“
4月21日，在第二十屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇（CCIF2017）之冠心病介入診療培訓(xùn)教程專場(chǎng)上，北京大學(xué)第三醫(yī)院張永珍教授從國(guó)內(nèi)外最新指南講起，為參會(huì)醫(yī)生詳細(xì)講解了穩(wěn)定性冠心病的規(guī)范治療及進(jìn)展（圖1）。
”
圖1. 張永珍教授在作報(bào)告。
張教授在演講的開始首先強(qiáng)調(diào)，穩(wěn)定性冠心病患者的治療目標(biāo)有兩個(gè)，一個(gè)是降低“硬終點(diǎn)”，即降低死亡和心肌梗死（MI）；另一個(gè)是改善“軟終點(diǎn)”，包括改善心絞痛和生活質(zhì)量等指標(biāo)。所有患者均應(yīng)采用指南推薦的藥物治療，部分患者還可以選擇血運(yùn)重建。
一、指南導(dǎo)向的藥物治療
1. 改善癥狀的藥物
指南導(dǎo)向的藥物治療包含兩個(gè)層面，即改善癥狀的藥物和改善預(yù)后的藥物。在歐美指南中，硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑屬于改善癥狀的一線藥物（圖2）。需要注意的是，β受體阻滯劑在急性冠脈綜合征（ACS）患者中屬于改善預(yù)后的藥物，但在穩(wěn)定性冠心病患者中分類為改善癥狀的藥物。
圖2. 歐美指南中改善癥狀的藥物。
如果患者有癥狀，建議首先選用硝酸甘油，尤其是短效硝酸酯類。歐洲指南將長(zhǎng)效硝酸酯類給出IIa類推薦。如果硝酸酯類效果不好，可以加用β受體阻滯劑。如果患者心率較慢或β受體阻滯劑不能耐受，這時(shí)可以考慮使用鈣通道阻滯劑。在一線藥物治療效果不佳時(shí)，有適應(yīng)證的患者，可以考慮使用二線藥物。
另外，歐美指南對(duì)二線藥物的推薦并不一致。在改善癥狀的二線藥物中，美國(guó)指南僅推薦了雷諾嗪，而歐洲不僅推薦了雷諾嗪，而且也推薦了伊伐布雷定、尼可地爾和曲美他嗪（圖2）。二線藥物的使用有一定的條件限制。
2. 改善預(yù)后的藥物
可改善穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后的藥物包括阿司匹林、他汀和ACEI/ARB。歐洲建議的穩(wěn)定性冠心病患者的藥物治療流程是，首先改善其生活方式，控制不良危險(xiǎn)因素。其次要使用改善預(yù)后的藥物。
2.1 抗血小板藥物
去年美國(guó)更新了雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）持續(xù)時(shí)間指南。該指南指出，對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者，如果其1年內(nèi)無MI、未行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）或經(jīng)皮冠脈旁路移植術(shù)（CABG），推薦單用阿司匹林。
如果患者進(jìn)行了血運(yùn)重建治療，則需要DAPT，使用阿司匹林和氯吡格雷。若置入的是裸金屬支架（BMS），則DAPT至少1個(gè)月；若置入的是藥物洗脫支架（DES），則DAPT至少6個(gè)月。若無高危出血風(fēng)險(xiǎn)（既往DAPT出血史、凝血功能障礙及口服抗凝藥）或明顯出血，則BMS置入者DAPT大于1個(gè)月、DES置入者DAPT超過6個(gè)月是合理的。另外，若存在高出血風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血）或明顯出血，則DES置入者DAPT在3個(gè)月后停用氯吡格雷是合理的。對(duì)于行CABG者，DAPT持續(xù)12個(gè)月是合理的。
2.2 他汀
穩(wěn)定性冠心病患者在危險(xiǎn)分層中屬于極高危，我國(guó)建議的LDL-C目標(biāo)值與歐洲指南不同，如圖3所示。
圖3. 血脂控制與他汀治療。
我國(guó)指南建議，對(duì)于經(jīng)強(qiáng)化（中等強(qiáng)度）他汀治療后LDL-C仍然不能達(dá)標(biāo)者，建議聯(lián)用依折麥布。使用最大可耐受劑量他汀和/或依折麥布仍未達(dá)標(biāo)者，可以聯(lián)合使用PCSK9抑制劑。他汀不能耐受或有他汀禁忌，可單用PCSK9抑制劑或與依折麥布聯(lián)用。
2.3 ACEI
去年我國(guó)發(fā)布的專家共識(shí)指出，對(duì)于有MI病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史等的穩(wěn)定性冠心病患者，建議長(zhǎng)期使用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。對(duì)于低危穩(wěn)定性心絞痛患者，ACEI長(zhǎng)期治療也能獲益。
二、血運(yùn)重建
之前的研究已證實(shí)，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，心肌缺血的范圍不同，血運(yùn)重建的效果有明顯差異。心肌缺血范圍在在10%以下，相對(duì)于藥物治療，血運(yùn)重建反而增加心源性死亡。只有心肌缺血范圍大于10%，甚至大于20%時(shí)，血運(yùn)重建才能明顯減少心源性死亡（圖4）。可以說，存在心肌缺血是血運(yùn)重建改善預(yù)后的根本。
圖4. 比較不同缺血范圍下藥物治療與血運(yùn)重建的心源性死亡率。
1. 血運(yùn)重建改善預(yù)后的情況
我國(guó)去年發(fā)布的PCI指南中，血運(yùn)重建可以改善預(yù)后的情況包括：（1）左主干狹窄>50%，（2）前降支近段狹窄>70%，（3）2支或3支冠脈狹窄>70%，且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%，（4）大面積心肌梗死（>10%），（5）單支通暢冠脈狹窄>50%。指南特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于這些狹窄病變，一定要有明顯的心肌缺血證據(jù)，或FFR≤0.8。
如果任一冠脈狹窄>70%，表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，優(yōu)化藥物治療效果不佳，行血運(yùn)重建治療可以改善預(yù)后。
2. 血運(yùn)重建的方法選擇
至于血運(yùn)重建是行PCI還是CABG，我國(guó)指南指出，無前降支近段病變的1支或2支病變，行PCI的獲益大于CABG。如果是存在前降支近段病變的1支或2支病變，行PCI的獲益與行CABG基本相當(dāng)。
對(duì)于左主干病變，對(duì)SYNTAX評(píng)分<22的低危人群，行PCI與CABG的獲益無明顯差別。對(duì)于SYNTAX評(píng)分在22~32的中危患者，行CABG的獲益明顯超過PCI。而對(duì)于SYNTAX評(píng)分>32的高危患者，行PCI可能無獲益，甚至有害。
對(duì)于3支血管病變，對(duì)SYNTAX評(píng)分≤22的低危人群，行PCI或CABG的獲益相當(dāng)。而對(duì)于SYNTAX評(píng)分>22的患者，行PCI的獲益有爭(zhēng)議，建議行CABG。
今年3月美國(guó)發(fā)表的血運(yùn)重建改善生存的建議中，對(duì)于無保護(hù)左主干病變患者，建議行CABG。對(duì)于是否行PCI，則列出了較多條件。另外，對(duì)于左室功能不全的患者，行CABG的效果較好，同時(shí)因資料不足，對(duì)是否行PCI沒有給出推薦。對(duì)于可能因心肌缺血引起心臟驟停者，行PCI或CABG的效果均較好。
三、穩(wěn)定性冠脈微血管病
在冠狀動(dòng)脈“血管樹”中，對(duì)冠脈微血管的評(píng)估，目前仍然處于初期研究階段。對(duì)冠脈微血管的無創(chuàng)檢查，目前進(jìn)展最快的即為微血管阻力指數(shù)（IMR）測(cè)定（圖5）。
圖5. 冠脈微血管評(píng)估技術(shù)。
穩(wěn)定性冠脈微血管病的治療與穩(wěn)定性冠心病的治療基本相似，唯一的不同是，沒有明確推薦硝酸酯類（圖6）。
圖6. 穩(wěn)定性冠脈微血管病的治療。
在報(bào)告的最后，張教授總結(jié)稱，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，指南導(dǎo)向的藥物治療仍然是基礎(chǔ)，心肌缺血或功能指導(dǎo)的血運(yùn)重建是根本。制定治療策略應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、病變解剖特點(diǎn)或功能，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，同時(shí)應(yīng)考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和水平，傾聽患者的治療意愿。同時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)心臟團(tuán)隊(duì)的重要性。另外，要綜合評(píng)估心外膜冠脈和微血管的功能，更好地指導(dǎo)治療決策，使心肌血流恢復(fù)最優(yōu)化。
心在線 專業(yè)平臺(tái)專家打造
編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆制版 劉倩
聯(lián)系客服
