shù)、白術(shù)、炙甘草、黃芩、苦參、知母、當(dāng)歸、豬苓、澤瀉、人參）出自張?jiān)?，本義用治濕熱諸病，該方既有清熱化濕、活血除痰之功，又有補(bǔ)氣養(yǎng)血之力，攻補(bǔ)兼施，恰合冠心病痰瘀滯虛之病機(jī)，最適用于冠心病介入術(shù)后仍胸痛發(fā)作患者?！夺t(yī)方集解》記載，當(dāng)歸拈痛湯臨證應(yīng)用時(shí)仍可加獨(dú)活、細(xì)辛之少陰引經(jīng)藥，以行其血?dú)狻?/p>

3.2 辨證補(bǔ)養(yǎng)為冠心病的本體方法 通過藥物的補(bǔ)養(yǎng)，調(diào)整身體的狀態(tài)，延緩衰老過程，是預(yù)防冠心病發(fā)生以及延緩冠心病進(jìn)展的根本方法。當(dāng)心絞痛急性發(fā)作時(shí)，通過活血化痰、宣痹止痛，急則治其標(biāo)，但其后仍有胸痛反復(fù)發(fā)作者，或胸痛減輕，但出現(xiàn)其他諸癥，此類情況正應(yīng)緩則治其本，增加補(bǔ)養(yǎng)之力。每一次心絞痛發(fā)作都會(huì)耗傷氣血，久痛必虛，氣短乏力成為冠心病患者常見癥狀。黨參、黃芪同為甘溫補(bǔ)氣生血，一補(bǔ)一升，補(bǔ)而不滯，既可以很好地緩解氣短乏力疲倦的不適，又可以補(bǔ)益心氣，預(yù)防心絞痛發(fā)作，可謂治療冠心病的重要藥對(duì)。另外，延緩衰老仍應(yīng)從補(bǔ)養(yǎng)命門入手，六味地黃丸可為滋養(yǎng)命門之用，熟地黃、山茱萸味厚而潤(rùn)補(bǔ)命門無形之水；牡丹皮之牡屬陽，丹為南方火色，斂相火而平虛熱，為先天太極無形水火之妙用；甚者可用左歸飲壯水之主，重者可用左歸丸急補(bǔ)真陰；同時(shí)，“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，溫補(bǔ)命門之火對(duì)于維持生命活力更為重要，右歸飲可溫補(bǔ)真陽，甚者右歸丸可救命門火衰。

3.3 溫通芳香為冠心病治療錦上添花 心主血脈而藏神，喜清靈。溫通芳香類藥物，尤其是香藥類藥物，其芳香之氣可化痰通脈，具有極好的止痛效果，其可安神鎮(zhèn)靜，又有消除緊張情緒的作用，在冠心病的治療中可以得以妙用?！侗静菥V目》載沉香、丁香、降香、檀香、蘇合香、安息香、麝香等。蘇合香丸則集結(jié)了多種香類藥物，在冠心病痰迷心竅性質(zhì)偏寒的心絞痛發(fā)作時(shí)經(jīng)常使用。沉香辛微溫，有升有降，主心腹痛，清人神，又補(bǔ)右腎命門。檀香，白檀辛溫、紫檀咸微寒，均可止心腹痛，凝心定氣。麝香辛溫，鎮(zhèn)心安神，通諸竅，開經(jīng)絡(luò)，除百病，治一切惡氣及驚怖恍惚。臨證可選擇使用，為冠心病的治療錦上添花。

冠心病痰瘀滯虛理論，傳承古代經(jīng)典，結(jié)合現(xiàn)代臨床，綜合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，已在臨床上做了探索研究，期望不斷創(chuàng)新，為中醫(yī)發(fā)展作貢獻(xiàn)。