呼吸機的臨床應(yīng)用
一、機械通氣的目的
（一）生理目的
1. 支持或維持肺部的氣體交換：
①維持正常肺泡通氣，使PaC O２和pH 保持在正常范圍。
②維持正常動脈血氧合，Sa O２> 90 %，Pa O２> 60 mm Hg。
2. 增加肺容量：
①在吸氣末使肺部擴張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴張，以預防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應(yīng)性。
②增加功能殘氣量（FRC）： ARDS 時使用 PEEP 維持和達到 FRC 的增加。
3. 減少呼吸功能：
氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低、呼吸功增加時，可減輕呼吸功和呼吸肌負荷。
（二）臨床目的
1. 糾正低氧血癥。
2. 治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，
3. 緩解呼吸窘迫，當原發(fā)疾病緩解和改善時，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀。
4. 糾正呼吸肌群的疲勞
5. 手術(shù)麻醉及ICU 的某些操作、疾病，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。
6. 降低全身或心肌的氧耗量：
7. 降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機械通氣進行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓。
二、 機械通氣的適應(yīng)證
（一）預防性通氣治療：指征：
1. 發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者
①長時間休克；
②嚴重的顱外傷；
③嚴重的 COPD 患者腹部手術(shù)后；
④術(shù)后嚴重的敗血癥；
⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴重衰竭的患者。
2. 減輕心血管系統(tǒng)負荷
①心臟術(shù)后；
②心臟功能降低或冠狀動脈供血不足者進行大手術(shù)后
（二）治療性通氣治療：指征：
1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：
① COPD 急性惡化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留癥狀，紫紺、煩燥不安、神志恍惚和嗜睡等。（這類患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。不急于機械通氣治療。）
②繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染、中毒等之后出現(xiàn)的 ARDS。呼吸衰竭早期表現(xiàn)為低氧血癥。如 FiO２為 0.6 時，PaO２< 60 mm Hg，可考慮機械通氣。
③嚴重胸部外傷后合并呼吸衰竭，肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全時。
④急性肺充血或肺水腫經(jīng)保守治療無效者，可試用機械通氣治療。
2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：
①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸中樞功能不全，進而導致急性呼吸衰竭，如顱內(nèi)高壓、腦炎、腦外傷、腦血管意外、藥物中毒、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過量等。
②神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重癥肌無力、格林－巴利綜合征等，由于神經(jīng)傳導功能
受損，從而影響了呼吸機的活動，導致通氣不足、缺氧和 CO２潴留。
③心臟驟停復蘇后，為預防發(fā)生呼吸功能障礙，可短期應(yīng)用呼吸機。
三、機械通氣的禁忌證
通氣技術(shù)進展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護下采用適當?shù)耐饽Ｊ剑≒SV）進行機械通氣。但某些情況下應(yīng)禁忌：
① 巨大肺大泡或肺囊腫
② 張力性氣胸伴 / 不伴縱隔氣腫，沒有進行適當引流時。
③ 大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)的血塊，使氣道通暢后再行機械通氣治療。
④ 活動性肺結(jié)核播散。
四、機械通氣治療和呼吸機的調(diào)節(jié)
一、吸入氧濃度（FiO２）
機械通氣初吸入氧濃度設(shè)定在較高水平， FiO２調(diào)至 0.7－1.0，保證組織適當?shù)难鹾?。測第一次血氣后，F(xiàn)iO２逐漸降低，使PaO２維持可接受水平，即PaO２> 60 mm Hg。（如FiO２在 0.6 以上才能維持一定的SaO2 ，應(yīng)考慮使用 PEEP。）
二、潮氣量（Tidal Volume，VＴ）
常規(guī)設(shè)定 VＴ 為 10 －15 ml /kg 體重。機械通氣的 VＴ 大于自主呼吸時的 VＴ（5 －8 ml/kg 體重），目的為預防肺泡塌陷。（肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。較大 VＴ可導致吸氣峰壓（PIP）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。）
三、呼吸頻率 （Respiratory Rate, R R）
R R 設(shè)置接近生理呼吸頻率，即 10 －20 次/分。通氣治療初需完全通氣支持。按VT大小來決定 R R，呼吸機的運行過程中，應(yīng)根據(jù) PaCO２和 pH 以及自主呼吸的情況，隨時調(diào)整RR。（ COPD 患者，使用較慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的時間來呼出氣體。這樣氣體陷閉會減少。肺順應(yīng)性較差(ARDS)的患者可使用較快的頻率，及較小的VT以防止因為氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷）
四、靈敏度（Sensitivity）
靈敏度與觸發(fā)水平有關(guān)，觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)在某一水平，使呼吸機釋放出吸氣流量。吸氣流量的觸發(fā)有：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。
（一）壓力觸發(fā)（Pressure -Trigger）
靈敏度設(shè)置：低于吸氣末壓力 2 cm H２O。靈敏度設(shè)置應(yīng)較容易地觸發(fā)呼吸機而產(chǎn)生氣流。如用較大力量觸發(fā)呼吸機，或產(chǎn)生氣流的時間發(fā)生延緩，則可增加呼吸肌群工作強度。觸發(fā)靈敏度太高，患者可一次接一次的觸發(fā)通氣。
（二）流量觸發(fā)（Flow -Trigger）
壓力觸發(fā)型呼吸機，患者需要作一定的功，才能觸發(fā)通氣，作功需要一定的延緩時間。而流量觸發(fā)型呼吸機，不需患者作功來觸發(fā)呼吸機，無延緩時間。呼吸機可通過近端流量傳感器實際監(jiān)測進入肺部的流量，觸發(fā)反應(yīng)極快，影響因素小，故能最大程度地減少呼吸功，同步效果好。
五、流速率（Flow rate）
吸氣流速率：吸氣時間的決定因素，也為 I：E 的決定因素。應(yīng)調(diào)節(jié)適當?shù)牧魉俾剩?nbsp;使 I：E 維持在理想的水平，也使 VＴ和 R R 保持在適當?shù)乃健Ｔ應(yīng)在適宜的時間內(nèi)輸送給患者，流量應(yīng)適當或超過患者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑俄”（Air hunger）感。較高流速率（> 60 L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于 COPD 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。但增加流速率也會產(chǎn)生副作用， 即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。呼吸機流速率可從 12 L 調(diào)節(jié)到 180 L/分。
六、流速波形（Flow Wave Patterns）
常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對產(chǎn)生最佳氣體分布的效應(yīng)和對吸氣壓力的影響。
七、 吸與呼比例（I：E）
I：E 是吸氣與呼氣時間的比例，通常 I：E 設(shè)定在 1：2，
①較短的吸氣時間能擴張大部分順應(yīng)性較好的肺泡，以減少死腔；
②如果吸氣時間較長，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動力學。個別 COPD 患者可用 I：E 為 1：3 或 1；4 進行機械通氣，較長的呼氣時間可使呼氣更完全并減少氣體陷閉。
八、I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios）
吸與呼比例為 1：1、 2：1、 3：1 和 4：1 時，為 I：E 相反比例。 I：E 相反比例通氣，吸氣時間較長，使不穩(wěn)定的肺泡有較長時間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。肺內(nèi)氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內(nèi)分流都有下降。順應(yīng)性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣。吸氣時間延長，I：E 相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復原，功能殘氣量增加，氧合改善。但較高的 MPA 使胸腔內(nèi)壓力增加，而影響血流動力學。
九、吸氣末暫停（End -Inspiratory Pause）
吸氣未期肺部擴張，以預期的壓力或容量，維持一定時間（通常 < 2 秒），稱為吸氣未暫停。應(yīng)用吸氣未暫停增加肺內(nèi)氣體分布的時間，隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺泡，氣體暫時陷閉于肺內(nèi)，則可降低死腔通氣和減少肺內(nèi)分流。吸氣未暫停增加 MAP從而改善氧合，但是使靜脈回流減少和心輸出量降低。
十、呼氣末正壓（ PEEP）
常用 PEEP 為 5 -20 cm H２O。PEEP 復原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關(guān)閉，并能將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外。PEEP 降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進氧合。
1. PEEP 應(yīng)用指征和反指征
PEEP 預防和恢復肺不張, 對長期臥床者適用。如 PaO２≤60 mm Hg ，SaO2< 90% , 而FiO2在0.5以上，應(yīng)用 PEEP 后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。
相對禁忌癥：①單側(cè)肺部疾病時應(yīng)用 PEEP，可致健側(cè)肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。②COPD 功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP 增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性。絕對禁忌癥：氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。
2. PEEP 的副作用
PEEP 可使胸腔內(nèi)壓增加，心輸出量下降，影響向組織的氧釋放。
①右心房跨壁壓力的增加，使靜脈回心血量下降，致使心輸出量下降；
②肺泡內(nèi)正壓的增加，使肺血管阻力增加，右心室的負荷增加，右心室排空受損；
③右心室收縮末期容量的增加，室間隔移位，影響了左心室的舒張期充盈，進一步降低CO.
3. PEEP的應(yīng)用和撤離
PEEP的應(yīng)用：最初PEEP 5 cm H２O，后再增加 3 －5 cm H２O，改變 PEEP 后 20 分鐘，測定血氣。最佳 PEEP 為：PEEP 水平較低，SaO2>92％，PaO２> 60 mm Hg，F(xiàn)iO２<0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。
PEEP的撤離：當 FiO２降為 0.6以下時，血流動力學穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撤離 PEEP。 PEEP 應(yīng)以 5 cm H２O 逐漸下調(diào)，每次調(diào)整 PEEP 后，應(yīng)對氧合作用作恰當估價。 PEEP 每次下降 5 cm H２O之后，應(yīng)穩(wěn)定 6小時以上。突然完全撤離 PEEP 可立即發(fā)生低氧血癥，這與氣道的閉合有關(guān)
五、機械通氣模式
一、全部通氣支持與部分通氣支持
(一)完全通氣支持（Full ventilatory support, FVS）：控制機械通氣(CMV)、輔助/控制模式(A/C )和 PCV 時，均能提供 FVS。呼吸機提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量。不需患者進行自主呼吸以吸入氣體及排出 CO２。FVS 適用：
①呼吸停止；
②急性呼吸衰竭；
③呼吸功增加或呼吸窘迫使心血管系統(tǒng)不能維持有效循環(huán)；
④自主呼吸驅(qū)動力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸功；
⑤機械通氣開始12 小時內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置治療監(jiān)測導管時也需 FVS；
⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；
⑦呼吸肌麻痹。
（二）部分通氣支持（Partial ventilatory support，PVS）： PVS 是指患者和呼吸機共同維持有效的肺泡通氣，目前除 CMV、 A/C 和單一的 PCV 外， 所有的模式均能提供 PVS。PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸機只提供所需要通氣量的一部分。PVS 的適應(yīng)證為：
①患者有能力進行自主呼吸，并能維持一定通氣量；
②自主呼吸與 PEEP 相結(jié)合時，可避免胸內(nèi)壓過度升高；
③減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；
④進行呼吸肌群的鍛煉。
二、控制機械通氣（Controlled Mechanical Ventilation, CMV）
1. 定義： CMV 時，患者接受預先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣量（VT）?；颊呶鼩饬Σ荒苡|發(fā)機械呼吸。呼吸機承擔或提供全部的呼吸功。
2. CMV 的應(yīng)用指征：
①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無力進行自主呼吸（藥物過量，格林－巴利綜合征)。藥物造成呼吸抑制，大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肉阻滯劑。
②麻醉時為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。
③重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴重呼吸肌疲勞時，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復呼吸肌的疲勞。
④心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS時可減輕心肺負荷。
⑤對呼吸力學，如呼吸阻力，順應(yīng)性，內(nèi)源性 PEEP，呼吸功等進行準確測定時。
3. CMV 的優(yōu)缺點：
A，CMV 時，患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向，CMV 則抑制患者呼吸努力。這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓的感覺，會顯著的增加呼吸功。
B，自主呼吸會引起患者與呼吸機不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑抑制自主呼吸的努力，以改進呼吸機效應(yīng)。
C，CMV 時，肺泡通氣和呼吸對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用完全由醫(yī)生所控制，需仔細監(jiān)測酸堿平衡，呼吸機設(shè)置應(yīng)按照生理狀況（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來調(diào)節(jié)。
D，如果長期使用 CMV，患者呼吸肌衰弱萎縮，將造成呼吸機的撤離困難。
4. 應(yīng)用 CMV 時的監(jiān)護：
①吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure，PIP）：容量切換的通氣中，PIP 是經(jīng)常變化的，PIP 將隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力的變化而變化。
②呼出氣潮氣量（EVＴ）雖然在呼吸機的控制板上已經(jīng)設(shè)定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證。如果EVＴ偏離潮氣量 100 ml 以上則需尋找潮氣量喪失的原因。
③酸堿平衡：其呼吸成分完全由臨床醫(yī)生所控制。
④患者－呼吸機不同步。
⑤使用鎮(zhèn)靜劑不適當，患者不能觸發(fā)自主呼吸。
三、輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）
1. 定義：呼吸機以預先設(shè)定的頻率釋放出預先釋定的潮氣量。在呼吸機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預先設(shè)定的潮氣量。CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產(chǎn)生呼吸。
2. A/C 的應(yīng)用指征：
①呼吸中樞驅(qū)動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。
②呼吸中樞驅(qū)動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。
③允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的 PaCO２。
3. A/C 模式的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A， A/C 模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率， 并且能保證釋放出最低的通氣量，
維持最低的呼吸頻率。
B，A/C 模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設(shè)置流速率和靈敏度， 患者所作的呼吸功可相當少。 如呼吸機應(yīng)作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合，那么 A/C 為理想的通氣模式。
缺點：
A，患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素，可導致呼堿。
B，過度通氣能導致內(nèi)源性 PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關(guān)。
4. 應(yīng)用 A/C 模式時的監(jiān)護：
①吸氣峰壓（PIP）；在使用容量切換型呼吸機時，變化較大，PIP的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān)。
②呼出氣潮氣量（EVＴ）
③患者在機械通氣時的舒適程度。患者在發(fā)生自主呼吸時，監(jiān)測氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力。調(diào)節(jié)流速率滿足吸氣需要。使用 A/C模式時，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。
④密切監(jiān)測酸－堿平衡狀態(tài)，如有過度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式， 如用 IMV， SIMV 或 PSV 等。
四、同步間歇強制通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV）
1.定義:患者能獲得預先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機設(shè)定的強制通氣期間患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。
2. SIMV 的應(yīng)用指征：
①呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。
②患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率以維持正常的 PaCO２。
③撤離呼吸機。
3. SIMV 優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A， SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者
舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。
B，與A/C 比較，SIMV 產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，在 SIMV 時能主動控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)。
C，呼吸肌萎縮的可能性較小。
D，與CMV 或 A/C 相比，SIMV 通氣的血流動力學效應(yīng)較少，與平均氣道壓力較低有關(guān)。
缺點：
①如自主呼吸良好，會使 SIMV 頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；
②同步觸發(fā)的強制通氣量加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量增加。
③如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。
④自主呼吸存在在一定程度上增加呼吸功，使用不當導致呼吸肌群疲勞。
4. 應(yīng)用 SIMV 的監(jiān)護：
①呼吸頻率：如呼吸頻率增加，應(yīng)重新測定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應(yīng)為 5 －8 ml/kg。
②吸氣峰壓（PIP）：PIP在容量切換的呼吸機中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變
③強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。
④患者舒適程度：如患者自覺不能從呼吸機獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細檢查靈敏度和流速率是否適當。
五、持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）
1. 定義：CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。
2. CPAP 的應(yīng)用指征：
①患者通氣適當，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。
②患者通氣適當，但因氣道水腫或阻塞，如OSAS需要維持人工氣道。
③準備撤機，在撤機的過程中應(yīng)用 CPAP 改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。
3. CPAP的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A， 能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強度。因CPAP 時無其它輔助支持，患者要
承擔區(qū)別呼吸功。
B，CPAP常用于撤離呼吸機時，可與 SIMV 交換使用。
缺點：應(yīng)用 CPAP 時可引起心輸出量下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導致肺部氣壓傷。
4. CPAP 時的監(jiān)護：
①呼吸頻率（RR）：RR 應(yīng)少于 25 次/分。
②呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ應(yīng)為 5 －8 ml/kg，如小于 5ml/kg，說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產(chǎn)生適當?shù)某睔饬俊＿@時應(yīng)改用其它通氣模式，如 PSV， SIMV 或 A/C。
③患者舒適程度：如患者主訴不能得到足夠的氣量，應(yīng)適當調(diào)整流速率。
六、壓力支持（Pressure Support， PSV）
1. 定義：PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機能釋出預定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預先設(shè)定的壓力釋放出氣流，氣流是以減速波的形式所釋出，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力?；颊邞?yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動。PSV 不需要設(shè)定 VＴ，VＴ是變化的，VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。PSV 模式可單獨應(yīng)用或與SIMV 聯(lián)合應(yīng)用。SIMV 和 PSV 聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預定的強制通氣支持。
2. PSV 的應(yīng)用指征
①撤機：患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由 PSV 水平的改變來控制。
② 長期機械通氣：由于在吸氣全程應(yīng)用呼吸肌，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。
3. PSV 的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A，PSV 能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量。
B，能忍受呼吸機的撤離。
C，使自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。
D，對 PaCO２和酸堿平衡的控制較好。
E，PSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放大”，達到任何理想的水平并設(shè)定 PIP。
缺點：
A. VＴ多變，因而不能確保適當?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降
。呼吸系統(tǒng)功能不全患者，如有支氣管痙攣或分泌物多的患者使用 PSV 模式時，應(yīng)小心。
B.如有大量氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與 PSV 模式時，支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關(guān)。這可導致在整個呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像CPAP。
4. PSV 時的監(jiān)護
(1) 呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ降低時應(yīng)仔細檢查原因，否則可能會發(fā)生肺不張。原因有：
A 患者方面
① 肺順應(yīng)性下降：胸膜腔疾患，肺浸潤性病變；
② 氣道阻力的增加：氣道狹窄，支氣管痙攣，氣管分泌物增多；
③ 呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；
④ 通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。
B 呼吸機管路方面
① 氣流阻力增加：氣管插管或氣管切開管扭曲，管道受壓。
② 呼吸機管道接口松動造成漏氣。
③潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。
(2)呼吸頻率（RR），RR 應(yīng)小于 25 次/分。
(3) 應(yīng)用 PS max 時，估計正壓通氣的血流動力學效應(yīng)。
七、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation, PCV）
1. 定義：PCV 預先設(shè)定RR，每次呼吸由預設(shè)的吸氣壓力的支持。在單一 PCV 中患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預先設(shè)定的頻率，實際上每次呼吸都由呼吸機循環(huán)給予強制通氣。但PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸也可得到預先設(shè)定的壓力支持(壓力輔助/控制通氣模式)。
2. PCV 的應(yīng)用指征：PCV 可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。通過控制氣道壓力，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的 VＴ。與容量切換的通氣方式相比，PIP 較低，減少了肺部氣壓傷的危險性。
3. PCV 的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
① ARDS時肺順應(yīng)性的降低，肺內(nèi)分流增加，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通
氣量，造成較高的 PIP（吸氣峰壓）、肺內(nèi)氣體分布不均、造成肺部氣壓傷。
②減少肺氣壓傷的可能性。通過限制吸氣壓力使氣道壓力下降，肺內(nèi)氣體分布較為均勻。
③PCV 在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效。
缺點:
① 應(yīng)用 PCV 時氣道平均壓力增加的，對某些心功能較差的患者可使心輸出量進一步下降
，減少回心血流量和增加右心室的后負荷，
②如果有氧釋放和輸送受損，PCV 通氣則有害而無利。
4. PCV 時的監(jiān)護；
①吸氣壓力水平。
②EVＴ和MV：任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力的因素都會導致 EVＴ的變化。PCV 的水平隨病變改善而降低，否則 VＴ增加會使肺部過度擴張及通氣過度。
③PIP， PIP 應(yīng)等于所用的 PC 水平加 PEEP。
④血流動力學變化，注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動力學改變。
⑤氣管切開管或插管套囊有無漏氣，如漏氣呼吸機就達不到預先設(shè)定的 PC 水平，可能造成吸氣相的持續(xù)。
八、強制每分鐘通氣（Mandatory Minute Ventilation，MMV）
1. 定義：強制每分鐘通氣（MMV）是呼吸機按照預先設(shè)定的某一恒定的MV進行機械通氣治療。如果患者的自主呼吸MV小于預定MV，不足部分由呼吸機來提供；如自主呼吸MV已大于或等于預定的MV，則呼吸機不再提供通氣輔助。
2. MMV 的應(yīng)用指征：
①一種撤機方式：通過增加呼吸肌群的強度和防止呼吸肌疲勞，MMV 能促進撤離呼吸機。在撤機中保證安全通氣，減少監(jiān)護程度。
②當通氣驅(qū)動中樞變化較大時， MMV 可作為通氣支持的過度階段。
③給有呼吸暫停、呼吸肌無力以及其它呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量。
3. MMV 的優(yōu)缺點：
優(yōu)點：使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過度到部分通氣支持，直到撤離呼吸機，并能獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和 PaCO２。
缺點：MMV 沒有監(jiān)測自主呼吸的質(zhì)量，淺而速的呼吸也能產(chǎn)生最低的每分鐘通氣量，如果不及時糾正會導致肺不張。
九、無創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressrue Support Ventilation, NIPSV）
1.也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），這是無創(chuàng)傷性的通氣模式，同時設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。 如與常規(guī)呼吸機比較，IPAP 等于 PS，而 EPAP 則等于 PEEP 。該模式本質(zhì)上等于 PS，差別在于 NIPSV 為流量觸發(fā)，需通過鼻面罩進行，不需建立人工氣道。
2. 指征
① 慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。
② 慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病，或 COPD。
③ 對有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。
④ 在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予 NIPSV。
⑤ 為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。
NIPSV成功治療的關(guān)鍵因素
年輕患者/疾病嚴重指數(shù)較低/無缺齒/口周漏氣較少/意識清楚/能夠與無創(chuàng)通氣機相配合/高碳酸血癥不十分嚴重(PaCO2< 100 mmHg)/酸血癥不十分顯著( pH > 7.1 )/無創(chuàng)通氣后2小時，能改善生命指征和血氣
3. 優(yōu)缺點：
優(yōu)點：
A， 能提供適當通氣支持，而無需氣管插管或氣管切開，避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常地飲食和說話。
B，用于監(jiān)護病房、術(shù)后復蘇、急診室及家用呼吸機和醫(yī)院間轉(zhuǎn)送。
C，提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，對微弱呼吸肌群提供幫助；
缺點：
A，形成一個密閉系統(tǒng)困難，需測定面罩漏氣情況并增加流量來代償漏氣。
B，給予通氣支持局限。且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。
4. NIPSV 時的監(jiān)護：
① 呼出氣潮氣量（EVＴ）：NIPSV 時 EVＴ變化多端，應(yīng)保持在 5－8 ml/ kg。
② PIP：改變 EPAP 水平或改變 IPAP，均應(yīng)測定 PIP。
③ 受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。
④ 監(jiān)護胃部脹氣，必要時可放置胃管。
十、通氣模式的合理選用
通氣模式多種多樣，基本上分為兩大類型：容積預置通氣（Volume Preset Ventilation， VPV）和壓力預置通氣（Pressure Preset Ventilation，PPV）。
①VPV：IMV 和 SIMV，通氣時預先設(shè)定通氣量，而氣道壓和肺泡內(nèi)壓是變化的，故應(yīng)監(jiān)測并設(shè)定報警限；
②PPV：PSV，PSV＋SIMV，PCV，APRV，PRVC 等。
實際上目前臨床上最普遍應(yīng)用的模式為 IMV（SIMV）和 PSV。
六：允許性高碳酸血癥（Permissive Hypercapnia，PHC）
PHC 為一種通氣策略，降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發(fā)生率。通過應(yīng)用較小的VT，通常小于 10－15 ml/kg 的傳統(tǒng)機械通氣支持所應(yīng)用的 VＴ，而使氣道壓力降低，避免肺泡的過度膨脹。允許 PaCO２逐漸由 50 mm Hg上升到 100 mm Hg，故可以應(yīng)用較小的通氣量進行機械通氣治療。允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征：
①存在著顱內(nèi)壓的增加；
②原先已有代謝性酸中毒。
1. PHC 的基本應(yīng)用：PHC 采用 4－7 ml/kg 的潮氣量進行通氣治療，允許存在一定程度的高碳酸血癥，PaCO２< 100～120 mm Hg；采用較小的 VＴ可防止肺泡過度擴張和跨壁壓過高，防止與呼吸機有關(guān)的肺損傷發(fā)生。
PHC 時，氣道壓力降低，可導致氧合作用的下降，有不同程度的低氧，可以：
①適當增加 PEEP；
②延長吸氣時間，必要時采用反比通氣；
③增加 FiO２；
④適度增加 VＴ。
高碳酸血癥比較嚴重時可應(yīng)用：
①給予鎮(zhèn)靜劑、應(yīng)用肌松劑，降溫；
②限制葡萄糖攝入，減少 CO２的生成；
③使用碳酸氫鈉糾正細胞外液過低的 pH 值，改善呼吸窘迫；
④氣管內(nèi)吹氣沖洗解剖死腔中的 CO２。
2. PHC 的缺點：
①高碳酸血癥可致呼酸，引起腦血管擴張和腦水腫及顱內(nèi)壓升高；
②引起外周血管擴張、心肌收縮力降低、心輸出量減少和血壓下降；
③ 清醒患者難以耐受 PHC。
七：機械通氣時的監(jiān)護
通氣壓力的監(jiān)護和通氣容量的監(jiān)護
一、通氣壓力的監(jiān)護
1. PIP(吸氣峰壓)：即氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道最高壓力，吸氣末測得。正常值為 9-16 cm H２O。機械通氣時應(yīng)保持 PIP < 40 cm H２O，如 > 40 cm H２O，可發(fā)生肺部氣壓傷。
2. 平均氣道壓力（Paw）：為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw 與氧合程度以及血流動力學監(jiān)測相關(guān)。Paw 能預計平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系。通氣頻率、吸氣時間、PIP、PEEP、內(nèi)源性 PEEP 和吸氣流速波形等均能影響 Paw。由于 Paw 可對氧合產(chǎn)生影響，應(yīng)記錄和監(jiān)測 Paw 的變化。
3. 暫停壓（Pause pressure）：又稱吸氣平臺壓（P plat），這是吸氣后屏氣時的壓力，正常值為5－13 cm H２O。機械通氣時應(yīng)使暫停壓 < 35 mm H２O。P plat 超過 35 cm H２O，氣壓傷的可能性增加。暫停壓過高也使肺內(nèi)血循環(huán)受影響。
4. 氣道壓力的監(jiān)測和限制
（1）高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓（PIP）高 10 cm H２O的水平上。如氣道壓力高于該水平則呼吸機將報警，同時中止吸氣。PIP 的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān)，也可見于張力性氣胸等，其原因：
①氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。
②肺部順應(yīng)性降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、IPF和氣胸等。
③患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。
④患者與呼吸機相對抗。
（2）吸氣壓力降低：吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在 5 －10 cm H２O，低于患者的平均氣道壓力。吸氣壓力降低的常見原因為：患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。
二、內(nèi)源性 PEEP：
呼吸末正壓（PEEP）是機械通氣時設(shè)置的呼氣相正壓，常用于ARDS 的治療。未設(shè)置 PEEP 的患者，如氣道阻塞性疾病，由于呼氣時間短于肺恢復到平衡容量所需要的時間，或氣流受阻，肺泡壓在整個呼氣過程中都保持正壓，肺泡壓不能象正常人一樣恢復到零。這種由于不完全呼氣而產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓：稱為內(nèi)源性 PEEP（auto - PEEP 或PEEPi）。
（一）PEEPi 產(chǎn)生原因：PEEP i是與在接受下一次的呼吸前，不能將氣體完全呼出，氣體陷閉在肺泡內(nèi)，產(chǎn)生了呼氣末正壓有關(guān)。
1.呼氣阻力增加：
①呼吸道對氣流的阻力增加，COPD 、哮喘等氣流阻塞的患者，由于支氣管痙攣、分泌物增多等原因，肺泡氣排空受阻，呼氣不能充分完成。
②機械通氣時，氣管插管、通氣導管和呼氣閥所增加的阻力也可使呼氣流速減慢。
2. 呼氣氣流限制：COPD 和重癥哮喘，由于肺實質(zhì)破壞、氣道粘膜水腫、氣道痙攣等原因，小氣道可在呼氣時發(fā)生陷閉，從而氣體不能完全排出。
3. 肺順應(yīng)性改變： 肺順應(yīng)性增加時，使時間常數(shù)增大，所需呼氣時間延長。
4. 通氣機參數(shù)設(shè)置不當：
①快速的呼吸頻率；
②較高的每分鐘通氣量；
③氣流阻塞和 I：E相反比例通氣；
④呼氣時間通常設(shè)置不恰當，造成了肺部氣體的陷閉。
（二）PEEPi 的臨床意義和發(fā)現(xiàn)
PEEPi 可使患者有潛在的氣壓傷和危險性，并對血流動力學產(chǎn)生一定的影響，可影響心臟的充盈和CO，并影響胸腔內(nèi)壓力的測定。PEEPi 也可使患者需要更大的呼吸功去觸發(fā)吸氣氣流。如不注意PEEPi，那麼可導致肺順應(yīng)性計算發(fā)生錯誤，故在測定靜態(tài)和動態(tài)順應(yīng)性時應(yīng)該應(yīng)用總的 PEEP。推測有PEEPi 的存在：
①患者需用較大的吸氣力量來觸發(fā)通氣機，患者呼吸費力；
②壓力控制通氣時潮氣量或每分鐘通氣量下降，呼吸頻率增快；
③容量控制通氣時氣道壓力升高；
④通氣效果不佳；
⑤患者有氣流阻塞的臨床表現(xiàn)，哮鳴，有 COPD的病史，呼氣阻力較高。
（三）PEEPi 的處理
1.通過調(diào)節(jié)通氣機來糾正 PEEPi：
①設(shè)置呼氣時間在較長水平，使肺臟能在下一次呼吸之前回到靜止容量；
②降低通氣機的呼吸頻率或潮氣量，增加吸氣流速率，使吸氣時間減少，并能給予患者以較理想的潮氣量；
③撤除已設(shè)置的 PEEP，這樣總的 PEEP 可降低；
④應(yīng)用支氣管擴張劑減輕呼氣氣流的阻塞。
⑤降低呼吸中樞驅(qū)動力（即恰當?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜劑）；
⑥外源性 PEEP 的應(yīng)用
2.外源性 PEEP 的應(yīng)用
PEEP 用于嚴重的低氧血癥患者，如 ARDS 患者。重癥 COPD 患者在潮氣量呼吸時，表現(xiàn)為呼出氣流受限。在氣流受限的下游區(qū)域，如加用少量的正壓，對呼出氣流并不產(chǎn)生影響。加用 PEEP 可改善通氣機的有效觸發(fā)靈敏度，可降低使用機械通氣患者的呼吸功。如使用的外源性 PEEP 太大，或患者并無氣流受阻，則外源性 PEEP 將加劇患者的動態(tài)充氣過度，并可使病情惡化。
應(yīng)用外源性 PEEP 時，應(yīng)監(jiān)護氣道壓力或呼氣末肺容量。如果氣道峰壓和氣道平均壓力幾乎無變化，那么外源性 PEEP 是有益的。相反，如果在加用外源性 PEEP 后，氣道峰壓和平均壓力均平行增加，則提示加用外源性 PEEP 后，產(chǎn)生了額外的過度充氣，是有害的。適當應(yīng)用 PEEP 也可對抗 PEEPi, 而不增加呼氣末肺容量和對血流動力的影響。
三、通氣容量的監(jiān)護
1. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。潮氣量低限報警數(shù)值的設(shè)置，設(shè)定在低于預定潮氣量（VＴ10－15％ 的以下水平，平均每分鐘通氣量的低限報警數(shù)值也可設(shè)置在這一水平，即10－15％低于預定平均每分鐘通氣量的水平。
呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降原因：
①患者與呼吸機管道脫落，或在患者 －呼吸機的某一連接部位出現(xiàn)漏氣。
②患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性的降低、氣道阻力的增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時，均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量下降。
③如果氣道壓力上升的報警的上限，呼吸機可排出“多余”的潮氣量。
④流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。
⑤氣體流量和吸呼比例不適當。此時需調(diào)整吸呼比例，增加吸氣流速率。
2. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的增加。呼出氣潮氣量（EVＴ）或每分鐘通氣量的高限報警，應(yīng)設(shè)置在高于預定 EVＴ或每分鐘通氣量 10 ％ －15％ 以上的水平。呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加的常見原因如下：
①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。
②呼吸機參數(shù)設(shè)置不適當，包括VT、RR、靈敏度和壓力支持水平等。
四、患者與呼吸機對抗或非同步
患者有急性呼吸窘迫的癥狀， 而且患者與呼吸機之間出現(xiàn)呼吸的非同步。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機上各種報警參數(shù)觸發(fā)。脈搏氧飽和度計顯示低氧血癥，血動學監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至會出現(xiàn)休克或窒息。
患者與呼吸機發(fā)生對抗的常見原因：
1. 與患者有關(guān)的因素：
①人工氣道：氣管插管或氣管切開的氣囊疝入，插管上移，支氣管內(nèi)插管；
②氣道阻力突然增加：支氣管痙攣，氣道內(nèi)分泌物增加；
③肺部順應(yīng)性急劇改變：張力性氣胸，肺水腫；
④呼吸驅(qū)動力改變：中樞神經(jīng)性高通氣，呼吸肌疲勞；
⑤PEEPi 的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量，結(jié)果使呼吸功增加。
⑥通氣/灌注比例的突然變化：肺栓塞，體位改變后發(fā)生低氧血癥。
⑦煩燥不安和焦慮：不適當?shù)逆?zhèn)靜，疼痛等有關(guān)
2. 與呼吸機有關(guān)的因素：
①靈敏度設(shè)置太高或太低；
②吸氣峰流速率設(shè)置不當；
③通氣支持不恰當或氧輸送存在某些問題；
④呼吸機管道中漏氣或患者－呼吸機脫落。
3. 患者與呼吸機對抗的處理
(1)及時糾正人工氣道并發(fā)癥，如支氣管內(nèi)插管，氣囊疝入。選用適當?shù)臋C械通氣模式，必要時增加 FiO２和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和 PEEP。檢查呼吸機管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對抗”，應(yīng)及時吸痰、排除管路中積水。
(2)對于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對抗”，針對病因處理。
(3)因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼吸、再進行機械通氣治療。
(4)自主呼吸頻率過快，潮氣量小的患者，如 ARDS，當自主呼吸不能被鎮(zhèn)靜劑所抑制，可考慮使用非去極化肌肉松弛劑。
八：機械通氣的并發(fā)癥
機械通氣時應(yīng)用正壓通氣，使胸腔內(nèi)壓和平均氣道壓力增加，導致了一些并發(fā)癥.
一、肺部氣壓傷：
1.機械通氣時，肺部壓力過高或肺部容量增加過多，可引起肺泡損傷或破裂，產(chǎn)生肺部氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸和皮下氣腫等
2.張力型氣胸對心肺血管立即產(chǎn)生一種壓迫效應(yīng)，造成靜脈回心血量的急劇下降和CO減少。
3.吸氣峰壓（PIP）大于50 cm H２O，易發(fā)生肺部氣壓傷，如肺內(nèi)有氣體分布不均氣壓傷的發(fā)生率則更高。肺氣腫、哮喘、壞死性肺炎和 ARDS 時，平均氣道壓力也增高，更易發(fā)生肺部氣壓傷。
4. 攝床旁胸片是機械通氣期間重要的監(jiān)護措施。胸片有肺間質(zhì)氣腫為氣壓傷的早期征象，及時識別可避免發(fā)展為氣胸。
5.肺間質(zhì)氣腫為氣體逸出肺泡后沿血管周圍鞘走行形成的 X 線征象。
預防措施：
①預防肺泡過度擴張：降低 VＴ、PIP 和 MAP、及PEEP水平、調(diào)整吸氣峰流速率和 I:E 比例等措施，不用“嘆氣”功能和吸氣末暫停，可防止肺泡過度擴張而造成的肺氣壓傷。
②改善肺內(nèi)氣體分布：應(yīng)用較慢的吸氣流速率和減速流量波形，適當對氣管痙攣的患者使用支氣管擴張劑。
③合理設(shè)置壓力釋放閥開放水平（壓力上限），將壓力上限調(diào)定在高于吸氣峰壓15％水平上。
④減輕咳嗽，選用適當?shù)耐饽Ｊ绞购粑鼨C與患者相配合，使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑阻止患者與呼吸機相對抗。
二、心輸出量的減少和氧釋放的下降
1.正壓通氣增加了肺容量，肺泡壓力和胸腔內(nèi)壓力, 胸腔內(nèi)壓力超過大氣壓力，導致靜脈回心血量的下降。
2.肺容量的增加，使鄰近肺毛細血管受壓，導致了肺血管阻力的增加。右心室的后負荷因而
也增加，右室的輸出量受影響，進而也使右心室受累。
3.右心室后負荷的增加，導致了右心室收縮末期容量的增加，引起室間隔的移位，這影響了左室的容量、順應(yīng)性和心輸出量。
臨床處理：
①重新設(shè)定各項通氣參數(shù)：I:E，VＴ，采用 SIMV 通氣模式或降低 PEEP，使Paw降低。
②補充血容量或/和加用多巴胺等正性藥物，使SBP盡可能>= 80 mm Hg。
③采用某些通氣模式，患者能用較多的自主呼吸或較低的吸氣峰壓。
④對心功能不全的患者，慎用機械通氣。
三、腎功能的變化和體液的正向平衡
1.正壓通氣時心輸出量降低，腎血流量下降。且腎靜脈壓力增加使血流從腎皮質(zhì)流向腎髓質(zhì)，增加鈉重吸收并降低腎小球濾過率，可使尿量減少。
2．腎臟灌注減少使RAA系統(tǒng)受到刺激，進一步引起水鈉潴留。
3．機械通氣引起大血管腔內(nèi)和心房內(nèi)壓力的變化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的減少等，加重水鈉潴留。
四、肝功能受損和胃腸道的并發(fā)癥：
1.機械通氣使隔肌下降，腹腔內(nèi)壓、肝靜脈壓和門靜脈壓升高，肝臟發(fā)生淤血，加上心輸出量減少，肝臟易發(fā)生缺血性損害。
2.胃擴張和胃腸道脹氣：可能與氣管插管或氣管切開套管氣囊處漏氣有關(guān)。機械通氣可使下腔靜脈壓增加，使胃腸灌注阻力增加，減少胃腸道的血流供應(yīng)，此與胃腸道應(yīng)激性潰瘍有關(guān)，可導致消化道出血?？墒褂?nbsp;H２受體阻滯劑，如雷尼替丁，洛賽克；及去甲腎上腺素冰鹽水胃腸灌洗等。胃腸道脹氣明顯時，可下胃管處理。
五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：
1.正壓通氣使用 PEEP ，胸腔內(nèi)壓力升高，下腔靜脈和頸靜脈壓力增加，使頭部靜脈血液受阻，顱內(nèi)壓增加和顱內(nèi)血流灌注減少。頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或其它顱內(nèi)血管病變時，這些合并癥增加。
2.心輸出量下降和平均動脈血的下降也可造成顱內(nèi)血流的減少。顱內(nèi)壓的升高會促進進 ADH 的分泌，因而加重水鈉潴留，加重腎臟的合并癥。
3.顱內(nèi)水腫或顱內(nèi)壓增加，應(yīng)避免使用 PEEP，也不要通過大量補液穩(wěn)定血動學。對于有腦血管病變者，應(yīng)不用較高的平均胸腔內(nèi)壓來進行機械通氣。
六、院內(nèi)獲得性肺炎
原因：
1.人工氣道、如氣管切開后易感染，失去了正常狀態(tài)下上呼吸道對病原體的濾過作用。呼吸機消毒不嚴；
2.嚴重疾病、體質(zhì)差，加長期用抗菌素和激素；
3.呼吸道濕化不夠，分泌物粘稠，纖毛運動減弱，分泌物在肺部沉積；
4.胃部、口咽部的病原體，主要為革蘭氏陰性桿菌被誤吸入支氣管肺部。
預防機械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染措施有：
1.抬高患者頭部，防止胃液返流和吸入胃內(nèi)溶液；
2.醫(yī)護人員在接觸患者之前認真洗手，嚴格無菌操作；
3.防止咽部滯留物誤吸入下呼吸道；
4.保證呼吸道充分濕化；
5.霧化吸入抗菌素，胃腸道預防性應(yīng)用抗菌素；
6.呼吸監(jiān)護室內(nèi)可設(shè)置空氣凈化裝置。
七、通氣過度或通氣不足
1. 通氣過度糾正方法：
1)根據(jù)血氣對呼吸機進行調(diào)整，適當降低VT和減少RR，使MV減少。
2)自主呼吸較強者使用 SIMV 或 PSV 模式，使患者能主動參與通氣量的調(diào)整，以控制自主呼吸觸發(fā)呼吸的次數(shù)。
3)酌情使用鎮(zhèn)靜劑抑制患者的自主呼吸。對于 COPD 合并呼吸衰竭的患者，機械通氣時尤其要避免過度通氣，控制 CO２的排出速度和 PaCO２的下降程度，切勿在 24小時內(nèi)使 PaCO２驟降到 50mm Hg以下水平。
2. 通氣不足處理：
1)機械通氣時，應(yīng)監(jiān)測呼出氣潮氣量的變化、血氣分析，病情變化及肺部病變性質(zhì)及范圍，及時調(diào)節(jié) VＴ，呼吸頻率，吸氣壓力，I：E 比例等參數(shù)。
2)檢查自主呼吸與呼吸機是否發(fā)生拮抗，呼吸機管道是否漏氣，及氣道內(nèi)有無分泌物阻塞等，并采取相應(yīng)的措施。
九：機械通氣的撤離
機械通氣撤離（Weaning from Mechanical Ventilation，撤機）：應(yīng)用機械通氣后，原發(fā)疾病控制，肺部通氣與換氣功能改善，逐漸撤離機械通氣對患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機的過程。
一、撤機前的準備
1.有效治療ARF的直接原因，如支氣管－肺部感染、肺水腫、支氣管痙攣等。
2.改善呼吸功能： 患者有充分的撤機準備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅(qū)動力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染中毒和電解質(zhì)紊亂所致的腦病。降低呼吸功負荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。
3. 增強呼吸肌群強度：補充營養(yǎng)，使呼吸肌適應(yīng)撤機后的工作負荷。
4. 應(yīng)及早改用部分通氣支持，預防呼吸肌群的廢用性萎縮，改善心功能，使血流動力學保持在正常狀態(tài)。
二、撤機的標準
符合以下呼吸功能指標時可考慮撤機。
l 氧合指標：FiO２< 0.5 時， PaO２> 70 mm Hg, 且 PEEP < 5. 5 cm H２O; 或 PaO２/FiO２ > 200; QＳ/QＴ< 20%。
l 通氣指標：PaC O２ 35 -45 mm Hg ；pH 7.3 -7.45; VＤ/VＴ < 0.6。
l 呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。
①每分鐘通氣量（MV）：正常6L/分，MV 5-10L/分，為撤機的理想指標。
②最大分鐘通氣量（MMV）：正常50－250L/分。MMV 可估計患者的呼吸儲備能力。
③潮氣量（VＴ）：VＴ> 300 ml 考慮撤機：< 300 ml 無維持肺泡通氣量的能力。撤機前自主呼吸 VＴ> 5 ml/kg。VＴ降低不能產(chǎn)生足夠的呼吸功克服肺的彈性和阻力。
④肺活量（VC）：正常65 －75 ml/kg，維持正常自主呼吸，VC 需達到10 －15 ml/kg，VC 代表了通氣儲備和強度，反映了患者深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不張的能力。
⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20 cm H２O的 MIP 可準備撤機。NIP 代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內(nèi)壓的能力。
⑥呼吸頻率（RR）：RR < 25 次/分 表示可以撤機。
⑦呼吸頻率和潮氣量的比例（f/VＴ）：正常40－60次/分/L（VＴ單位為 L），f/VＴ< 80， 撤機較容易；80－105 需謹慎撤機；> 105 撤機困難。
三、撤機的方式
l 病情較輕、短期或間歇使用呼吸機者，可試驗停機一小時，觀察臨床表現(xiàn)和血氣分析，如無明顯異常即可撤機，無需過度階段。
l 長期使用機械通氣者，可采用間歇停機的方法，鍛煉患者的自主呼吸。
l 停機前作好充分準備，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧濃度。停機宜上午進行，開始停機5－10 分鐘，每天3－5 次，同時密切觀察血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運動情況，以及血氣分析的變化。如無異常可逐漸增加停機次數(shù)和時間，條件成熟后可完全停機。
1.CPAP 撤機：
撤機時應(yīng)用 CPAP，患者所作呼吸功是增加的。最初使用時間僅為 5 分鐘，以后隨著呼吸
功能的改善可增加 CPAP 的時間。在間歇期仍使用完全機械通氣支持。另外，應(yīng)用 CPAP 時應(yīng)逐漸降低正壓水平，當 CPAP 減至3- 5 cm H２O 患者能自主呼吸 2 －4 小時以上，撤機基本成功。
2.IMV 模式撤機：
IMV 模式允許患者在呼吸機強制通氣的間期進行自主呼吸，逐漸降低強制通氣的次數(shù)而進行撤機。降低的次數(shù)取決于患者的反映和耐受程度。IMV 撤機時，機械通氣的呼吸部分逐漸減少，而自主呼吸的的部分逐漸增多，直到完全過度到自主呼吸。IMV 的頻率降低到 2 －4次/分，維持 2 －4小時，可改用 T 管或 CPAP 模式或直接完全撤機。
3.PSV 撤機：
降低吸氣壓力支持水平，加大呼吸肌負荷。對心肺功能和呼吸肌群強度差者適用。PSV撤機，患者能控制呼吸頻率、潮氣量、吸氣流量和吸氣時間，舒適程度和耐受性較好。支氣管痙攣或分泌物較多時，則潮氣量降低。撤機開始，調(diào)節(jié)吸氣壓力，使 VＴ 達到 10 －12 ml/kg，隨后下調(diào)壓力水平，下調(diào)數(shù)值取決于患者耐受性和各項監(jiān)測結(jié)果。當吸氣壓力為 5 -7 cm H２O時，穩(wěn)定 4 －6 小時后可撤機。
4. SIMV 與 PSV 聯(lián)合應(yīng)用撤機：
可使撤機更為平穩(wěn)，開始時SIMV 提供 80％的通氣量，PSV 為 5 cm H２O以上，以克服呼吸機管道阻力，逐漸向下調(diào)節(jié) SIM 頻率，當下調(diào)至 2－4 次 / 分后，再將 PSV 壓力水平下調(diào)到 5－6 cm H２O，穩(wěn)定 4～6 小時可撤機。
四、撤機失敗
（一）撤機失敗的指標：有以下情況時應(yīng)恢復機械通氣：
①呼吸頻率 > 30 -35 次 / 分，異常的呼吸類型，胸腹部矛盾呼吸或應(yīng)用輔助肌群，呼出氣 VＴ< 5 ml/kg；SaO２降低或呼出氣 CO２增加。
②血流動力學改變，心率變化>20次/分、心絞痛、心律不齊（快速心房纖顫、室性異位心律）ST 改變或血壓下降超過 20 mm Hg、皮溫改變。
③神經(jīng)癥狀改變：如焦慮、躁動、嗜睡表明有低氧血癥或高碳酸血癥。
④f/VＴ> 80 時，需放慢撤機速度，若 f/VＴ> 105，需恢復機械通氣。至少12～24 小時后，再嘗試另一次撤機。
(二）撤機失敗的原因：
①呼吸中樞不穩(wěn)定:鎮(zhèn)靜劑副作用，CNS損傷、嚴重代堿。
②呼吸功的增加：
a.MV的增加，如疼痛、焦慮和不安所致的高通氣；敗血癥所致的代謝率增加；生理死腔的增加。
b.彈性負荷的增加：如肺和胸的順應(yīng)性降低；PEEP。
c.阻力負荷的增加：如下氣道阻塞；呼吸道分泌物增多
③呼吸驅(qū)動力衰竭：
a. 胸壁異?；蚣膊 ?/p>
b. 周圍神經(jīng)疾?。弘跎窠?jīng)、頸脊髓、多發(fā)神經(jīng)病變、格林巴利綜合征等。
c. 肌肉功能障礙：營養(yǎng)不良、嚴重的水電解質(zhì)失衡、神經(jīng)肌肉阻斷劑。
④左心室衰竭：包括左室功能不全，冠心病等。
（三）撤機失敗的處理：
l 增加呼吸機肌群的強度：糾正營養(yǎng)不良和電解質(zhì)失衡、改善心功能、緩解支氣管痙攣；增強膈肌功能和避免使用氨基糖苷類抗菌素以防止其對神經(jīng)肌肉的阻斷作用等。
l 降低呼吸肌群的工作負荷：積極治療原發(fā)疾?。ㄈ绺腥荆┮越档痛x率、使用支氣管擴張劑以減少支氣管阻力、必要時可使用激素以緩解哮喘 COPD 患者的氣道炎癥。
l 其他：應(yīng)用利尿劑以減少肺水。使用口徑適當?shù)臍夤懿骞埽ㄇ虚_管）有助于撤機，口徑較小的內(nèi)管增加了氣道阻力。
十：拔管
成功地撤機后，即要考慮拔管。其時機為患者的呼吸功能進一步恢復，感染控制、痰量減少，具備相當?shù)目人阅芰?，吞咽功能正常。行氣管切開的患者，氣管套管拔管前要經(jīng)過一段換管、堵管的準備時間，其間可觀察患者的臨床表現(xiàn)，決定是否再繼續(xù)保留氣管套管一段時間。
拔管前應(yīng)徹底吸痰，術(shù)前宜禁食，為防止喉頭水腫，拔管前1－2小時注射氟美松 5～10mg。拔管時，抽出氣囊的氣體。于深吸氣末迅速將導管拔出。拔管給予吸氧，術(shù)后2小時內(nèi)不要進食，密切注意患者呼吸、循環(huán)和意識的變化。部分患者在拔管后可考慮在短期內(nèi)給予無創(chuàng)傷性機械通氣，以減少拔管后的并發(fā)癥。
機械通氣并發(fā)癥的防治
機械通氣并發(fā)癥原因很多，如低氧血癥可導致心律紊亂，有些源于病人本身肺功能不全，有些是由于我們對病人治療引起，如氣道吸引，除非我們非常小心地應(yīng)用，治療中使用的藥物可以引起并發(fā)癥，同時有許多病人除了需要機器維持通氣外，尚有呼吸系統(tǒng)以外的問題需要時時注意，病人不僅僅有一對有問題的肺，還可以有心臟疾病、肝腎疾病、神經(jīng)肌肉疾病、消化系潰瘍等等。
應(yīng)用機械通氣的病人的主要問題是他們完全依賴于機器和機器的操作者，病人意愿應(yīng)人工氣道難于表達，有經(jīng)驗的病人遠較從末接受過呼吸機的病人對那些儀表、燈光、聲音的反應(yīng)要安靜，對此類病人要表示同情和理解，他們常常非常緊張，而緊張可導致機體生理病理改變，如膽堿脂酶升高，這不僅使心率加快，還可造成氧耗增加，緊張也與急性胃潰瘍有關(guān)，這是呼吸支持病人消化道出血的原因之一。呼吸支持病人往往臥床不起，由于不活動，肢端靜脈血流受阻，容易引起血栓形成威協(xié)到肺栓塞，液體的補充有體液過量的危險，尤其是當病人有心臟衰竭和肺損害，這類病人往往進行血管置管，供采取動脈血、測CVP、PAWP，這也是一種危險因素，應(yīng)引起重視。
合理的預防管理，有利于防止?jié)撛诓l(fā)癥的發(fā)生，機器急性失靈應(yīng)該說是少見的，常見原因是操作不當，如聲光報警表示壓力超過了設(shè)置值，可認為是呼吸機失靈，一個訓練有素的人通過觀察可發(fā)現(xiàn)通常原因是分泌物積聚，合理的操作是吸痰，如果你的反應(yīng)是去報告某人而讓報警仍存在，那么這是人為故障而非機器故障。避免人為故障，不僅在于加強訓練同時需要有判斷能力。
關(guān)于肺部感染，第一步是認識感染的來源，常見的來源是呼吸治療的器件，尤其是濕熱的，如加熱濕化器，Gˉ細菌在這種環(huán)境中容易繁殖，預防這種原因引起的醫(yī)院內(nèi)感染是可能的。另外一個潛在感染途徑是ICU工作者的手，可在病人間帶菌傳播。這么說不那么中聽，工作者非常忙碌，如果不懂得洗手的話，那么感染很容易在病人間發(fā)生。如果忽視了上述警告，感染可反復出現(xiàn)。許多醫(yī)院有感染控制護士和其他人員，他們巡視ICU，觀察那兒的狀況，以保證某些明顯的違背操作規(guī)程的事情發(fā)生。另一個感染的原因是吸入，吸痰時放Cuff之氣后可發(fā)生吸入。Cuff以上的口腔內(nèi)分泌物通常含有許多細菌，放氣前吸引可預防此類吸入性肺部感染的發(fā)生。另一類感染的原因是由于氣管插管和留置管引起的菌血癥，導尿管通常是啟事者，支氣管鏡也可引起一時的菌血癥。不幸的是菌血癥通?？梢砸饠⊙Y的發(fā)作。
另一類呼吸機治療的并發(fā)癥與氣管插管和切開有關(guān)。置管以后不小心固定，可以向下滑，下滑可進入一側(cè)主支氣管而阻塞另一側(cè)，護士與醫(yī)生必須監(jiān)聽肺部、以保證這種現(xiàn)象不要發(fā)生，這是常見的并發(fā)癥，病人的另一側(cè)肺不通氣。X片可顯示肺不張，如發(fā)生表示有人沒做好他的工作，插管后沒行聽診，或者在病人突發(fā)呼吸困難或呼吸頻率改變后未作聽診。如病人突然的對抗呼吸機，這樣的插管位置可能發(fā)生了，這種現(xiàn)象通過體檢發(fā)現(xiàn)，如一側(cè)呼吸音消失，叩診實音，氣管移動要考慮，這樣很快通過眼，手，耳，一個診斷即可成立。只要插管位置稍稍拔出一點，肺即可復張而可避免X攝片。
心律失常也是呼吸機的常見并發(fā)癥之一，這有許多致失常的原因。這類病人有低氧血癥，低氧血癥可致心律失常。許多病人同時有低鉀血癥，這也是心律失常的原因。急性堿中毒降低血清鉀濃度，導致高碳酸血癥，或由于過度通氣造成一時性堿中毒。發(fā)熱可以刺激心律失常，洋地黃使得心律失常更容易發(fā)生，研究表明，洋地黃的存在使得低氧血癥而致的心律失常更易發(fā)生，所以現(xiàn)在的傾向是除非有左心衰竭，洋地黃對低氧血癥的病人心律失常的損害會增加。
氣胸是人工氣道病人的另一常見災難，對于COPD病人來說這往往容易被忽視，因為體征是極低的。如呼吸音，這類病人是遙遠的，而氣胸時的輕微變化是難以備察覺的，還有叩診高清音，對待氣胸最好是預防它的發(fā)生，插管氣囊充氣不要過渡（留一微小漏氣）是可取的，這樣當一個病人咳嗽時胸腔高壓氣流不會因封閉過嚴而進入皮下，而且反復咳嗽可致縱膈氣腫，最終沖破進入兩側(cè)胸腔，所以充氣松弛一點使咳嗽氣體從氣囊周圍疏散掉，氣胸（張力性）在此類病人中很常見，這是因為氣管在吸氣時比呼氣時要大，由于上述原因，積聚在這區(qū)域的氣體產(chǎn)生較高壓力，肺實質(zhì)的薄弱環(huán)節(jié)是沿著血管和氣管通過的肺間質(zhì)，肺泡破裂通常發(fā)生在這些部位，空氣進入縱膈，形成縱膈氣胸，從而產(chǎn)生摩擦音，如持續(xù)漏氣，縱膈氣腫可致頸皮下氣腫，盡管看起來，聽起來感覺不好，但這不是太嚴重，嚴重的是空氣從縱膈進入胸腔，通過此過程產(chǎn)生氣胸。
消化道出血是呼吸衰竭治療過程中的又一并發(fā)癥，25－30％的治療者伴有，應(yīng)激性潰瘍是常見的原因，這種潰瘍大多是淺表、多發(fā)性的，即使沒有應(yīng)激，COPD病人發(fā)生消化道潰瘍的機會也高于正常人，另外胃、十二指腸潰瘍的發(fā)生是由于應(yīng)用了腎上腺皮質(zhì)激素，許多病人在入院前后應(yīng)用激素，這些病人也可發(fā)生胃擴張和麻痹性腸梗阻，呼吸機病人常吞下大量空氣，在某些特殊情況下發(fā)生胃破裂，這可以插鼻胃管進行進性預防。許多原因可致胃腸出血，血量計監(jiān)測可警告有無慢性、隱性出血，千萬別忽略直至血量降至15－18的緊急事態(tài)發(fā)生。
肺栓塞也是常見的，肺栓塞使臨床處理棘手，尤其是對有消化道出血傾向的病人使用肝素問題，這些病人避免長期靜脈回流受阻而使血栓形成是預防的好辦法，被動肢體運動和彈力阻血法是預防靜脈血栓形成的方法。
藥物所致的并發(fā)癥，如有些抗生素象慶大、卡那霉素，可致神經(jīng)肌肉麻痹，對ICU病人有重癥肌無力者，神經(jīng)肌肉阻滯劑及這類抗生素應(yīng)停止使用，安定和麻痹劑這類病人也應(yīng)慎用，因他們?nèi)菀自谄胀▌┝肯掳l(fā)生呼吸抑制。也有擴張肺血管的功能，如這種擴張發(fā)生于有肺炎的區(qū)域會產(chǎn)生低氧血癥。另一有害制劑是氧氣，氧氣是一種藥物，有其適當?shù)膭┝浚灿挟a(chǎn)生中毒的危險氧氣必須合理使用，就如其它要產(chǎn)生潛在中毒的藥物，氧氣有兩種中毒，其一是在高碳酸血癥的病人有抑制呼吸的作用，當然在病人使用呼吸機的過程中，我們無需顧顧慮這一些，但我們要考慮另一類損害－肺損害，氧中毒可致ARDS，此類中毒的關(guān)鍵是吸入氣的氧分壓過高，所以，我們僅僅輸送病人所需的氧濃度和只在需要用氧時供給氧是預防氧中毒的關(guān)鍵。
最后一類原因?qū)Σ∪擞兴鶕p害是來自于呼吸機本身的，正壓通氣可以通過減少靜脈回流而產(chǎn)生心輸出量（CO）降低，臨床上最好的辦法是測量CO以了解CO狀況，熱稀釋法比較合適，因為其不必采血樣，另一方法是監(jiān)測混合靜脈血（PvO2）的氧分壓，有意義的是用呼吸機病人氧耗和氧分壓穩(wěn)定而 PvO2降低說明CO降低，我們必須明確應(yīng)用呼吸機后，PaO2上升但PvO2降低，說明病人未得到真正的幫助，而組織的氧供給減低了。所以，如果您無能力測CO，您至少可以測 PvO2。
人工通氣后過快地降低了PaCO2也是有害的，病人可出現(xiàn)痙攣，所以緩慢的降低 PaCO2 是有益的，不可在10分鐘內(nèi)把病人的PaCO2從80將至40，嚴重的堿中毒是其正壓通氣對通氣/血流在不同肺區(qū)的影響，血流去某一肺區(qū)部分地是依賴于肺泡的壓力，如正壓是加在直立位的肺區(qū)，此區(qū)的血流將明顯減少，死腔通氣增加，總之，對于呼吸衰竭病人我們要設(shè)法保持最佳通氣/血流,進一步的研究可能將向我們顯示如何更好地處理機械通氣。
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