第 2040 期
作者 / 1劉愛(ài)華2費(fèi)鴻翔2顏瓊枝2顏乾麟1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院2上海市第十人民醫(yī)院
編輯 / 許紅紅 ⊙ 校對(duì) / 錢(qián)秀華
本文內(nèi)容摘自國(guó)家正規(guī)醫(yī)學(xué)圖書(shū)、雜志、報(bào)刊等，文底有具體來(lái)源出處。文章標(biāo)題為原標(biāo)題、文中內(nèi)容提取。無(wú)絲毫夸大、誘惑、違背客觀事實(shí)的文字、圖片、視頻等內(nèi)容，無(wú)絲毫惡意煽動(dòng)、混淆、誤導(dǎo)用戶(hù)等內(nèi)容。一切均為原文展現(xiàn)，追求真實(shí)、可靠、權(quán)威。可根據(jù)來(lái)源出處去查原文件，看是否一致。
臨床上，耳鳴作為常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前一般可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性耳鳴是指伴或不伴感音神經(jīng)性聾的特發(fā)性耳鳴。繼發(fā)性耳鳴是指與某種潛在病因（除感音神經(jīng)性聾外），或可確診的生理狀態(tài)相關(guān)的耳鳴，是一系列聽(tīng)覺(jué)和非聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，包括單純外耳道耵聹栓塞、中耳疾病如耳硬化癥及咽鼓管功能障礙、耳蝸異常如梅尼埃病、位聽(tīng)神經(jīng)病變?nèi)缏?tīng)神經(jīng)瘤；能導(dǎo)致耳鳴的非聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能障礙包括血管異常、肌陣攣、顱內(nèi)壓增高。上海市第十人民醫(yī)院顏乾麟教授是顏氏內(nèi)科第三代傳人，國(guó)醫(yī)大師顏德馨之子，第四、五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在治療耳鳴方面自己獨(dú)到見(jiàn)解，重視“中氣不足”病機(jī)，善用益氣升陽(yáng)法治療耳鳴，常獲較好臨床療效。茲將顏師相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1病因病機(jī)
《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》有“脾不及則令人九竅不通”，歷代醫(yī)家對(duì)此多有注釋發(fā)揮，如王冰認(rèn)為“脾之孤臟，以灌四傍，今病則五臟不和，故九竅不通也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》“脾氣不足，則五臟之氣皆不和矣”，又《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳、目、口、鼻俱為之病?！睂?duì)此，李東垣發(fā)揮創(chuàng)立“脾胃虛則九竅不通論”，《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》有“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利”，并強(qiáng)調(diào)元?dú)饽讼壬砩珰庖?，非胃氣不能滋之。脾胃乃元?dú)庵?，臟腑經(jīng)絡(luò)之源，脾胃健運(yùn)，腐熟運(yùn)化水谷正常，精微“灌溉四旁”和布散至全身，元?dú)獬渑?，才能提供足夠的養(yǎng)料，臟腑經(jīng)絡(luò)有所濡養(yǎng)，則精、氣、神皆出，九竅乃能通利。
顏師注重脾胃在五臟六腑中的重要作用和地位，傳承了國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授提出的“氣血理論”和“衡法”，對(duì)耳鳴從氣血論治，認(rèn)為耳為清空之竅，清陽(yáng)交會(huì)流行之所，一旦氣血閉塞則耳疾叢生。脾胃同居中焦，共建“中氣”。中氣源于脾胃，由水谷精氣化生，亦稱(chēng)脾胃水谷精氣、脾胃中氣。脾胃中氣不僅是人體生命活動(dòng)所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要來(lái)源，也是全身元?dú)饣奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，為后天之本?！镀⑽刚摗穭?chuàng)“中氣”一說(shuō)，認(rèn)為“人以脾胃中元?dú)鉃楸尽?，指出“飲食入胃，?yáng)氣上行，津液與氣入于心”，而《內(nèi)外傷辨惑論》有“中氣不足，則六腑陽(yáng)氣皆絕于外，故營(yíng)衛(wèi)失守，諸病生焉”。據(jù)此，顏師從以下幾方面闡述發(fā)揮。①脾胃乃氣血生化之源，后天之本?！镀⑽刚摗吩唬骸叭酥鶜庹吖纫?，谷之所注者胃也?！逼⑽腹δ芗?，水谷入于脾胃則化生氣血充足；脾胃一虛，氣血生化乏源，則五臟失養(yǎng)，五臟不和，九竅無(wú)以營(yíng)養(yǎng)，耳竅經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)后則見(jiàn)耳鳴、耳聾之癥，即《靈樞·口問(wèn)》所謂“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。微信搜索關(guān)注岐黃民間傳承公眾號(hào)了解更多中醫(yī)秘驗(yàn)方 ②脾主運(yùn)化，脾為胃行其津液。飲食所傷，常累及脾胃之氣，或致胃氣上逆，或脾氣下泄，或脾胃升降失調(diào)，濁氣中阻，或致脾胃虛弱，正氣不充。脾胃一虛，則水濕運(yùn)化無(wú)權(quán)，聚濕成痰，痰飲流竄，可致諸竅阻塞不通也?；蛱涤艋?，痰火上升，壅塞清竅，導(dǎo)致耳鳴，甚則氣閉，成為耳聾。正如《明醫(yī)雜著》“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無(wú)病也”。③脾主升清，胃主降濁。中氣不足，中州失于斡旋，升降之機(jī)紊亂，則清陽(yáng)不升無(wú)以走清竅，濁陰不降，耳竅失于清陽(yáng)所養(yǎng)，又受濁陰之邪來(lái)擾，故見(jiàn)耳鳴、耳聾。
2治療方藥
基于上述認(rèn)識(shí)，顏師臨證以益氣升陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)脾胃為主，常用補(bǔ)中益氣湯、益氣聰明湯，或清暑益氣湯為主治療耳鳴。
補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》，藥用黃芪補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表為君；人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃為臣；陳皮調(diào)理氣機(jī)，當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)為佐；升麻、柴胡升舉清陽(yáng)為使。全方一則補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源，五臟可滋，脾胃氣虛諸證自可痊愈；二則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能，使清陽(yáng)之氣以通耳竅。
益氣聰明湯是《東垣試效方》著名方劑，具有補(bǔ)中氣、升清陽(yáng)、散風(fēng)熱之功，善治中氣不足、清陽(yáng)不升而致風(fēng)熱上擾、頭痛眩暈、內(nèi)障初起、視物不清、耳鳴耳聾或齒痛等?！夺t(yī)方集解》：“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也。”李東垣曰：“醫(yī)不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明理也?！贝俗闾帯㈥?yáng)明、少陰、厥陰藥也。十二經(jīng)清陽(yáng)之氣皆上于頭面而走空竅，因飲食勞役，脾胃受傷，心火太盛，則百脈沸騰，邪害空竅矣。方以人參、黃芪甘溫以補(bǔ)脾胃；甘草甘緩以和脾胃；葛根、升麻、蔓荊輕揚(yáng)升發(fā)，入陽(yáng)明，鼓舞胃氣，上行頭目，中氣既足，清陽(yáng)上升，則九竅通利、耳聰而目明矣；白芍?jǐn)筷幒脱S柏補(bǔ)腎生水，蓋目為肝竅，耳為腎竅，故以二者平肝滋腎也。
3典型病例
患者，女，68歲，2018年1月11日初診。患者耳鳴5年余，曾經(jīng)針灸治療無(wú)好轉(zhuǎn)，夜間醒來(lái)后有腦鳴，左耳可聞及腦鳴，5年前腦鳴聲音低，近半年轉(zhuǎn)高，口干，多夢(mèng)，易醒，醒后難眠，胃納一般，大便二日一行，咳嗽、痰少、色黃，足冷，舌紅苔薄黃，左寸脈弱。辨為氣虛濕盛之證。治法：補(bǔ)氣祛濕、疏肝活血。方藥：黃芪30g，黨參9g，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，升麻6g，柴胡6g，當(dāng)歸9g，陳皮6g，蒺藜15g，路路通6g，香附9g，川芎15g，丹參9g，法半夏9g，茯苓9g，黃柏5g，炙甘草5g。14劑，每日1劑，水煎服。
2018年2月8日三診：腦鳴白日作然，耳鳴已止，伴立則頭暈，左下肢抽搐，大便通暢，入夜平安，舌紅苔薄白，寸脈弱。方藥：黃芪30g，黨參9g，蒼術(shù)、白術(shù)各9g，升麻6g，柴胡6g，當(dāng)歸9g，陳皮6g，蒺藜15g，路路通6g，澤瀉15g，赤芍、白芍各9g，黃柏5g，香附9g，川芎9g，厚樸9g，炙甘草5g。繼服14劑善后。
按：本案患者病程長(zhǎng)，久病為虛，且脾胃虛弱，“中氣不足，九竅不通”，故見(jiàn)耳鳴、腦鳴。初診予補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升清，蒺藜配路路通以補(bǔ)氣活血，又蒺藜祛風(fēng)平肝，路路通通經(jīng)絡(luò)。又合通氣散，乃柴胡、香附、川芎疏肝活血順氣之意，以達(dá)氣血得通，氣血得充之目的。黃柏降火以制約升散之太過(guò)?；颊叻?周后耳鳴即明顯減輕，1個(gè)月后未再發(fā)作，但仍有腦鳴，其病機(jī)與耳鳴一致，故治法同前，遂用益氣聰明湯之意繼續(xù)治之。
4討論
由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)耳鳴病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，迄今臨床治療未形成統(tǒng)一方案，藥物治療除針對(duì)引起耳鳴的原發(fā)疾病外，多采取對(duì)癥處理，如擴(kuò)張血管改善微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、局部麻醉、抗抑郁和抗焦慮、抗驚厥等，但療效不佳。中醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢(shì)，但因醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)不同，療效各異。
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