顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders, TMD)是一種常見的口腔頜面部疾病，好發(fā)于中青年，可累及一側(cè)或兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，多屬功能紊亂，也可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂或破壞。
【顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)】
顳下頜關(guān)節(jié)主要由關(guān)節(jié)囊、髁狀突和關(guān)節(jié)盤組成。見圖1
圖1：顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)
【病因】
尚未完全闡明?？赡芘c社會心理因素、牙合因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重、關(guān)節(jié)解剖因素等有關(guān)，見圖2。
圖2：顳下頜關(guān)節(jié)病因分析
【臨床表現(xiàn)】
1、下頜運(yùn)動異常 開口度過大或過小、開口型偏斜或歪曲、開閉運(yùn)動出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖等（下頜運(yùn)動受限或不對稱）
2、疼痛 主要為關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛（肌肉及關(guān)節(jié)的疼痛、觸診疼痛、頭痛等）
3、彈響和雜音 彈響、破碎、摩擦音
【防治原則】
1、保守治療為主
2、治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時(shí)改進(jìn)全身狀況和患者精神狀態(tài)
3、醫(yī)療知識教育，改變不良習(xí)慣
4、治療程序合理、合乎邏輯
① 首先采取可逆的保守治療（服藥、理療、封閉、牙合板等）
② 然后采取不可逆保護(hù)治療（調(diào)牙合、正畸、修復(fù)治療等）
③ 最后選用關(guān)節(jié)鏡外科和各種手術(shù)治療
PS:有明顯的牙合因素或手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)可首先采用②/③
【臨床分型以及治療】
有學(xué)者認(rèn)為TMDs是一系列只能改善癥狀而不能治愈的骨髂肌肉疾病，應(yīng)依照個(gè)體癥狀及病患特點(diǎn)采用相應(yīng)的可復(fù)性治療方法。治療方式應(yīng)根據(jù)疾病的癥狀、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間來制定，并且要考慮療效和是否符合循證醫(yī)學(xué)原理。因此，根據(jù)不同的臨床特點(diǎn)、病變部位和病理改變將TMDs分類并進(jìn)行更加有針對性的治療。
1、 咀嚼肌紊亂疾病類（翼外肌功能亢進(jìn)、翼外肌痙攣、咀嚼肌群痙攣、肌筋膜痛）
治療理念：對抗肌肉亢進(jìn)、調(diào)整肌肉功能
治療方法：理療、穩(wěn)定牙合板、服用鎮(zhèn)靜、肌松弛劑、封閉療法（2%利多卡因注射）
2、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類（可復(fù)性盤前移位、不可復(fù)性盤前移位、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛）圖3、4
治療理念、方法：
① 無功能障礙——關(guān)節(jié)保護(hù)措施（局部濕熱敷、改變不利咬合習(xí)慣、再定位咬合板消除彈響）
② 短期內(nèi)不可復(fù)性盤前移位伴開口受限——2%利多卡因關(guān)節(jié)腔注射+手法復(fù)位
③ 長期開口受限、嚴(yán)重功能障礙——必要時(shí)關(guān)節(jié)鏡外科治療
④ 關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛——硬化劑注射（2%利多卡因關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射+5%魚肝油酸鈉0.25-0.5ml關(guān)節(jié)腔注射+肌肉訓(xùn)練）
圖3：可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（DDWR）——可復(fù)性是指移位的部分能夠通過形變恢復(fù)到正常的位置。張口過程中，髁突向前下轉(zhuǎn)動并沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)向前滑動。此時(shí)，前移位的關(guān)節(jié)盤會阻礙髁突的滑動。髁突向前推擠并最終越過關(guān)節(jié)盤后帶到達(dá)中帶，并引起彈響。之后髁突的轉(zhuǎn)動與滑動都在關(guān)節(jié)盤中帶下方進(jìn)行（復(fù)位）。閉口時(shí)，髁突向后上旋轉(zhuǎn)滑動，但關(guān)節(jié)盤并不與之同步移動，當(dāng)髁突越過關(guān)節(jié)盤后帶反跳回關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后方時(shí)又會造成彈響，之后髁突在盤后組織下方繼續(xù)轉(zhuǎn)動及滑動，直至達(dá)到牙尖交錯(cuò)位。
圖4：不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（DDWOR）——不可復(fù)是指移位的部分不能回復(fù)到正常位置。此種狀態(tài)下，張口過程中髁突不能夠與關(guān)節(jié)盤建立正確的關(guān)系。當(dāng)髁突向前下方滑動時(shí)會受到盤后組織的阻擋，繼續(xù)滑動將向前推擠關(guān)節(jié)盤，但無法越過關(guān)節(jié)盤后帶。此時(shí)的關(guān)節(jié)盤扮演了障礙物的角色，阻礙了髁突的進(jìn)一步滑動，使得患者出現(xiàn)明顯的張口受限，也被稱為“絞鎖”。這種絞鎖可能是一過性的，也可能時(shí)持續(xù)性的，而張口受限可能出現(xiàn)，也可能不出現(xiàn)。
3、骨關(guān)節(jié)病類（原名關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變類）（關(guān)節(jié)盤穿孔、關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變、關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂伴關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變）
治療理念：保守治療為主的序列治療
治療方法：保守治療+手術(shù)治療如：關(guān)節(jié)盤穿孔——關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)、關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變——髁突高位切除術(shù)（嚴(yán)格把握適應(yīng)癥！??！）
4、炎性疾病類（滑膜、關(guān)節(jié)囊的急慢性炎癥）
治療理念：對癥治療
治療方法：口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥+理療（如無效+關(guān)節(jié)封閉治療）
【牙合學(xué)與TMDs的治療】
牙合因素為TMDs患者中常見的因素之一，牙合干擾、牙尖早接觸、嚴(yán)重的鎖牙合、深覆牙合、多數(shù)后牙缺失及牙合面過度磨耗致垂直距離降低均會誘發(fā)TMDs的發(fā)生，圖5。肌電圖證明由于牙合關(guān)系紊亂可以引起關(guān)節(jié)周圍肌群的痙攣；當(dāng)牙合關(guān)系紊亂消除后痙攣可緩解。
圖5：義齒修復(fù)慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病例
【總結(jié)】
TMDs具有復(fù)雜的多因素影響、不同的組成部分、隨時(shí)間發(fā)展的特性，要想有效地評估TMDs治療措施的有效性是很困難的，圖6、7。
圖6：TMDs的易感、促發(fā)、持續(xù)因素（PIPs）間的相互作用決定了患者癥狀的差異性
圖7：在TMDs的病程中，關(guān)節(jié)及肌肉癥狀呈周期性循環(huán)出現(xiàn)，并且因?yàn)閭€(gè)體易感、促發(fā)、持續(xù)三因素間的內(nèi)在相互作用，使得這些癥狀會隨時(shí)間的推移而發(fā)生改變。
每一位患者都需要一個(gè)使用簡單的、技術(shù)含量易實(shí)現(xiàn)的、可逆的治療方法來緩解癥狀。不同治療方法經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證其療效不同，雖然咬合矯治器還沒有被證明是一種針對TMD 問題的治愈方法，但它被認(rèn)為是一種對一些特定TMD患者提供幫助和保護(hù)的合理的方法。
聯(lián)系客服
