導語
來源：心臟康復專家
作者：北京301醫(yī)院 心血管內(nèi)科 汪奇 副主任醫(yī)師 副教授
隨著冠脈CT的快速發(fā)展，人們對它的認識及認可程度越來越高。我常常在告訴我的患者的一句話就是：要想排除冠心病的診斷，只有兩個辦法，一是冠脈造影檢查，是介入手術，將造影導管送至心臟，同時可以放支架，它是診斷冠心病的“金標準”；二是冠脈CT檢查，實際上是一種特殊的增強CT檢查，只要圖像清晰、診斷無誤，排除冠心病診斷的準確性高達99%。除此以外，目前其他任何的心臟檢查均不能排除冠心病的診斷，像心臟超聲、心電圖、Holter、心肌核素掃描、臨床病史、查體等等。
那么，所有人都需要做冠脈CT檢查排除冠心病嗎？目前我們還不能這樣推薦，原因放到后面說。什么樣的人需要冠脈CT檢查？
一是有多重冠心病危險因素的人群，如中老年男性，絕經(jīng)后的女性，長期吸煙史，長期高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，長期生活方式不健康，長期高負荷工作等等；
二是臨床癥狀或其他檢查懷疑有冠心病可能的人群，如各種原因?qū)е碌男赝础⑿貝?、憋氣、牙痛、掐脖子感、劍突下痛、左上臂不適等等，及心電圖、超聲、Holter等檢查懷疑有冠心病可能的人群；
三是冠脈支架植入術后或搭橋術后的復查。以前支架植入術后復查都是需要再次做造影檢查，患者痛苦且花費多，還需要住院，依從性差，現(xiàn)在應用冠脈CT復查，簡單方便，門診就可以完成，大大的方便了患者，臨床應用非常廣泛。
冠脈CT發(fā)現(xiàn)血管狹窄怎么辦？
首先，我要說明兩個問題：
一是冠脈CT報血管狹窄百分之多少，只是一個虛數(shù)，是診斷大夫目測的結(jié)果，并不是精確的數(shù)字，不必太過糾結(jié)這個數(shù)字；
二是冠脈CT往往會高估狹窄程度，也就是說，如果你后來做了冠脈造影檢查，往往會發(fā)現(xiàn)造影診斷的狹窄程度比冠脈CT的狹窄程度要輕，這是由于不同的成像方法差異所導致的，并不是說CT的結(jié)果不準確。
冠脈CT的結(jié)果分為五類：
1.未見明確狹窄及斑塊，這說明冠脈血管沒有動脈粥樣硬化表現(xiàn)，最好的結(jié)果；
2.可見粥樣硬化斑塊，狹窄＜20%，這是早期粥樣硬化改變，不會導致心肌缺血改變，但提醒我們需要用藥控制動脈粥樣硬化進程；
3.管腔輕度狹窄，狹窄程度20-50%，一般也不會引起心肌缺血的各種癥狀，也不會建議冠脈造影檢查，需要規(guī)范的藥物治療；
4.管腔中度狹窄，狹窄程度50-70%，這屬于臨界病變，可能會引起心肌缺血的各種癥狀，一般建議行運動平板試驗、負荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能學檢查，診斷是否存在心肌缺血，也可以直接進行冠脈造影檢查，明確冠脈狹窄情況，術中可以同時進行壓力導絲或血管內(nèi)超聲等更精確的檢查，往往CT發(fā)現(xiàn)中度狹窄是最難以判斷處理的；
5.重度管腔狹窄，狹窄程度≥70%，這是嚴重冠心病的標志，一般建議患者行冠脈造影檢查，也可尋找心肌缺血的證據(jù)，這其中還包括冠脈完全閉塞（100%）病變，提示支架手術可能難度大。
冠脈CT還會提示斑塊性質(zhì)，一般分為三種：鈣化斑塊、非鈣化斑塊與混合斑塊。
常規(guī)來說，非鈣化斑塊與混合斑塊較鈣化斑塊更加危險，更容易誘發(fā)心梗，特別是密度非常低的斑塊，具體需要?？漆t(yī)師來解讀。
冠脈CT有什么缺點？或者說大家對冠脈CT有什么擔心呢？ 我談幾點，以解大家的疑惑。
1、造影劑的問題：冠脈CT必須要注射含碘的造影劑，有極少部分人會存在造影劑過敏的反應，主要包括身體發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐等，最嚴重會出現(xiàn)喉頭水腫、心源性休克等（發(fā)生率小于萬分之一），所以冠脈CT檢查后需要觀察一段時間再離開。對于腎功能不全的患者，碘造影劑的應用需要慎重，要嚴格按照大夫的建議。還有一點，碘過敏試驗不能準確的預測碘過敏的發(fā)生，目前我院已常規(guī)不進行碘過敏試驗；2、放射劑量的問題。常聽患者議論，說一次冠脈CT檢查相當于拍上千張胸片等等。隨著技術的進步，目前我院的冠脈CT放射劑量得到有效的控制，與普通的肺部CT掃描相似，而通過特殊的Flash掃描模式，可將放射劑量控制在20張胸片的范圍；
3、心率的問題。以前的冠脈CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60以下，現(xiàn)在隨著技術進步，對心率的要求越來越少，我院通過對靜脈艾司洛爾的應用，以及Flash掃描模式的開發(fā)，即使是快速房顫的患者，都能夠進行清晰的冠脈成像。
冠脈CT目前雖不推薦作為查體必備，但對于懷疑有冠心病的人群，是非常適合的，無創(chuàng)準確，相對經(jīng)濟。冠脈CT的意義不僅在診斷方面，對我們手術醫(yī)師，冠脈CT能提供更多的解剖學信息，對疑難冠脈病變、血管變異、先天性心臟病等等治療，都有著重要的指導價值。
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