不寐醫(yī)案一例
肖某某，女，31歲。綿陽市涪城區(qū)人，城市居住，經(jīng)濟富裕，家庭和睦，自家公司工作，育兩兒，大兒10歲，小兒4歲，然工作和孩子教育壓力大，性格偏急躁，易發(fā)怒，長期失眠，患有地中海貧血，自述輕度貧血（具體程度不清），體態(tài)略瘦。反復(fù)失眠3年，4月26日因劇烈頭痛在本診所治療，5月6日頭痛治愈后針對不寐進行治療。
患者3年前因教育孩子壓力大，睡眠出現(xiàn)明顯障礙。表現(xiàn)為入睡困難，睡眠淺易驚醒，醒后不易再入睡，間斷服用艾司唑侖改善睡眠，未系統(tǒng)治療。4月26因劇烈左眼眶周圍痛2天就診，辯證為肝郁化火的少陽頭痛，以經(jīng)驗方“頭痛一號方”（選奇湯加減）合“通竅活血湯”治療。
患者5月7日頭痛治療后復(fù)診，自述病情，頭痛服藥后愈（詳見4月26日叢集性頭痛醫(yī)案），服藥期間睡眠狀態(tài)也有一定改善，入睡較易，且睡眠過程中未出現(xiàn)驚醒等表現(xiàn)，故進一步鞏固治療。
四診查察：患者精神狀態(tài)佳，面色正常偏白，飲食二便可，余無特殊，舌淡苔薄，脈左弦右濡。
審現(xiàn)病情，患者因情志而發(fā)病，且病程日久，時輕時重，睡中易驚，此為膽郁痰擾心神證，同時考慮患者此前因火熱而致頭痛，故治療以清為主，遂擬方：高枕無憂散加減。
陳皮12g、法半夏15g、茯苓15g、枳實15g、竹茹15g、麥冬12g、潞黨參30g、石膏30g、甘草3g、黃連15g、北五味12g、肉桂10g、柏子仁10g、琥珀10g、大青葉15g、夜交藤25g、合歡皮20g、香五加15g
三劑，水煎服，診所煎煮封裝120ml一袋，囑咐早1袋，中晚各兩袋，睡前2小時服1袋。
頭痛后三診（不寐二診）：5月18日復(fù)診?；颊呙枋霾∏?，頭痛未再復(fù)發(fā)，服藥后睡眠明顯改善，入睡容易，未有驚醒，睡眠能正常維持到天亮，效果甚佳?；颊呔?，面色同前，然脈象左手脈明顯較之前平復(fù)，右手脈濡；結(jié)合脈象考慮患者肝郁日久，必有脾虛、血弱、濕聚之證，考慮患者年輕，自身氣血理當(dāng)旺盛，前已施予化瘀、清熱治療，本次改為養(yǎng)血安神，健脾除濕以求能鼓舞自身氣血，氣血和，則諸癥消。
處方：當(dāng)歸補血化濕湯（自用經(jīng)驗方）
潞黨參50g、黃芪40g、當(dāng)歸片12g、熟地黃20g、山藥20g、蓮米20g、芡實20g、白扁豆20g、黃精15g、玉竹20g、枸杞子30g、大棗30g、白蔻4g、龍眼肉20g、桑椹20g、合歡皮15g、夜交藤30g
二劑，水煎服，一日三次，每次200ml，忌食生冷瓜果。
5月25日，患者陪同其母親來就診，隨便隨訪，詢問病情，患者頭痛未再復(fù)發(fā)，而問及睡眠，患者笑稱“現(xiàn)在睡不醒了”，檢視脈診，左手脈微弦，右手脈從容和緩、有力?；颊咦愿幸矡o須再用藥，數(shù)年不寐之證，僅前后三次就診，而專一治療不寐僅兩次即愈。
按語：本次不寐病案，從脈診上體現(xiàn)尤其明顯，患者病程較長，因壓力而生，前有思慮傷脾，氣郁化火，火熱擾心則煩，后有火熱熾盛上攻，則并發(fā)頭痛，患者以頭痛為主證時，左手脈弦長有力，我曾開玩笑對病人說“你的火多得都快溢出來了”，故前方以清為主，起效甚快，一次治療后，頭痛解除，脈歸本位，僅表現(xiàn)為以弦為主，且脈力平緩；而復(fù)診治療不寐時，沿著前方的思路以高枕無憂散加減，高枕無憂散出自《壽世保元》，方為溫膽湯的變方，本次治療中加入黃連，以黃連溫膽湯的構(gòu)架治療中焦膽郁痰擾證，也是常規(guī)之法，治療后患者左手脈進一步平復(fù)，而針對癥見不寐多夢者，此方效果甚佳。
另，患者右手脈一直較為濡緩，這是比較典型的肝郁克脾，脾氣克伐后氣虛不充，心阻營滯之象。對于此類長期不寐者，不可過用涼劑，尤其不可過用朱砂等寒涼之性過重之品，涼劑太過則心火漸微，痰涎愈盛，一味的清熱會導(dǎo)致治療初起有效，后續(xù)常常癥狀反復(fù)多變，且現(xiàn)代人雖飲食精良，但受生活情志影響，常常表現(xiàn)為身體虛盛于外，但實際內(nèi)里多有氣血不調(diào)之征象，故而用溫補之劑在不寐的治療中往往有奇效。本例患者在適當(dāng)?shù)难a心活血，健脾除濕后，右手脈立刻就恢復(fù)了正常，而病證也隨之自然消除，功成病除。
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