e診所不僅是一個微信號，更是一個值得您擁有的診療助手和學(xué)習(xí)工具。若需要使用e診所提高診療能力，請您點擊左下角的閱讀原文。
⊙作者：劉朝圣，聶婭，李點，何清湖，姚欣艷 ⊙編輯：精誠君
前言
熊繼柏教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)知名教授、博士生導(dǎo)師，國家第四批、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，湖南省名中醫(yī)。熊繼柏教授學(xué)驗俱豐，對中醫(yī)經(jīng)典理論十分熟稔，堅持臨床55年，診治患者近85萬人次，臨證經(jīng)驗十分豐富。熊教授一直主張中醫(yī)的生命力在于臨床，要用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床。茲將熊繼柏教授“經(jīng)典指導(dǎo)臨床”證治經(jīng)驗整理成文刊登介紹，以饗讀者。
咳嗽源流
關(guān)于咳嗽的病名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有《咳論》，專門講咳而沒有講嗽。
但在《咳論》以外的許多篇章，卻大量論及咳嗽。也就是說，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中既言咳，又言咳嗽。張仲景的《金匱要略》中有兩篇專門論咳嗽：一篇是《咳嗽上氣》，另一篇是《痰飲咳嗽》，明確地提出了“咳嗽”這個病名。大概從宋代開始有了咳與嗽的區(qū)別：“有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰為咳嗽”。持此觀點的醫(yī)家有劉河間、李中梓、趙獻可等。是否有必要如此區(qū)分呢？我們比較兩段《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文就清楚了?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“秋傷于濕，上逆而咳”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“秋傷于濕，冬生咳嗽”。兩者均講的是秋傷于濕出現(xiàn)咳嗽，說明咳與咳嗽沒有區(qū)別。所以，張子和在《儒門事親》中說：“嗽與咳一癥也”。因此，咳即嗽，嗽即咳，在臨床無區(qū)別的必要。
咳嗽主癥
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中常提到“咳嗽上氣”，說明咳嗽就是氣往上逆。劉河間《傷寒六書》中說：“肺主氣，肺為邪所乘，邪氣傷肺，氣逆而不下，故令咳嗽”。指出是肺氣上逆而不能下降，故發(fā)為咳嗽。因此，咳嗽這個病名實際上就是一個癥狀，是肺氣上逆引起的發(fā)聲?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》說得更清楚：“氣上嗆，咳嗽生”。說明它是一個單獨的癥狀。
咳嗽辨治
要領(lǐng)主要有兩點：一辨外感、內(nèi)傷；二辨咳嗽之兼癥。
1、辨外感、內(nèi)傷
咳嗽既有外感，又有內(nèi)傷，這一點在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有明確記載。《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。意指外邪傷皮毛，可內(nèi)傷于肺；寒冷的飲食進入胃中，亦可循肺之經(jīng)脈上至于肺而發(fā)為咳嗽。為何從肺之經(jīng)脈上至于肺呢？因為肺之經(jīng)脈起于胃中?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”。因此，咳嗽的病因主要就是兩方面：外受寒邪，內(nèi)傷寒飲，一個外邪，一個內(nèi)邪，也就是“外內(nèi)合邪”?！鹅`樞·百病始生》也表達了同樣的意思：“形寒寒飲則傷肺”?！毒霸廊珪犯敲鞔_提出了咳嗽的辨證綱領(lǐng)：“咳嗽之要，止惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷”。
1.1 外感咳嗽
辨是否為外感咳嗽有兩個要點：第一，看咳嗽發(fā)病的時間長短，如發(fā)病時間為幾天或半個月，多為外感。若發(fā)病時間為半年、幾年，肯定屬內(nèi)傷。第二，看有無表證，所謂表證，就是有惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏、脈浮等癥狀。
所謂外感咳嗽，就是外邪傷肺后引起的咳嗽。哪些外邪可以引起咳嗽呢？《素問·咳論》中講到了寒邪，還有其它邪氣嗎？有。其實六淫邪氣都可以引起咳嗽?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》許多篇章都提出來過，如“陽明司天，燥淫所勝……民病……咳”，“少陽司天，火淫所勝，則溫氣流行，金政不平，民病頭痛……瘡瘍、咳”（《素問·至真要大論》），“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪，民病瘧少氣咳喘”（《素問·氣交變大論》），“秋傷于濕，上逆而咳”（《素問·生氣通天論》）。綜上所述，六淫邪氣都可傷肺而引起咳嗽，故張景岳說：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”。雖然六淫邪氣均可引起咳嗽，但是臨床的外感咳嗽主要有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥3種。
1.1.1 風(fēng)寒咳嗽
癥狀：除咳嗽，而見惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏等表證外，必有寒的表現(xiàn)，如口不渴，咽喉癢，咳痰稀白，苔薄白，脈浮緊。
治療：輕者宜疏風(fēng)宣肺止咳。用止嗽散。止嗽散出自程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，他說：“風(fēng)寒初起，頭痛鼻塞，發(fā)熱惡寒而咳嗽者，用止嗽散，加防風(fēng)、蘇葉、生姜”。若是風(fēng)寒咳嗽重證，惡寒明顯，咳痰稀白而多，往往是外寒與內(nèi)飲相結(jié)合，治須散寒化飲，用小青龍湯?！督饏T要略》曰：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”?！秱摗吩唬骸皞聿唤?，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。從張仲景的兩條原文可以看出，若出現(xiàn)以下幾點就可使用小青龍湯：①咳嗽痰多；②痰色稀白；③惡寒明顯；④咳而嘔或喘；⑤舌苔白滑或白膩。
1.1.2 風(fēng)熱咳嗽
癥狀：咳嗽，仍伴見惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏、脈浮等表證，但惡寒較輕，喉中癢而干，甚至咽痛，口渴，咳痰黃稠，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。
治療：宜疏風(fēng)清熱止咳。輕者用桑菊飲。若咳甚，則用止嗽散加連翹、蘆根、薄荷、枇杷葉。
1.1.3 風(fēng)燥咳嗽
癥狀：除咳嗽，而見惡寒發(fā)熱、鼻塞噴嚏等表證外，兼咽干，口干，咳嗽痰少而黏，或痰中帶血，或咳而無痰，舌紅，苔薄少，脈浮數(shù)。
治療：宜疏風(fēng)潤燥止咳。方用桑杏湯。桑菊飲亦可，吳鞠通《溫病條辨》說：“感燥而咳者，桑菊飲主之”。
1.2 內(nèi)傷咳嗽
內(nèi)傷咳嗽的是：
第一，發(fā)病時間長，半年以上，甚至多年；
第二，無表證。也有內(nèi)傷咳嗽因外感而誘發(fā)的，那僅僅是開始時稍有感冒癥狀。常見的內(nèi)傷咳嗽有痰飲咳嗽、肝火咳嗽及陰虛咳嗽3種。
1.2.1 痰飲咳嗽
《金匱要略》大量論述了痰飲咳嗽，重點講了4飲：痰飲、懸飲、溢飲、支飲，其中懸飲和支飲都有咳嗽這個癥狀。痰飲咳嗽主要是因痰飲作祟，稍受風(fēng)寒或飲食不慎即可觸發(fā)，其最突出的特點是痰多。由于痰飲既可因寒濕而引起，又可從熱而化，故臨床可見兩證：一是痰濕咳嗽；一是痰熱咳嗽。
①痰濕咳嗽。
癥狀：咳嗽多痰，痰白而稀，胸悶，甚則氣喘，口淡不渴，背部畏冷，遇冷則咳甚，舌苔白膩或白滑，脈象濡滑。
治療：宜燥濕化痰止咳。方用蘇杏二陳湯。若寒飲較重，則宜散寒化飲，用小青龍湯。
②痰熱咳嗽。
癥狀：咳嗽多痰，痰色黃稠，甚或痰中帶血，胸悶，口干，口苦，舌苔黃膩或黃滑，脈滑數(shù)。
治療：宜清熱化痰。方用小陷胸湯。張仲景原用此方治療小結(jié)胸證，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。小結(jié)胸病是如何引起的呢？是由于痰熱結(jié)于胸膈而出現(xiàn)的胸部疼痛。而痰熱咳嗽是痰熱阻遏胸肺出現(xiàn)咳嗽，其癥狀表現(xiàn)雖不相同，但其病機是相同的，因此可用同一個方治療，而且實踐證明，臨床效果很好。另外，清金化痰丸亦可治療痰熱咳嗽。
1.2.2 肝火咳嗽
又稱肝火犯肺，乃肝火亢奮，影響肺金所致。
癥狀：咳嗽而嗆，咳則連聲為特點，甚則咳血，或痰帶血絲，胸脅脹痛，煩熱口苦，面紅目赤。舌苔薄黃，脈弦數(shù)。
治療：宜清肝瀉火。方用黛蛤散合瀉白散。若出現(xiàn)咳血者，用咳血方治療。
1.2.3 陰虛咳嗽
因陰虛內(nèi)燥，肺失滋潤，以致肅降無權(quán)，肺氣上逆所致。
癥狀：干咳無痰，或痰少而黏，口干，咽干，鼻干，還兼手足心熱、午后煩熱等陰虛表現(xiàn)，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。
治療：宜滋陰潤肺。方用沙參麥冬湯。吳鞠通《溫病條辨》云：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”。若陰虛咳嗽而兼有氣虛癥狀者，用清燥救肺湯。《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。清代名醫(yī)喻嘉言解釋說：“諸氣膹郁之屬于肺者，屬于肺之燥也……今擬此方，名清燥救肺”。
2 辨咳嗽之兼證
《素問·咳論》指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。意思是說其他臟腑受邪，皆可影響于肺而發(fā)生咳嗽。因此，咳嗽并不局限于肺，而是與五臟六腑相關(guān)。
2.1 肝咳
癥狀特點：《素問·咳論》指出“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”。胠，即脅下；滿，即脹。因肝之經(jīng)脈布于兩脅，肝氣失疏，故咳而兩脅下脹痛。
治療：可在用治咳嗽的主方前提下，合用四逆散，疏肝理氣。朱丹溪論及治肝咳時說：“咳引脅痛，宜疏肝氣，用青皮、枳殼、香附”。
2.2 腎咳
癥狀特點：《素問·咳論》指出“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”。在中醫(yī)理論中，五液分屬五臟，其中涎屬脾，唾屬腎，咳涎究竟是腎咳還是脾咳？此處的涎是指稀白痰涎，若患者咳涎味淡，屬脾；若咳涎味咸，則屬腎，乃腎之水飲為患。
治療：宜溫陽化飲。輕者用苓甘五味姜辛湯，重者加用麻黃附子細(xì)辛湯。
2.3 胃咳
癥狀特點：《素問·咳論》指出“胃咳之狀，咳而嘔”。即除咳嗽外，常見嘔吐，稱之“胃咳”，小兒咳嗽更是如此。
治療：宜清肺氣，和胃氣。一要治肺，二要治胃。方用蘇杏二陳湯加枇杷葉。若嘔蟲者，必加烏梅。
2.4 膽咳
癥狀特點：《素問·咳論》指出“膽咳之狀，咳嘔膽汁”。即嘔吐苦水，兼口苦、苔黃膩。
治療：宜清泄膽熱。方用小柴胡湯或黃芩加半夏生姜湯，黃芩溫膽湯亦可。
2.5 大腸咳
癥狀特點：《素問·咳論》指出“大腸咳狀，咳而遺矢”。此證多見于老人、虛人，因久病虛弱、年老體弱而元氣不固所致。
治療：宜固氣止瀉。在治咳的同時加入赤石脂禹余糧湯或桃花湯。
2.6 小腸咳
癥狀特點：《素問·咳論》指出“小腸咳狀，咳而矢氣”。臨床所見小腸咳，不僅上而咳嗽，下而矢氣，并且兼見虛弱，乏力，呼吸氣短，言語低微等氣虛下陷的表現(xiàn)。
治療：宜益氣升提。方用麥味益氣湯，即李東垣的補中益氣湯加麥冬、五味子。
2.7 膀胱咳
癥狀特點：《素問·咳論》指出“膀胱咳狀，咳而遺溺”。此證常見于孕婦及產(chǎn)后，老人亦多見，是因腎氣不固或膀胱氣化失司所致。
治療：根據(jù)患者的小便多與不多，暢與不暢，辨清虛實用藥。若咳而遺溺，但小便不利，是膀胱氣化不利，為虛實相兼之證，宜化氣利水，兼以益氣，方用春澤湯；若咳而遺溺，但小便量多，夜尿多，是腎氣不固，宜補腎固氣，方用縮泉丸。
2.8 三焦咳
癥狀特點：《素問·咳論》指出“三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲”。此乃三焦氣機滯塞所致，因脾胃為全身氣機升降的樞紐，故腹?jié)M不欲食飲，實為中焦脾胃運轉(zhuǎn)不利。
治療：應(yīng)健脾胃、助消化、疏通中焦氣機，方用五味異功散加厚樸、神曲、山楂、炒麥芽。
個人重要經(jīng)驗
1 診察咳嗽的問診有3個要點
1.1 發(fā)病時間、病程長短
這是辨外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽的關(guān)鍵。
1.2 咽部感覺
咽癢是以風(fēng)寒為主；咽干是以燥熱為主；久咳咽干是陰虛為主；咽痛是以風(fēng)熱為主。當(dāng)然，也有少數(shù)咽痛是屬風(fēng)寒的。通過辨咽部感覺再結(jié)合舌象、脈象進一步辨清是風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥熱或是陰虛。
1.3 有痰或無痰
有痰是風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽或痰飲咳嗽；無痰是燥熱咳嗽或是陰虛咳嗽。
2 治外感咳嗽切忌寒涼伏遏
咳嗽是外邪郁閉肺氣所致。因此，治療就必然要順應(yīng)肺氣宣發(fā)的本性，將外邪宣發(fā)出去。如果不這樣治，而一開始就用寒涼藥物，如黃芩、黃連、石膏、知母之類，就如同將邪氣放入了冰柜，不就把邪氣冰凍在肺里了嗎？那樣不僅治不好病，還會使邪氣留連，大大延長咳嗽的病程，使原本幾天能治好的咳嗽變成幾周、甚至幾個月才能治好。
3 慢性久咳多為3種情況
3.1 陰虛咳嗽
若慢性久咳兼見無痰，或痰少而黏，口干，咽干，鼻干，手足心熱、午后煩熱，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，則是陰虛咳嗽。久咳還可能是肺痿和肺癆，但不常見。
3.2 氣虛咳嗽
若慢性久咳兼見少氣乏力或食少便溏，則是氣虛咳嗽，主要是脾肺兩虛?！翱人园l(fā)自肺之母”，肺之母就是脾，治療可用六君子湯加紫菀、百合。六君子湯何以能治咳嗽？原理是“虛則補其母”，補肺必先補脾，也就是“培土生金”之意。且手太陰肺經(jīng)起于中焦，脾胃健則飲食進，自然生益肺金。
（注：六君子湯加紫菀、百合是熊教授治療肺癆病中脾肺兩虛證的驗方，曾用于千百個患者，療效可靠。）
3.3 伏飲咳嗽
此類病人具備痰飲咳嗽的特點，由于痰飲潛伏，遇氣候變化，受涼感冒則發(fā)作，常兼氣喘，常年咳嗽。此證屬《金匱要略》“肺脹”范疇。西醫(yī)所謂肺氣腫等，往往屬于此類。治療必須化其寒飲，輕者用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯；重者用小青龍湯。若兼有熱象，可用小青龍加石膏湯。
病案舉例
案1：患者某，女，30歲。2007年秋天患咳嗽，病及2個月，諸藥不效?？葧r吐白色痰沫，咽癢明顯，癢則咳，身發(fā)微熱，口微渴，并畏風(fēng)。同時伴見一特殊癥狀，每于咳甚時則遍身發(fā)風(fēng)疹塊，其疹紅紫相兼，成片成塊，癢甚。咳止后須臾，其風(fēng)疹塊亦隨之消失。再咳，風(fēng)疹塊亦再發(fā)，用抗過敏西藥，開始服用數(shù)次有效，再發(fā)時服用已無效果。舌紅苔薄黃，脈滑略數(shù)。
辨證分析：患者咳嗽2個月，且咽癢、畏風(fēng)明顯，原無咳嗽病史，應(yīng)屬外感咳嗽?？人缘珶o口干、咽干，無咳痰不爽，故不是風(fēng)燥咳嗽。雖咳吐白色痰，但無明顯畏寒，反而身微發(fā)熱，口微渴，舌苔薄黃，脈滑略數(shù)，故不屬風(fēng)寒，而是風(fēng)熱咳嗽。另外，還有一特殊癥狀，即每于咳甚則遍身發(fā)風(fēng)疹塊，是何原因呢？因為肺主皮毛，風(fēng)熱客肺，由皮毛宣泄外出而發(fā)為風(fēng)疹塊。因此，此患者是風(fēng)熱咳嗽兼發(fā)風(fēng)疹。
治療：宜疏風(fēng)清熱止咳，方用桑菊飲。但由于兼發(fā)風(fēng)疹塊，必須加強宣泄肺熱之力，與麻杏石甘湯合用，再加蟬衣、浮萍以疏風(fēng)清熱，止癢消疹。僅數(shù)劑而愈。
案2 患者某，女，80歲，1992年農(nóng)歷3月就診。訴于91年冬月患咳嗽，兼氣喘，已病5個月時間，愈咳愈劇，不能平臥，臥則咳嗽加劇，氣喘不續(xù)，咳吐稀白痰涎，訴痰涎皆是咸味。每日劇咳達數(shù)十次之多，而每次咳甚則小便自遺，無奈只能以塑料布鋪于褥上，再以毛巾置之，每日易換毛巾數(shù)十次。伴見雙足浮腫，畏寒肢冷，腰腿酸痛。舌淡苔白，脈象沉細(xì)。
辨證分析：患者咳吐稀白而味咸之痰涎，伴面足浮腫、腰腿酸痛，且咳甚則遺尿，因此，從病位分析是屬腎與膀胱咳嗽。又因患者咳吐稀白痰涎，且畏冷，故從病性分析是屬寒飲咳嗽。
治療：宜溫化寒飲兼固腎止遺，方用苓甘五味姜辛湯合縮泉丸加減。服藥10劑后，患者遺尿已止，咳嗽大減，已能平臥。改用固本之法，擬《金匱》腎氣丸加五味子，再服15劑，患者痊愈。
案3 患者某，男，20歲，2006年11月就診?；颊吒忻鞍l(fā)熱之后咳嗽3個月不愈，其間住院治療半個月，診斷為“支氣管炎并肺部感染”?？人灶l繁，咳而有痰，痰色白而黏稠，咽中癢，咳時胸部疼痛，舌苔薄黃，舌邊有紫點，脈滑。
辨證分析：患者雖咳嗽3個月，但因發(fā)熱而起，且原無咳嗽病史，故仍為外感咳嗽?；颊咛叼?，胸痛，苔薄黃，說明現(xiàn)已邪從熱化，但熱勢不重，因無明顯發(fā)熱、口渴等表現(xiàn)。而胸痛，舌邊有紫點，說明邪氣損傷了肺絡(luò)?？傊?，是外邪傷肺，郁久化熱，損傷肺絡(luò)而咳嗽、胸痛。
治療：方用止嗽散合《千金》葦莖湯。止嗽散疏風(fēng)宣肺，止咳化痰，但不能治胸痛。《千金》葦莖湯原為治療肺癰的名方，為何可用在此治咳嗽胸痛呢？《金匱要略·肺痿肺癰篇》：“風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死”。說明肺癰的病機乃風(fēng)邪傷肺，邪從熱化，造成血瘀。此患者符合此特征，因而選用《千金》葦莖湯。所以，《千金》葦莖湯不僅能治肺癰，也能治肺熱傷絡(luò)引起的咳嗽、胸痛等癥，西醫(yī)所謂化膿性胸膜炎亦可用此方治療。
參考文獻：略。
聯(lián)系客服
