1.陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
(1)男性患者多見：常無器質(zhì)性心臟病。
(2)陣發(fā)性心房顫動(dòng)可頻繁發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖可見發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到幾個(gè)小時(shí)不等。
(3)常伴有頻發(fā)房性期前收縮，房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動(dòng)。
(4)房性期前收縮的聯(lián)律間期多數(shù)＜500ms，常有P-on-T現(xiàn)象，并誘發(fā)短陣心房顫動(dòng)。
(5)激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)可誘發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)作。
(6)年齡較輕的局灶起源性心房顫動(dòng)患者心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)相對(duì)少。心房常不大，多數(shù)為一支肺靜脈受累。
(7)陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，如頻率不快，可無明顯癥狀。如心率快,患者訴心悸、心慌、胸悶、氣短、心臟亂跳、煩躁、乏力等。聽診心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、快慢不一及脈短拙、多尿等。如心室率過快還可引起血壓降低甚至?xí)炟省?/p>
2.持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
(1)持續(xù)性(或慢性)心房顫動(dòng)的癥狀與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，也與心室率快慢有關(guān)。可有心悸、氣短、胸悶、乏力，尤其在體力活動(dòng)后心室率明顯增加，并可出現(xiàn)暈厥，尤其是老年患者，由于腦缺氧及迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。
(2)心律不規(guī)則：第1心音強(qiáng)弱不均、間隔不一。未經(jīng)治療的心房顫動(dòng)心室率一般在80～150次/min，很少超過170次/min。心率＞100次/min，稱快速性心房顫動(dòng)；＞180次/min稱極速性心房顫動(dòng)。有脈短拙。
(3)可誘發(fā)心力衰竭或使原有心力衰竭或基礎(chǔ)心臟病加重，特別是當(dāng)心室率超過150次/min時(shí),可加重心肌缺血癥狀或誘發(fā)心絞痛。
(4)血栓形成易感性增強(qiáng)，因而易發(fā)生栓塞并發(fā)癥。心房顫動(dòng)持續(xù)3天以上者,心房?jī)?nèi)即可有血栓形成。年齡大、有器質(zhì)性心臟病、左心房?jī)?nèi)徑增大、血漿纖維蛋白增加均是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。
1.心房顫動(dòng)的治療對(duì)策
(1)主要原則：①消除易患因素；②轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律；③預(yù)防復(fù)發(fā)；④控制心室率；⑤預(yù)防栓塞并發(fā)癥。
(2)3P心房顫動(dòng)的治療對(duì)策
?、訇嚢l(fā)性心房顫動(dòng)：發(fā)作期治療的主要目標(biāo)是控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；非發(fā)作期(竇性心律時(shí))的治療目標(biāo)是預(yù)防或減少心房顫動(dòng)的發(fā)作。
陣發(fā)性心房顫動(dòng)在無器質(zhì)性心臟病(稱為孤立性心房顫動(dòng))時(shí)：休息、鎮(zhèn)靜以及抗心律失常藥物的應(yīng)用，大多數(shù)患者均可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律僅少數(shù)需用電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮射頻消融局灶起源點(diǎn)以達(dá)到根治目的。
陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在伴有心臟病時(shí)，也可采用上述原則。但是如發(fā)生了血流動(dòng)力學(xué)障礙或充血性心力衰竭時(shí)，需要立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。當(dāng)二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，必須立即給予復(fù)律以防止或逆轉(zhuǎn)肺水腫的發(fā)生?？蛇x擇同步直流電復(fù)律，首次電擊給予100J，第二次和以后的電擊給予200J。
如果患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則可靜脈使用毛花苷C(西地蘭)、地高辛、β受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥來控制心室率。既往主張首選洋地黃，它對(duì)休息狀態(tài)下心室率的控制有效，但對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率不能良好控制，起效作用慢。現(xiàn)主張選用靜脈推注維拉帕米或地爾硫，因?yàn)樗鼈兤鹦Э?，并能較好地控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率。普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有一定療效。但不良反應(yīng)明顯，故已很少應(yīng)用。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者占31%，但必須在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用，它可以急性延長(zhǎng)Q-T間期，增加近期尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的危險(xiǎn)。索他洛爾也有明顯的轉(zhuǎn)復(fù)療效。胺碘酮是目前公認(rèn)的對(duì)復(fù)律及防止復(fù)發(fā)有明顯療效的藥物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和過長(zhǎng)的半衰期，后者限制了治療更改的靈活性?，F(xiàn)已證實(shí)小劑量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明顯地減少不良反應(yīng)。為達(dá)根治可行射頻消融術(shù)。
?、诔掷m(xù)性心房顫動(dòng)：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率加抗凝治療。兩種方法的長(zhǎng)期療效尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。
持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，如患者能良好地耐受血流動(dòng)力學(xué)障礙，大多數(shù)學(xué)者不主張重復(fù)使用電復(fù)律。如果系反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，這種類型的心房顫動(dòng)最終將發(fā)展成為慢性心房顫動(dòng)，復(fù)律困難。所以，此時(shí)的治療目標(biāo)是控制復(fù)發(fā)時(shí)的心室率。膜活性抗心律失常藥可用來降低復(fù)發(fā)的頻率。但療效不能肯定，而且不良反應(yīng)大。ⅠA、ⅠC或Ⅲ類藥物可預(yù)防心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)，但是它們的療效不穩(wěn)定，而且還需考慮它們的致心律失常作用和不良反應(yīng)。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的患者可用ⅠC類藥物。胺碘酮也有一定的療效。可考慮射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)。
?、勐?永久性)心房顫動(dòng)：治療目標(biāo)主要是控制心室率，預(yù)防栓塞并發(fā)癥。如果慢性心房顫動(dòng)經(jīng)藥物或電復(fù)律治療可使血流動(dòng)力學(xué)改善則可行復(fù)律治療。應(yīng)用適量的抗心律失常藥物(如胺碘酮、奎尼丁)后，可嘗試進(jìn)行電復(fù)律。如在電復(fù)律治療后仍轉(zhuǎn)為慢性心房顫動(dòng)者，要長(zhǎng)期維持竇性心律的可能性則很小。因此，對(duì)這類患者的治療應(yīng)側(cè)重于控制心室率。根治法導(dǎo)管射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)對(duì)此類患者有一定療效。
(3)心房顫動(dòng)的治療方法：
?、偎幬镏委煟嚎剐穆墒СＫ?、抗凝劑。
?、陔妼W(xué)治療：電除顫、人工心臟起搏器、導(dǎo)管射頻消融術(shù)(根治療法)。
?、弁饪剖中g(shù)治療：外科迷宮手術(shù)。
2.心房顫動(dòng)的藥物治療對(duì)策
(1)心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持：為陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動(dòng)首選治療。房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)，而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開始。陣發(fā)性心房顫動(dòng)多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24h。如24h后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。也有人主張，只要發(fā)作即應(yīng)用藥物控制。超過1年的持續(xù)性心房顫動(dòng)者，心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。
復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺功能亢進(jìn)、膽囊疾病等。有時(shí)當(dāng)上述因素去除后，心房顫動(dòng)可能消失。無上述因素或去除上述因素后，心房顫動(dòng)仍然存在者則需復(fù)律治療。對(duì)器質(zhì)性心臟病(如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等)，對(duì)其本身的治療不能代替復(fù)律治療。
?、偎幬镛D(zhuǎn)復(fù)：以下為臨床選藥方法。
A.無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及有器質(zhì)性心臟病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)者，可首選ⅠC類藥如普羅帕酮，次選索他洛爾、依布利特(ibutilide)。若仍無效，可選用胺碘酮，它也可作為首選。
B.有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭者：胺碘酮為首選藥。
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1、心房顫動(dòng)的食療方：
藥用沙參15克，麥冬15克，枸杞20克，知母10克，丹參15克，生地黃15克，旱蓮草15克，女貞子15克。水煎兩次混勻，分早晚兩次溫服，每日一劑。
1.房顫的預(yù)防應(yīng)從病因和誘因的防治開始 治療原發(fā)心臟病，控制誘發(fā)房顫的因素。
2.房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，通常需要抗心律失常藥物來維持竇性心律以防房顫的復(fù)發(fā)。近年來，應(yīng)用植入起搏器內(nèi)設(shè)的特殊程序控制和預(yù)防房顫，已在心血管疾病的預(yù)防和治療領(lǐng)域取得了顯著的療效，使一些原來藥物難治、反復(fù)發(fā)作的房顫得到滿意的控制。
3.目前人的房顫致病基因的發(fā)現(xiàn)也將在未來給房顫的預(yù)防開辟更新的途徑。
1.器質(zhì)性心臟病
(1)風(fēng)濕性心臟?。杭s占心房顫動(dòng)病因的33.7%，以二尖瓣狹窄及閉鎖不全多見。
(2)冠心?。航?jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病心絞痛者，心房顫動(dòng)的發(fā)生率為1.5%，陳舊性心肌梗死心房顫動(dòng)發(fā)生率為3.8%；急性心肌梗死時(shí)的發(fā)生率為8.2%。而因胸痛進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈正常者，心房顫動(dòng)發(fā)生率為11%?？傊谛牟〉陌l(fā)生率是較低的。
(3)高血壓性心臟?。浩湫姆考〉暮芏嘈?dòng)脈管腔可因內(nèi)膜增厚而狹窄或完全閉塞，使局部心肌發(fā)生缺血性變化及纖維化。
(4)甲狀腺功能亢進(jìn)：早期心肌有局灶性壞死和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病程久者心肌常呈細(xì)小局限性纖維化，發(fā)生率為5%，多見于40～45歲患者。青年患者較少見，即使發(fā)生也多為陣發(fā)性。
(5)病態(tài)竇房結(jié)綜合征：當(dāng)竇房結(jié)動(dòng)脈局灶性肌纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，膠原結(jié)構(gòu)異常及竇房結(jié)周圍的變性，特別是竇房結(jié)周圍變性以及竇性沖動(dòng)的異常，可促使心房顫動(dòng)的發(fā)生。
(6)心肌?。焊黝愋偷男募〔?，常因伴有局灶性的心房肌炎癥、變性或纖維化、心房擴(kuò)大易導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生，其中酒精性心肌病患者心房顫動(dòng)常是該病的首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)生率高。
(7)其他心臟?。喝绶卧葱孕呐K病(發(fā)生率為4%～5%，大多為陣發(fā)性，呼吸功能改善后發(fā)作會(huì)減少)；慢性縮窄性心包炎；先天性心臟病等。心房顫動(dòng)皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng)；而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)為心房?jī)?nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。
2.預(yù)激綜合征 可能是由于預(yù)激綜合征患者的旁道不應(yīng)期很短，一旦建立了折返條件，經(jīng)旁路的沖動(dòng)增加，這種沖動(dòng)又折返進(jìn)入左心房應(yīng)激期即能誘發(fā)心房顫動(dòng)。預(yù)激并發(fā)房顫的發(fā)生率為11.5%～39%。預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)被認(rèn)為情況嚴(yán)重，因?yàn)榕月窙]有像房室結(jié)那樣生理性傳導(dǎo)延擱的保護(hù)作用，所以經(jīng)旁道下傳的心室率多在180次/min以上，嚴(yán)重影響心臟的排血量。
3.其他疾病
(1)全身浸潤(rùn)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、白血病、淀粉樣變等。
(2)肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。
(3)心臟手術(shù)和外傷。
(4)洋地黃中毒、烏頭堿類、尼古丁等中毒均可誘發(fā)房顫。
(5)各種心導(dǎo)管操作及經(jīng)食管電刺激、電復(fù)律術(shù)中等可直接誘發(fā)房顫。
(6)酗酒和吸煙、情緒激動(dòng)、過度吸煙、排尿等可直接發(fā)生或在原有心臟病基礎(chǔ)上誘發(fā)房顫。
4.家族性房顫 系基因突變所致，遺傳方式屬AD遺傳，多在成年之后發(fā)生，呈陣發(fā)性，房顫在不知不覺中發(fā)生和終止。房顫發(fā)作癥狀較輕，多由勞累、精神緊張、感染、疼痛、飲酒、吸煙等誘發(fā)，心功能保持正常。一般預(yù)后較好。
5.原因不明 健康人發(fā)生的特發(fā)性房顫，往往無器質(zhì)性心臟病的依據(jù)。
1.心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮的鑒別 室性期前收縮的特點(diǎn)為：①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向或雙向型，V6呈QS或rS型；②以左束支阻滯多見；③有固定的聯(lián)律間期，后有完全性代償間歇；④畸形QRS波的起始向量與正常下傳者不同。
2.心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過速的鑒別 前者的節(jié)律大多絕對(duì)不規(guī)則：心率極快時(shí)才基本規(guī)則，而后者基本規(guī)則(R-R間期相差僅在0.02～0.04s)或絕對(duì)規(guī)則；②前者QRS時(shí)限多為0.12～0.14s，易變性大；而后者QRS時(shí)限可大于0.14s，如＞0.16s則肯定為室性心動(dòng)過速，此外易變性??；③前者無聯(lián)律間期也無代償間歇，后者有聯(lián)律間期并固定，發(fā)作終止后有代償間歇；④前者無室性融合波而后者有；⑤V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心動(dòng)過速；⑥如出現(xiàn)連續(xù)畸形QRS波時(shí)，如電軸發(fā)生方向性改變者。多為室性心動(dòng)過速(扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速)。
3.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與室性心動(dòng)過速的鑒別 室性心動(dòng)過速的特點(diǎn)是：①心室率在140～200次/min，大于180次/min者少見；②心室節(jié)律可稍有不齊或完全整齊，R-R間期相差僅0.02～0.04s；③QRS波很少呈右束支阻滯圖形，無預(yù)激波；④可見到心室奪獲，有室性融合波；⑤室性心動(dòng)過速發(fā)作前后的心電圖可呈現(xiàn)同一形態(tài)的室性期前收縮。
預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)的特點(diǎn)是：①心室率多在180～240次/min；②心室節(jié)律絕不規(guī)則，R-R間期相差可大于0.03～0.10s；③QRS波寬大畸形，但起始部可見到預(yù)激波；④無心室奪獲故無室性融合波；⑤發(fā)作前后，心電圖可見到預(yù)激綜合征的圖形(表1)。
4.心房顫動(dòng)與房室交接區(qū)性心律的鑒別 在某些情況下，心房顫動(dòng)的f波非常細(xì)小，以致常規(guī)心電圖上不能明顯地顯示出來，此時(shí)容易誤診為房室交接區(qū)性心動(dòng)過速。但心房顫動(dòng)時(shí)心室律是絕對(duì)不規(guī)則的(伴三度房室傳導(dǎo)阻滯除外)；而房室交接區(qū)性心律是絕對(duì)勻齊的。此外，如能加大增益f波可能會(huì)出現(xiàn)。如能在特殊導(dǎo)聯(lián)(如食管導(dǎo)聯(lián))描記到f波。即可確診為心房顫動(dòng)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
目前尚無相關(guān)資料。
其他輔助檢查：
主要依靠心電圖診斷。心電圖特點(diǎn)如下：
1.心房顫動(dòng)典型心電圖特點(diǎn)
(1)各導(dǎo)聯(lián)上竇性P波消失，代之以形態(tài)各異、大小不同、間隔不等的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率為350～600次/min(圖1)。
(2)QRS波形態(tài)、振幅與竇性心律基本相同，或伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，但振幅變化較大，彼此不等。
(3)R-R間期絕對(duì)不勻齊。
2.陣發(fā)性心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)
(1)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間為幾秒到幾分鐘，長(zhǎng)時(shí)可達(dá)幾小時(shí)。
(2)多次心房顫動(dòng)發(fā)作之前，常有多個(gè)或單個(gè)房性期前收縮。有時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)作前無房性期前收縮，可能屬于局灶節(jié)律點(diǎn)隱匿性放電，其放電需經(jīng)心內(nèi)電圖證實(shí)。
(3)病人可有頻發(fā)房性期前收縮，總數(shù)常＞700個(gè)/24h。
(4)誘發(fā)心房顫動(dòng)的房性期前收縮常與孤立性房性期前收縮的形態(tài)相似，偶有形態(tài)迥然不同的孤立性房性期前收縮，可能屬于旁觀者，與心房顫動(dòng)的誘發(fā)無關(guān)。
(5)單發(fā)的房性期前收縮以及觸發(fā)心房顫動(dòng)的第一個(gè)異位P波，常重疊在前一個(gè)QRS波后的T波中，形成P-on-T現(xiàn)象(圖2)。
(6)局灶起源性心房顫動(dòng)患者體表心電圖中，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙相時(shí)，提示局灶位于下肺靜脈。
(7)患者心電圖可能有普通形式的心房撲動(dòng)發(fā)生，此時(shí)局灶發(fā)放的沖動(dòng)可能侵入心房撲動(dòng)，使心房撲動(dòng)突然終止，或使心房撲動(dòng)演變?yōu)樾姆款潉?dòng)。
(8)短陣的心房顫動(dòng)停止后，可間隔一個(gè)正常竇性P波后心房顫動(dòng)再次發(fā)作(圖3)。
(9)僅僅一個(gè)局灶發(fā)放的電活動(dòng)，就可形成不同類型的房性心律失常。單次放電可表現(xiàn)為孤立性房性期前收縮，頻率較慢的反復(fù)放電可表現(xiàn)為自律性房性心動(dòng)過速，快速連續(xù)的放電可表現(xiàn)為原發(fā)性單形性房性心動(dòng)過速或局灶性心房撲動(dòng)。這些特點(diǎn)使動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)，同一個(gè)病人可以發(fā)生多變的、反復(fù)無常的自發(fā)性房性心律失常。
總之，局灶起源性心房顫動(dòng)的心電圖特征表現(xiàn)為多種形式的房性心律失常，包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的交替發(fā)生。房性期前收縮常觸發(fā)心房顫動(dòng)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)的f波頻率相對(duì)慢而規(guī)整，需與房性心動(dòng)過速鑒別。
3.心房顫動(dòng)的心電圖分型
(1)根據(jù)心電圖f波粗細(xì)的分型：
?、俅植ㄐ托姆款潉?dòng)：指f波的振幅＞0.1mV。多見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)的過程中。此型對(duì)藥物、電擊復(fù)律術(shù)的反應(yīng)好，療效佳，復(fù)發(fā)率低。
?、诩?xì)波型心房顫動(dòng)：指f波的振幅≤0.1mV。多見于病程較長(zhǎng)的風(fēng)濕性心臟病、冠心病等患者。此型對(duì)藥物、電擊復(fù)律反應(yīng)差、療效差。復(fù)發(fā)率高。
?、蹞鋭?dòng)性心房顫動(dòng)：或稱不純性撲動(dòng)(圖4)。
(2)根據(jù)心室率快慢分型：
①慢率性心房顫動(dòng)：心室率≤100次/min。見于：A.心房顫動(dòng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，或經(jīng)洋地黃或β受體阻滯藥對(duì)病情基本控制時(shí)，心室率可波動(dòng)在70～90次/min；B.年輕健康人的良性心房顫動(dòng)；C.由于迷走神經(jīng)張力增高所致，多見于老年人；D.晚期心力衰竭患者，盡管心力衰竭在加重，但心率較慢；E.伴洋地黃中毒或低血鉀所致房室傳導(dǎo)阻滯。
?、诳焖傩托姆款潉?dòng)：心室率為100～180次/min?？僧a(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響。見于各種病因引起的新近發(fā)生的心房顫動(dòng)，伴心力衰竭者較多見。
③極速型心房顫動(dòng)：心室率在180次/min以上者。多見于：A.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)；B.奎尼丁在轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)過程中。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。易導(dǎo)致心力衰竭或使心力衰竭加重、心肌缺血及心室顫動(dòng)。
可出現(xiàn)腦動(dòng)脈栓塞、周圍動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、心功能不全、心臟性猝死等并發(fā)癥。
1.腦動(dòng)脈栓塞 是房顫的最常見并發(fā)癥之一。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，心房纖顫患者腦卒中的發(fā)生率為2%～6%。房顫患者并發(fā)全身栓塞中75%為腦動(dòng)脈栓塞。腦栓塞的栓子主要來自左心房和心耳部，75%的栓子來自左心房?jī)?nèi)附壁血栓，25%來自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落。
2.周圍動(dòng)脈栓塞 周圍動(dòng)脈栓塞的患者80%有心房顫動(dòng)。房顫患者的心臟附壁血栓脫落后，隨動(dòng)脈血流向體循環(huán)遠(yuǎn)端造成急性動(dòng)脈栓塞。
3.肺栓塞 房顫患者右心的血栓脫落造成肺動(dòng)脈及其分支的栓塞發(fā)生肺栓塞。肺栓塞的病死率高達(dá)20%～40%。美國(guó)統(tǒng)計(jì)每年有5萬(wàn)～10萬(wàn)的肺栓塞患者，占美國(guó)死亡原因的第3位。
4.心功能不全 心房顫動(dòng)的心室率與患者心功能的狀態(tài)密切相關(guān)。當(dāng)房顫并快速心室率時(shí)，尤其心臟功能基礎(chǔ)較差時(shí)，引起心排血量顯著地急劇降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，可并發(fā)急性心力衰竭。臨床上以急性左心衰較為常見。
5.心臟性猝死 快速房顫時(shí)，心室率加快，有效心輸出量減少，冠狀動(dòng)脈灌注量減少，可導(dǎo)致心臟驟停。房顫導(dǎo)致心臟猝死的主要原因有：房顫伴有預(yù)激綜合征；肺動(dòng)脈栓塞；急性心功能不全；神經(jīng)、精神因素等。
陣發(fā)性房顫能在短時(shí)間內(nèi)終止，持續(xù)性房顫治療無效成為永久性房顫。房顫的預(yù)后與患者的心臟病基礎(chǔ)病變、房顫持續(xù)時(shí)間、心室率快慢及并發(fā)癥程度相關(guān)。Framingham Heart Study資料顯示房顫患者死亡危險(xiǎn)較無房顫者高1.5～1.9倍。房顫患者的病死率約為正常人群的2倍。
目前認(rèn)為大部分的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及部分持續(xù)性或慢性(永久性)心房顫動(dòng)皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng)；而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)為心房?jī)?nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。
1.自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為能夠觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶電活動(dòng)可能屬于異常自律性增強(qiáng)或觸發(fā)活動(dòng)。局灶具有顯著的解剖學(xué)特點(diǎn)，這種局灶大多位于肺靜脈，少數(shù)位于肺靜脈以外的部位。局灶中存在起搏細(xì)胞，有T、P細(xì)胞及浦肯野細(xì)胞。
(1)肺靜脈：局灶起源性心房顫動(dòng)觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶約95%位于雙側(cè)上肺靜脈，其中位于左上肺靜脈者占48%～51%，位于右上肺靜脈者占26%～44%。位于雙側(cè)下肺靜脈者占28%。此外絕大多數(shù)局灶起源性心房顫動(dòng)患者有68%系兩支或兩支以上的肺靜脈內(nèi)有觸發(fā)性局灶；或者兩個(gè)局灶位于同一支肺靜脈中，僅有32%位于單支肺靜脈。這一特點(diǎn)增加了消融成功的困難。
(2)上腔靜脈：約6%的患者觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶位于上腔靜脈，局灶位于右心房與上腔靜脈交界上(19±7)mm處。
(3)右心房：位于右心房者占3%～4.7%，可位于右心房側(cè)壁、房間隔處。
2.折返機(jī)制 肺靜脈的心房肌袖在有和沒有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的尸檢中都存在，肌袖的遠(yuǎn)端纖維化程度增加，最后萎縮的肌細(xì)胞消失在纖維組織中，此系構(gòu)成微折返發(fā)生的基礎(chǔ)。此外，還發(fā)現(xiàn)局灶的電沖動(dòng)(從肺靜脈或腔靜脈)緩慢向左心房或右心房傳導(dǎo)(可達(dá)160ms)，并有明顯的遞減傳導(dǎo)。心房?jī)?nèi)不規(guī)則的微折返，折返環(huán)路不能確定，心房超速起搏不能終止。
3.觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)心房顫動(dòng)的兩種模式 ①局灶發(fā)放的電活動(dòng)觸發(fā)了心房顫動(dòng)，隨后繼續(xù)的心房顫動(dòng)與局灶的電活動(dòng)無關(guān)，此模式占大多數(shù)，稱局灶觸發(fā)模式；②局灶存在一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)的放電而引發(fā)心房顫動(dòng)，稱局灶驅(qū)動(dòng)模式，少見。兩種模式的相互關(guān)系、發(fā)生機(jī)制有何不同均不清楚。如心房顫動(dòng)持續(xù)，則多同時(shí)有驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)機(jī)制并存或交替出現(xiàn)，此時(shí)肌袖組織的電激動(dòng)可以是快速有序或快速無序。
4.肺靜脈擴(kuò)張的作用 發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)組含有局灶的肺靜脈比其他肺靜脈直徑大，約為1.64cm∶1.07cm。
心房顫動(dòng)發(fā)生的基質(zhì)是指其發(fā)生的基礎(chǔ)原因，包括三方面：①解剖學(xué)基質(zhì)：包括心房肌的纖維化、心房的擴(kuò)張、心房梗死、心房外科手術(shù)等。解剖學(xué)基質(zhì)的形成需較長(zhǎng)的時(shí)間，有的可能需幾年。②功能性基質(zhì)：包括心房的牽張與缺血、自主神經(jīng)與藥物的影響、心動(dòng)過緩或過速的存在。功能性基質(zhì)的形成需要時(shí)間相對(duì)短，可在數(shù)天或數(shù)月形成。③啟動(dòng)因素：包括心臟停搏、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象、短長(zhǎng)周期現(xiàn)象等，起動(dòng)因素可能在數(shù)秒到數(shù)分鐘就可形成。
除存在發(fā)生基質(zhì)外，還需要房性期前收縮作為觸發(fā)因素才能引起心房顫動(dòng)的發(fā)生。單個(gè)房性期前收縮觸發(fā)者約占45%，多發(fā)性房性期前收縮觸發(fā)者約占19%。短陣房性心動(dòng)過速觸發(fā)心房顫動(dòng)者約占24%。
當(dāng)一個(gè)或幾個(gè)相對(duì)局限而固定的局灶反復(fù)發(fā)作房性期前收縮或房性心動(dòng)過速而誘發(fā)的心房顫動(dòng)稱局灶起源性心房顫動(dòng)。
心房顫動(dòng)可由陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，除因疾病加重外，還與心房肌細(xì)胞本身的電生理性質(zhì)發(fā)生改變即心房肌的電重構(gòu)有關(guān)。
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