《針灸甲乙經(jīng)》(下面簡稱《甲乙經(jīng)》)匯集了晉以前針灸醫(yī)家的豐富的臨床經(jīng)驗，探索其用穴特點(diǎn)，挖掘其中的規(guī)律，將會對臨床用穴有一定的指導(dǎo)價值。筆者在系統(tǒng)整理研究《甲乙經(jīng)》的基礎(chǔ)上，將其處方用穴特點(diǎn)簡要?dú)w納如下。
1 多為單穴處方
單穴處方，即一張?zhí)幏街挥?個腧穴。數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，《甲乙經(jīng)》中1045個處方中有873個單穴處方，占83.5%，處于絕對主導(dǎo)地位。精煉是古人用穴的一個特色，縱觀古代針灸文獻(xiàn)，元代以前均以單穴處方為主，如《脈經(jīng)》、《醫(yī)心方》、《肘后方》、《小品方》等，元以后雖然配穴處方發(fā)展起來，但也很少見大處方，如《針灸摘英集》中配穴處方主要由2～3穴組成，《癰疽神秘灸經(jīng)》一般亦只取1個腧穴。分析其原因應(yīng)綜合以下幾點(diǎn)：
首先，最初古人發(fā)現(xiàn)腧穴對疾病的治療作用只能是一對一的關(guān)系，即某穴能夠治療某病，配穴治療則是在此基礎(chǔ)上及隨著腧穴理論、經(jīng)絡(luò)理論的發(fā)展而逐漸出現(xiàn)的。
其次，針灸處方配穴理論的不完善。有關(guān)研究［1］表明，春秋至東漢是針灸處方及配穴理論的萌芽和形成時期，晉至宋金是針灸處方的積累時期，直到金元時期，針灸配穴理論才得到長足的發(fā)展，推動了元以后配穴處方的發(fā)展和成熟。
最后，單穴處方的存在也是由療效決定的。從有文獻(xiàn)記載的古代醫(yī)家的觀點(diǎn)中可以看出，古人認(rèn)為針灸一兩處，只要選穴正確，施治得法，即足以治療疾病，并不主張多取穴。如華佗治病即主張疏針簡灸，'若當(dāng)灸，不過一、兩處，每處七、八壯，病亦應(yīng)瘥；若當(dāng)針，亦不過一、二處(《魏志》)'，明代李榳在《醫(yī)學(xué)入門》中曰：'百病一針為率，多則四針，滿身針者可惡'。單穴處方仍能有較好的療效與當(dāng)時重視辨證選穴、辨證分類極為細(xì)致(詳見第5點(diǎn)'重視辨證選穴')有著密不可分的關(guān)系，細(xì)致的辨證分類結(jié)合適當(dāng)?shù)拇叹姆椒?、刺灸量，為較少的選穴甚至選用單穴治療提供了前提條件，并保證了臨床療效。
現(xiàn)代也有很多單穴治療的臨床報道，如張氏［2］針灸單穴治療遺尿癥，方氏［3］的腰扭傷單穴應(yīng)用規(guī)律臨床研究等。雖然臨床不需要都提倡用單穴處方，畢竟單穴處方只是針灸處方發(fā)展過程中某階段的特點(diǎn)，但從中可以看出，臨床取穴并非是越多越好，只要合理配穴、施治得法，可以以較少的選穴取得很好的療效?，F(xiàn)代如承淡安先生也不主張取穴太多，他認(rèn)為：取穴多會加重局部損傷，引起機(jī)體疲勞，使針灸療效降低。另外從現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)角度看，多種刺激達(dá)到中樞所產(chǎn)生的綜合作用，其結(jié)果可互相抵消，或彼此增強(qiáng)而產(chǎn)生另外的后果［4］。
2 局部取穴、循經(jīng)選穴為主
由于《甲乙經(jīng)》中多為單穴處方，而單穴處方不存在組方配穴的思路和原則，因此要探索古人治療用穴的內(nèi)在規(guī)律和思路，首先要分析其臨證選穴的特點(diǎn)。
經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，《甲乙經(jīng)》中的用穴有一個明顯的特點(diǎn)，即局部取穴、循經(jīng)選穴占主要地位。局部取穴即主病在哪個部位便在該處或其附近取穴治療，可以循經(jīng)，也可以不循經(jīng)，關(guān)鍵是在病變部位局部或附近。循經(jīng)取穴包括循本經(jīng)和循表里經(jīng)取穴，即主病在哪條經(jīng)脈或哪個臟腑便取該經(jīng)脈或該臟腑所屬經(jīng)脈或其相表里的經(jīng)脈的腧穴進(jìn)行治療。循經(jīng)取穴包括遠(yuǎn)部取穴和局部取穴，這里主要是指循經(jīng)遠(yuǎn)取。
如《卷十二第十》記述50條'婦人雜病'的針灸治療條文，其中有25條取少腹部或臀骶部腧穴，如水道、歸來、曲泉、帶脈、次髎、會陰等，在婦人病變部位附近，為局部取穴，其所屬經(jīng)脈有任脈、胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)及腎經(jīng)，其余25條中絕大部分為小腿或足部的腧穴，如中封、蠡溝、行間、然谷、照海等，為遠(yuǎn)部取穴，且多為肝經(jīng)、腎經(jīng)的特定穴，因'肝經(jīng)循行過陰器''腎為先天之本''腎藏精，主生殖'，肝、腎都與女子生殖有關(guān)，屬于取相關(guān)臟腑所屬經(jīng)脈的腧穴，所以這里的遠(yuǎn)部取穴可以歸屬為循經(jīng)取穴。又如《卷九第十一》記述41條'疝遺溺癃'等病的針灸治療條文，其中有16條取少腹部腧穴，在病變部位附近，主要是任脈和胃經(jīng)腧穴；循經(jīng)取穴的條文有18條，取小腿或足部的腧穴，分別為肝經(jīng)、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)等與疝、遺溺、癃等疾病相關(guān)臟腑所屬經(jīng)脈的腧穴。說明穴位可以治療局部病、本經(jīng)穴可以治療本經(jīng)及表里經(jīng)疾病、本臟腑所屬經(jīng)脈的腧穴可以治療本臟腑疾病的治療規(guī)律，古人早已發(fā)現(xiàn)并運(yùn)用了。局部取穴是基于腧穴的近治作用，這一作用是最易顯現(xiàn)的。在針灸療法產(chǎn)生的早期，大量使用局部穴位，符合針灸治病經(jīng)驗積累、發(fā)展的規(guī)律。所以，越是早期的醫(yī)著，其針灸治療越是多用局部腧穴。循經(jīng)取穴則是伴隨著經(jīng)絡(luò)學(xué)說的產(chǎn)生而產(chǎn)生的，現(xiàn)代普遍認(rèn)為［5］經(jīng)絡(luò)學(xué)說的形成，與腧穴療效的總結(jié)是分不開的。古人經(jīng)過長期的醫(yī)療實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)人體體表某些脈動變化可以診斷疾病。隨著經(jīng)驗的不斷積累，又進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)手足腕踝部的脈不僅可以診斷局部病變，而且可以診斷遠(yuǎn)處部位的病變。例如古人發(fā)現(xiàn)手腕部的脈、穴(相當(dāng)于合谷、陽溪之間)可以診斷并主治'齒痛、面腫'等癥，而面頰部有一脈動處(相當(dāng)于大迎穴)也可以診斷并主治同樣的病癥［6］，這樣，古人在發(fā)現(xiàn)了可以循經(jīng)取穴(遠(yuǎn)取)治療疾病的治療方法的同時也建立了經(jīng)絡(luò)的上下脈的標(biāo)本聯(lián)系。在《足臂十一脈灸經(jīng)》中，對每一經(jīng)脈敘述了'循行''其病'，然后曰：'諸病此物者，皆灸……脈'，即病在哪條經(jīng)脈便灸哪條經(jīng)脈，這是有文獻(xiàn)記載的最早的循經(jīng)取穴的例證。又如《素問?繆刺論》曰：'邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿無積者，刺然谷之前出血……'，這是循經(jīng)遠(yuǎn)取本經(jīng)五輸穴以治療本經(jīng)病的明顯例證。
3 大量選用特定穴
《甲乙經(jīng)》中大量使用了特定穴，筆者在整理統(tǒng)計過程中曾總結(jié)出111個《甲乙經(jīng)》中使用頻率較高的主要穴位，其中特定穴93個，占83.8%，特定穴在高頻穴中占絕大多數(shù)，說明其在臨床處方中的作用是肯定的。其中，穴總頻次中所占比率最高的五輸穴(363條)除了用于治療局部病，還多用于治療遠(yuǎn)端本經(jīng)病，其治療范圍較為廣泛。13條應(yīng)用下合穴治療的條文多用于治療相應(yīng)六腑的病癥，如《卷九第七》'大腸有熱，腸鳴腹?jié)M，俠臍痛，食不化，喘不能久立，巨虛上廉主之'，大腸經(jīng)的下合穴上巨虛主要治療大腸經(jīng)的疾病。31條使用背俞穴治療的條文主要用于治療所屬臟腑及相關(guān)器官的疾病。如《卷八第一》下'肺氣熱，呼吸不得臥，咳上氣嘔沫，喘，氣相追逐，胸滿脅膺急，息難，振栗，脈鼓，氣膈，胸中有熱，支滿不嗜食，汗不出，腰脊痛，肺俞主之'。如《素問》所曰：'治藏者，治其俞；治腑者，治其合'。60條使用原穴的條文主要治療本經(jīng)及表里經(jīng)所在臟腑的病癥，如《卷九第三》'咳逆煩悶不得臥，胸中滿，喘不得息，背痛，太淵主之'，《卷七第一下》'目視不明，振寒目翳，瞳子不見，腰兩脅痛，腳埈轉(zhuǎn)筋，丘墟主之'，配穴則多與五輸穴相配，如《卷九第二》'厥心痛，暴泄，腹脹滿，心痛尤甚者，胃心痛也，取大都、太白'、'厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息者，肝心痛也，取行間、太溪'。60條使用募穴治療的條文主要用于治療胸腹部疾病。35條使用郄穴的條文主要治療血證、痛證、痹證、癲癇、狂證等急性病證，特點(diǎn)明顯，如《卷九第二》'心痛，衄噦嘔血，驚恐畏人，神氣不足，郄門主之'。
《內(nèi)經(jīng)》是現(xiàn)存最早記載腧穴及其理論的醫(yī)學(xué)典籍，書中詳細(xì)記載了五輸穴、原穴、下合穴、絡(luò)穴等(即屬于現(xiàn)代的特定穴范疇)及頭頸部的一些腧穴的部位、名稱、作用，如《靈樞?本輸》'肺出于少商，少商者，手大指端內(nèi)側(cè)也，為井木；溜于魚際，魚際者，手魚也，為滎……'；《靈樞?邪氣藏腑病形》'滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府'；《靈樞?官針》'病在五藏固居者，取以鋒針，瀉于井滎分輸，取以四時'等等。說明古人較早發(fā)現(xiàn)了肘膝以下及頭頸部的腧穴，認(rèn)識了其治療作用，并形成一定的腧穴理論。又由于其特殊的治療作用，在腧穴理論的指導(dǎo)下，使這些特定穴能夠廣泛、頻繁地應(yīng)用于臨床。另外，這些產(chǎn)生較早的具有特殊治療意義的施治部位多為四肢及頭頸處診脈部位，與經(jīng)脈概念的形成、經(jīng)脈理論的產(chǎn)生直接相關(guān)，以經(jīng)絡(luò)循行聯(lián)系說明腧穴主治作用是最早的腧穴理論形式［7］。這一理論反過來指導(dǎo)臨床，便有了循經(jīng)遠(yuǎn)取特定穴的治療方法。
另外，可以明顯看出，《甲乙經(jīng)》中針灸處方的選穴中，突出反映了肘膝以下特別是腕踝部腧穴的重要性。由于《內(nèi)經(jīng)》中大量使用經(jīng)脈名，曾有人專門對此進(jìn)行研究，認(rèn)為雖然用的是經(jīng)脈名，但其實(shí)不是經(jīng)脈，而仍舊代指穴位［8］(所以有'經(jīng)脈穴'的說法)，而且這十二'經(jīng)脈穴'的位置都在腕踝以下，多與相應(yīng)的脈口部位相當(dāng)。以前對于這一結(jié)論總是心存疑問，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中大部分都是取經(jīng)脈穴治療，按照這樣的分析、邏輯推理下去，豈不是整本書所記述的病癥大部分都是取腕踝相應(yīng)脈口部位的腧穴治療了，認(rèn)為不太可能，如今通過對《甲乙經(jīng)》中配穴處方的細(xì)致分析，其肘膝以下腧穴使用頻率之高，也從一個方面證實(shí)了早期醫(yī)著中的經(jīng)脈穴是由腕踝部相應(yīng)脈口演變而來的結(jié)論。
4 特定配穴組合
在《甲乙經(jīng)》中，8條'……上星主之'之后均有'先取噫嘻，后取天牖、風(fēng)池'；共2條次髎所主癥，1條'次髎主之'后有'先取缺盆，后取尾骶與八髎'；共3條申脈所主癥，1條'申脈主之'后有'先取陰蹺，后取京骨、頭上五行'；共8條照海所主癥，2條'照海主之'后有'瀉左陰蹺，取足左右少陰俞，先刺陰蹺，后刺少陰，氣在橫骨上'。在《甲乙經(jīng)》中，上星、次髎、申脈、照海均有具體部位和刺法，應(yīng)是具體腧穴名稱而非一組腧穴的代稱。這4組配穴，《內(nèi)經(jīng)》中未見，應(yīng)出自《明堂》，然而《千金要方》引錄《甲乙經(jīng)》的內(nèi)容中均無'先取……'。僅列：'……主之'。《外臺秘要》中上星、次髎兩穴同《甲乙經(jīng)》，而照海、申脈后均無'先取……'的字樣。兩書都引錄《甲乙經(jīng)》的內(nèi)容，卻有不同的取舍，究其原因，大致不外兩種：一是由于成書時參照的版本不同，《外臺秘要》是直錄《甲乙經(jīng)》，盡出自唐以前舊本，《千金要方》則是錄自《甲乙經(jīng)》和其他《黃帝明堂經(jīng)》傳本［9］；二是記述方式不同，《千金要方》是以'腧穴主對'的形式記述的，因此摘錄《甲乙經(jīng)》內(nèi)容時只取到'……主之'省略了后面的內(nèi)容，如《甲乙經(jīng)》中'癲疾互引，口堝喘悸者，大迎主之，及取陽明、太陰，候手足變血而止'一文分別散在《千金要方》口病、癲疾等病中，且只取'大迎'一穴，而未提及'及取陽明、太陰……'的內(nèi)容。
這4組配穴的用穴多為普通腧穴而不是特定穴，組配方式及配穴部位也沒有特別的規(guī)律可尋，檢索現(xiàn)代的針灸文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)使用這4組配穴或?qū)ζ溥M(jìn)行理論闡釋的報道，但發(fā)現(xiàn)有特別報道風(fēng)池、八髎等穴作用的文獻(xiàn)［10］，對其主治規(guī)律及特異性進(jìn)行了一些探索：'風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)，又為手足少陽、陽蹺、陽維脈交會穴……，主治病證頗廣，如寒熱病，頭痛，眼、耳、鼻病，神經(jīng)衰弱……'，'八髎穴是上、次、中、下髎四對腧穴的簡稱……，八髎穴聯(lián)系頗廣，與之所絡(luò)之經(jīng)和所平之穴可能有內(nèi)在聯(lián)系，故治證頗多，而療效亦頗特異……'。其實(shí)用穴與用藥道理相通，如同'對藥'的使用可以提高療效一樣，這4組較為固定配合使用的腧穴相互之間應(yīng)有開合相濟(jì)、動靜相隨、升降相承的關(guān)系，但其臨床價值還有待進(jìn)一步驗證。
此外，在《甲乙經(jīng)》中還有一些不止一次出現(xiàn)的配穴組合如太溪與沖陽，魚際與尺澤，魚際與太白等，原文為《卷七第四》'痓，先取太溪，后取太倉之原主之'；《卷十一第四》'霍亂，泄出不自知，先取太溪，后取太倉之原'；《卷八第一》下'唾血，時寒時熱，瀉魚際，補(bǔ)尺澤'；《卷十一第七》'凡唾血，瀉魚際，補(bǔ)尺澤'等，均先后有序，或瀉或補(bǔ)。
5 強(qiáng)調(diào)辨證選穴
《甲乙經(jīng)》中以病統(tǒng)穴，雖然沒有明確說明辨證理論，但每一種病證的辨證治療分類極為細(xì)致。從《卷七》到《卷十二》在介紹內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科病癥的針灸治療方法時，既從外感六淫、內(nèi)傷七情及各種意外傷、蟲獸傷等病因同臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)屬方面對疾病進(jìn)行了宏觀分類，如《卷七》'太陽中風(fēng)感于寒濕發(fā)第四'、《卷九》'足厥陰脈動喜怒不時發(fā)頹疝遺溺窿第十一'、《卷十一》'動作失度內(nèi)外傷發(fā)崩中瘀血嘔血唾血第七'，又詳細(xì)說明了每一疾病不同兼證的臨床特點(diǎn)、病因病機(jī)、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、刺灸方法、刺灸量、刺灸禁忌、還對外癥相似而感邪不同或邪傷部位不同的病變在選穴、施針、用灸等方面的不同，以及同一病癥在不同季節(jié)、不同時辰的不同刺灸法、刺灸量，作了要言不繁的介紹。如《卷七第一中》以'傷寒熱病'為主癥的33種不同臨床表現(xiàn)根據(jù)兼癥不同、發(fā)生疾病的前提、病程長短不同、病情輕重不同分別選取不同的腧穴治療；《卷九第七》以'腹脹滿腸中鳴短氣'為主癥分為46種不同臨床表現(xiàn)并分別選取不同的腧穴治療等。這些都是古人通過長期臨床實(shí)踐所積累的寶貴經(jīng)驗。但其記述時純粹以病統(tǒng)穴，沒有將辨證理論系統(tǒng)提煉并表述出來，而這也是有待于努力探討的內(nèi)容。
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