醫(yī)案是醫(yī)者辨證、立法、處方的記錄，相當(dāng)于現(xiàn)代的病例。學(xué)者章太炎對(duì)醫(yī)案評(píng)價(jià)極高，言：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著。欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋。循此專研，事半功倍”。
清代周學(xué)海亦言：“宋以后醫(yī)書，惟醫(yī)案最好看，不似注釋古書之多穿鑿也。每部醫(yī)案中必有一生最得力處，潛心研究最能汲取眾家所長”。
研究醫(yī)案是總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)診療規(guī)律，提高臨床療效，推動(dòng)整體發(fā)展的捷徑。
本文共查閱兩晉至清代的21本古籍的醫(yī)案，包括《備急千金要方》《續(xù)名醫(yī)類案》《衛(wèi)生寶鑒》《名醫(yī)類案》《扁鵲心書》《針灸資生經(jīng)》。
《名醫(yī)類案》《一得集》《針灸大成》《明史·凌云傳》《古今醫(yī)案按》《景岳全書》《肘后備急方》《外臺(tái)秘藥》《醫(yī)學(xué)綱目》。
《三國志·華佗傳》《傷寒九十論》《幼科發(fā)揮》《幼科鐵鏡》《明史》《薛氏醫(yī)案選》。由于醫(yī)案數(shù)量巨大且此乃先輩們竭智盡力之成果，筆者才疏，無法以一己之力融會(huì)貫通。
故節(jié)選其中的200例，以圖一葉知秋、可見一斑，挖掘其中價(jià)值為現(xiàn)代醫(yī)者所用。
其中包括內(nèi)科醫(yī)案139例，外科醫(yī)案38例，婦科醫(yī)案7例，兒科醫(yī)案16例。共涉及44種內(nèi)科疾病、5種婦科疾病、19種外科疾病和8種兒科疾病。
甚重《黃帝內(nèi)經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)理論的開山之作，其重要性不言而喻。古醫(yī)家也將其視若珍寶，在古代醫(yī)案中也有體現(xiàn)。
羅天益《衛(wèi)生寶鑒》載：“有曹通甫外郎妻，忽患風(fēng)疾，予刺十二經(jīng)井穴，灸肩井、曲池，予曰：不須服藥，病將自愈，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：用藥無據(jù)，反為氣賊，圣人戒之”。
此醫(yī)案即醫(yī)者根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論使用針灸治法而非藥治，最后達(dá)到病愈之效。
《衛(wèi)生寶鑒》亦載：“安撫初病時(shí)，右肩臂膊痛無主持，不能舉動(dòng)，經(jīng)曰：汗出偏沮，使人偏枯，內(nèi)經(jīng)云：虛與實(shí)鄰，決而通之。又云：留瘦不移，節(jié)而刺之，使經(jīng)絡(luò)通和，血?dú)饽藦?fù)，先刺十二井穴，先針后灸二七壯，至五月初八日，再灸肩井，次于尺澤穴各灸二十八壯”。
醫(yī)者據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中通虛實(shí)、刺留瘦的原理，先刺、再灸、再灸從而達(dá)到氣血恢復(fù)、正氣相接的治療效果。
清代著名醫(yī)學(xué)家尤怡在治療眩暈的醫(yī)案中：患者?；碱^風(fēng)日夜無度，左面頰上額頭至巔經(jīng)絡(luò)抽掣，額旁及耳前后兩頰青絡(luò)多。
據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》有諸絡(luò)現(xiàn)者，盡瀉之言。醫(yī)者刺兩頰及眉心出血復(fù)針頰車、地倉等穴，針后筋不抽掣。此載于《一得集》，亦為醫(yī)者溯源《黃帝內(nèi)經(jīng)》的案例。
《續(xù)名醫(yī)類案·卷七》中：“會(huì)陳下有病瘧二年不愈者，《內(nèi)經(jīng)·刺瘧論》詳之曰：諸瘧不已，刺十指出血，血止而寒熱立止”。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于針灸相關(guān)之理、穴、脈、形、器、法等內(nèi)容均有深入論述，深掘相關(guān)的針灸部分。
在現(xiàn)代針灸臨床對(duì)古法的傳承與運(yùn)用意義重大，故現(xiàn)代針灸醫(yī)師亦要重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》。
在收集的200個(gè)醫(yī)案中，針?biāo)幗Y(jié)合13例，灸藥結(jié)合68例，單純灸54例，單純針刺31例，針加灸11例，刺血加湯藥加膏摩1例，刺血9例，針灸藥結(jié)合4例，肚臍貼3例，灸合按摩1例，刺血加湯藥1例，針灸加貼敷1例，艾熨2例，砭針1例，。
由此可見古代醫(yī)者治療疾病時(shí)很多時(shí)候不單純的使用針或灸，而是通過辨證論治，采用多種治療之法。
孫思邈在《備急千金要方》中指出：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也，針灸而藥，藥不針灸，亦非良醫(yī)也，所以學(xué)人深須解用針，燔針，白針皆須妙解，知針、知藥固是良醫(yī)”。
醫(yī)者在選擇治療方法時(shí)，也不能一概而論。《衛(wèi)生寶鑒．卷十六》的醫(yī)案中載：“，此陰陽皆不足，《針經(jīng)》云：陰陽皆虛，針?biāo)粸?，灸之所宜”?/p>
王執(zhí)中在針治咳嗽的醫(yī)案中指出：“若爆嗽，則不必灸也”。劇烈咳嗽多因氣機(jī)所逆，艾灸會(huì)加重其癥狀。
王執(zhí)中在治療便血醫(yī)案中載：“便血于脊骨上灸七壯，即止。然亦須按其骨突處，酸疼方灸之”。
另外藥不可下的情況用艾灸能夠達(dá)到事半功倍之效，如薛己在《薛氏醫(yī)案選》中載了一個(gè)脾虛加陽氣脫陷的案例：脾虛嘔吐絕食之人，誤服寒涼藥后，病劇，神脫脈絕瀕死也。
然藥不能下，鹽艾附子炒熱熨臍腹，附子餅貼臍間，后神氣少蘇，胃氣少復(fù)，再以溫補(bǔ)藥，五十劑而愈。綜上，醫(yī)者在選擇治療方法時(shí)要辨證施治，因人制宜，因病制宜。
整理所收集的200個(gè)醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)其中171個(gè)醫(yī)案中都有取穴治療，其余取阿是穴、病變部位等。
取穴的數(shù)量整理如下：取穴數(shù)小于等于5個(gè)的醫(yī)案有152例，頻率為88.88%，其中單穴數(shù)量為104個(gè)，是其中占比最高的部分。
取穴數(shù)大于5小于等于10的醫(yī)案有11個(gè)，頻率為6.43%，取穴大于10的醫(yī)案有8個(gè)，頻率為4.67%。
需要注意的是取穴數(shù)量大于10的醫(yī)案中包含鬼門十三穴，十二井穴，十宣，十三燋神火穴等這些數(shù)量本就多的特殊穴位。故不難發(fā)現(xiàn)，取穴少精是古代醫(yī)者臨床取穴的一個(gè)特點(diǎn)。
針灸取穴，貴在精當(dāng)，對(duì)癥下針，則奏奇效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》全書載針灸處方241個(gè)，單穴成方占到72%，可見早期的針灸處方以單穴為主。
《針灸大成》全書中采用單穴的處方占全書針灸處方的28.8%，是所占比例最高的取穴數(shù)目。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載，只要選穴正確，施治得法，一穴即足以治病，并不主張多取穴。
單穴治病具有“效專力宏”的特點(diǎn)，能較快緩解當(dāng)前癥狀。
相較動(dòng)輒針灸十幾甚至幾十個(gè)穴位，患者主觀更易于接受穴位少，醫(yī)者操作簡便，并能體現(xiàn)中醫(yī)療法的辨證思維，絕非“多多益善”與“眉毛胡子一把抓”的碰巧心理。
特定穴可分為10類：五輸穴、背俞穴、募穴、原穴、絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴、八會(huì)穴、下合穴、交會(huì)穴、郄穴。其應(yīng)用范圍極其廣泛，是針灸臨床的首選之穴。
背俞穴與臟腑之氣聯(lián)系密切，常用于治療臟腑疾病，原穴是臟腑原氣經(jīng)過與留止的部位，能夠反映臟腑原氣盛衰與變動(dòng)，五臟有疾，當(dāng)取十二原，絡(luò)穴是絡(luò)脈由經(jīng)脈分出的腧穴。
可治療絡(luò)脈疾病，八脈交會(huì)穴最能體現(xiàn)十二正經(jīng)穴位與奇經(jīng)八脈之間的聯(lián)系，五輸穴反映的是經(jīng)氣的離入出合。
《靈樞·九針十二原》曰：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”。
八會(huì)穴是臟腑精氣血筋骨髓此八種精氣匯聚的腧穴，交會(huì)穴能治療交會(huì)經(jīng)脈疾病，郄穴是經(jīng)脈氣血深聚的部位，下合穴可治療六腑相關(guān)的疾病，合治內(nèi)腑就很好概括了其治病特點(diǎn)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示《針灸甲乙經(jīng)》中111個(gè)使用頻率較高的主要穴位中特定穴93個(gè)，占總數(shù)的83.8%。綜合分析表明，特定穴的平均使用頻次是全部經(jīng)穴平均水平的1.37倍。
特定穴在針灸處方中的作用是值得肯定的，現(xiàn)代針灸學(xué)家邱茂良教授在《針灸纂要》一書中。
指出特定穴是“臨床上廣泛應(yīng)用，療效顯著，在治療時(shí)能起到主治作用，為古今醫(yī)家所重視的一些經(jīng)穴”。
《針灸大成》云：“執(zhí)簡可以御繁，觀會(huì)可以得要”，治病選穴時(shí)應(yīng)重視五輸穴和交會(huì)穴等關(guān)鍵穴，抓住樞要，選用最少的腧穴達(dá)到治療效果最優(yōu)化。
每每對(duì)醫(yī)案咀嚼英華，都能感受到針灸的神奇之處，都能感受到前輩們的別具匠心，每每閱讀便覺妙不可言。以下是筆者自節(jié)選的幾則精彩醫(yī)案。
《明史·卷二百九十九》載：“金華富家婦，少寡，得狂疾，裸形野立，是謂喪心，針其心，慰以好言，可不發(fā)，用涼水噴面，針之果愈”。
此醫(yī)案中，醫(yī)者在針刺治病的同時(shí)利用“言語之藥”寬慰，達(dá)到治其心的效果。用涼水噴面，血管收縮，心臟供血量下降，心臟收縮，再針刺心臟附近穴位時(shí)，其危險(xiǎn)性也大大下降。
這些非常規(guī)的治療手段極其精妙，也是現(xiàn)代醫(yī)者時(shí)?？紤]不到的。本文通過針灸醫(yī)案資料的收集分析，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)者針灸治病時(shí)有一定規(guī)律可循，其取穴遵循寧缺毋濫。
往往能達(dá)到四兩撥千斤之效，亦擅長引經(jīng)據(jù)典，能運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論認(rèn)識(shí)與診療疾病，取特定穴較多，治療的方法不勝枚舉，不局限于針或灸。
學(xué)習(xí)古代針灸醫(yī)案，對(duì)當(dāng)代廣大針灸工作者是重中之重。學(xué)習(xí)古代醫(yī)案能使理論與實(shí)際更好結(jié)合，使醫(yī)者更好總結(jié)古代名醫(yī)治病診病的經(jīng)驗(yàn)，從而能達(dá)到極佳的臨床療效。
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