灰指甲的分辨
真菌感染的灰指甲
由致病性真菌侵犯甲板或甲下組織所引起的指甲病變稱甲癬，甲真菌病，老百姓稱為“灰指甲”。若系由念珠菌引起著稱念珠菌甲病，而由其它真菌引起者稱甲真菌病。近年來除了皮膚癬菌和念珠菌外，越來越多的以往認(rèn)為不致病的酵母菌和霉菌被證實為致病菌，故現(xiàn)在一般被認(rèn)為甲器官的皮膚癬菌、酵母菌和霉菌感染統(tǒng)稱灰指甲?；抑讣撞∫恢痹谘莼?。
19世紀(jì)，頭癬是皮膚真菌病的常見病，而灰指甲病卻非常少見。今天，灰指甲的感染已成為主要的皮膚真菌病，成為人類較常見的病。
社會經(jīng)濟狀態(tài)、當(dāng)?shù)氐臍夂?高溫和濕度)、穿衣習(xí)慣和人群衛(wèi)生知識水平對各地灰指甲病的發(fā)病率有重要的影響。據(jù)國外的統(tǒng)計資料表明，真菌導(dǎo)致感染的灰指甲病約占甲病的60%，占皮膚真菌感染的30%，占自然人群的15%~28%，男女比例約為1：1.8。
灰指甲與嵌甲
趾外側(cè)緣生長過度，指甲陷入甲溝的軟組織致疼痛和局部炎癥或指甲邊緣從主體上分離出來，刺入指甲皺組織，稱為嵌甲，嵌甲導(dǎo)致組織感染稱為甲溝炎。此癥多發(fā)病于足趾，主要原因是修指甲不當(dāng)，穿不適的鞋局部長期受擠壓、趾解剖學(xué)異常，指甲與甲床寬度不符或甲板過度彎曲?；抑讣撞∫部梢鹎都?。
針眼狀凹陷指甲與灰指甲
因指甲母質(zhì)近側(cè)的指甲形成缺陷，造成指甲表面頂針狀凹陷，數(shù)目、大小、深度、形態(tài)不一。其深度及寬度與指甲母質(zhì)受累程度有關(guān)，指甲母質(zhì)受累時間的長短決定了指甲凹點縱向的長度。本征是風(fēng)濕熱、銀屑病的特征表現(xiàn)，早期的指甲凹點是銀屑病的主要原因。慢性濕疹、皮炎、斑禿、早期扁平苔蘚、毛發(fā)宏糠疹、灰指甲、糖尿病也可有此表現(xiàn)。
橫形凹陷指甲與灰指甲
指甲表面出現(xiàn)橫形的約數(shù)毫米的凹溝，境界清楚或不清楚，這叫Beaus線。根據(jù)此線的位置可以回顧性的推斷出，造成此種指甲改變的一些甲周疾病或全身疾病發(fā)生的時間。橫形凹陷有的可深達數(shù)個指甲厚度，在病后數(shù)周發(fā)生。橫溝的寬度代表了影響指甲母質(zhì)疾病的較精確的病期，如指甲凹陷陡峭，凹陷的遠端界代表該疾病突然發(fā)生，傾斜代表發(fā)病緩慢。生理性Beau’s線可見于4～5周的嬰兒及每次月經(jīng)期，此種指甲與灰指甲沒有關(guān)系。
指甲異狀胬肉與灰指甲
指甲母質(zhì)因炎癥或外傷被破壞，部分指甲母質(zhì)的功能喪失，引起對應(yīng)部位的指甲缺失，使近端指甲皺、指甲護皮直接與指甲母質(zhì)、甲床相連，形成指甲異狀胬肉，指甲逐漸縮小，以致完全消失，最后以疤痕組織代替。該征多發(fā)生于指甲，先發(fā)生于一個指甲，此后累及其它指甲。該征是扁平苔蘚的特征，較少見于外周血管性缺血，也見于嚴(yán)重大皰性皮膚病、放療后即放射工作者、糖尿病、結(jié)節(jié)病、外傷、灰指甲等。先天性者罕見。
軟指甲癥與灰指甲
軟指甲癥又稱指甲軟化或蛋殼指甲。指甲較正常變厚且白而軟，指甲游離緣易彎曲或碎裂，導(dǎo)致縱形裂痕，有的指甲呈半透明，有淡藍色暈，即“蛋殼指甲”。常有多個指甲緩慢變軟，淺白色，透明度增加，病程長。軟指甲是因為指甲母質(zhì)缺陷所造成的。職業(yè)性接觸化學(xué)物質(zhì)、長期接觸水等可能是最常見的原因，亦可見于缺鈣、缺鋅、多汗、慢性關(guān)節(jié)炎、全身虛弱者、麻風(fēng)、放射病等。先天性軟指甲病較少見，此癥與灰指甲沒有關(guān)系。
灰指甲與指甲分離癥
指甲由指甲母質(zhì)區(qū)向指甲游離緣分離，最終指甲全部脫落，病人無任何痛苦。如指甲母質(zhì)正常，則仍可長出新指甲，可有周期性脫指甲，叫指甲脫落，也可由指甲疤痕形成。本征由于指甲母質(zhì)在急性炎癥或水泡性皮膚病時發(fā)生暫時性功能紊亂造成，如重癥多行紅斑、剝脫性皮炎、大皰性表皮松懈癥、糖尿病，也可發(fā)生于感染發(fā)熱性疾病后，也可見于先天性疾病等因素引起，可能受外傷擠壓或灰指甲感染也會導(dǎo)致指甲分離癥狀。
灰指甲與指甲營養(yǎng)不良
所有的指(趾)甲甲板均變薄，表面有表淺細(xì)小線紋、縱嵴，尤于被砂皮紙搽過。指甲無光澤，呈乳白色渾濁，指甲質(zhì)脆易碎，游離緣可分離、層狀松懈，有切跡。指甲有很多縱嵴是本癥的特征，指甲下及指甲周無改變。多見于18個月～18歲兒童，成人時消退，故開始被稱為兒童指甲營養(yǎng)不良。但本病也發(fā)生于青年及成年人，故現(xiàn)在稱為指甲營養(yǎng)不良。其病因不明，可以是特發(fā)性的，部分可能是斑禿、銀屑病、扁平苔蘚、濕疹、灰指甲病的表現(xiàn)。但無皮膚、毛發(fā)、牙齒及口腔粘膜的病變。
脆指甲癥與灰指甲
指甲變干脆，失去光澤，易折損，稱為脆指甲。
脆指甲可分為4型:
1.指甲游離緣單個性裂開，有時向近端擴展，有時伴指甲面平行淺溝；
2.指甲游離緣多發(fā)性城垛樣裂口，類似于城堡的城垛，易從游離緣撕去三角形的指甲碎片；
3.指甲游離緣呈層狀裂開，單獨發(fā)生或與其它性和并存在；
4.近指甲遠端的指甲側(cè)緣橫裂或破裂。表面可以砂皮紙搽過般，有時粘有灰塵。
影響指甲質(zhì)地的因素很多，包括指甲內(nèi)的含水量及角蛋白的組成。正常指甲約含18%的水，在長時間浸水后指甲內(nèi)含水量增加，指甲變軟。指甲內(nèi)脂肪含量低可降低指甲保留水分的能力，含水量明顯降低則指甲變脆。脆指甲是細(xì)胞內(nèi)角蛋白纖維排列、細(xì)胞間結(jié)構(gòu)、細(xì)胞膜均有改變。角蛋白的結(jié)構(gòu)可受理化物質(zhì)的影響而改變，例如職業(yè)性指甲病的脆指甲。
引起脆指甲的原因可分為局部性和全身性。
1.局部性原因損傷或化學(xué)物質(zhì)，如清潔劑、堿性物質(zhì)、各種有機溶劑，特別是熱水損傷。家庭主婦常易受累，特別是橈骨側(cè)3個指甲。任何減慢指甲生長速度的因素均可增加發(fā)生脆指甲的危險性。某些指甲油、加油清除劑可損傷指甲表面或使指甲干燥，修去甲膜更易引起脆指甲。
2.全身性因素：甲狀腺機能減退、缺鐵性貧血、骨質(zhì)疏松、骨軟化病、維生素A、B6缺乏等。
脆指甲多見于女性及小孩，因他們的指甲較薄，易受外界刺激的影響。冬季可使脆指甲加重，尚未發(fā)現(xiàn)此癥與灰指甲有關(guān)系。
網(wǎng)球拍狀指甲與灰指甲
指甲扁平寬短，指骨可變短或正常，指末端變寬、變平、甲溝腫脹，指甲正常彎曲度消失，指甲表面有交叉線紋，似網(wǎng)球拍上的網(wǎng)線，故稱網(wǎng)球拍狀指甲?？蓡蝹?cè)或兩側(cè)性。女性多與男性，與遺傳因素有關(guān)，也可有外傷引起，本癥與灰指甲沒有關(guān)系。
灰指甲與薄指甲癥
指甲變薄稱為薄指甲癥，可見于貧血、末梢循環(huán)障礙及一些皮膚病，如扁平苔蘚、大皰性藥疹或其它病因不明原因，未發(fā)現(xiàn)薄指甲癥與灰指甲有關(guān)系。
鉤指甲與灰指甲
指甲肥厚過長，遠端變尖并彎曲成鉤狀，羊角狀或鳥爪狀，彎曲變尖的頂端可接近或再嵌入指趾甲軟組織，稱為鉤指甲。鉤指甲的指甲混濁成灰褐色、淡褐色、失去光澤，表面可有線紋，有甲床增生。常為一個甲受累，拇趾多見，又是其它趾甲也可受累，指甲受累較少。早期鉤指甲僅有輕度指甲肥厚，診斷較困難。
形成機理：可能由于損傷指甲母質(zhì)，甲床疤痕形成，指甲母質(zhì)以不同的速率產(chǎn)生指甲，一側(cè)較快，一側(cè)指甲較慢，這樣決定了指甲畸形的方向。
鉤指甲的病因為：魚鱗病、銀屑病、天皰瘡、天花、指甲外傷、灰指甲、足解剖異常、老年性癡呆、遺傳因素等引起。
厚指甲癥與灰指甲
指(趾)甲明顯增厚，指(趾)甲增厚有規(guī)則，位于甲板，稱為指甲肥大，這是因為指甲母質(zhì)受累造成，又是稱之為指甲肥厚或厚指甲癥。
此癥可伴有類無睪病。指甲下組織增生尤其實甲床增生，可使指甲變硬。例如先天性指甲肥厚，或變軟，如銀屑病、濕疹、真菌病。先天性指甲肥厚中，指甲變成黃綠色，指甲質(zhì)極硬，過度彎曲，游離緣如桶狀或馬蹄形，所有指甲均可累及，但趾甲病變輕些，脫落后仍可長出肥厚的指甲。
指甲的單純肥厚可見于外傷、肢端肥大癥、銀屑病、梅毒、麻風(fēng)、老年人、灰指甲等。
無指甲癥與灰指甲
全部指甲或數(shù)個指甲缺失，近端指甲皺皮膚與甲床相連，稱為無指甲。本癥往往為先天性外胚葉缺陷引起，后天性因素見于嚴(yán)重感染、雷諾征、扁平苔蘚、嚴(yán)重剝脫性皮炎、重金屬中毒。無指甲可為暫時性或永久性。暫時性無指甲可發(fā)生于用依曲替酯治療病人等原因，目前，沒有數(shù)據(jù)證明此癥與灰指甲有任何關(guān)系。
指甲萎縮癥與灰指甲
指甲變小，厚度變薄，長度變短，稱為指甲萎縮。指甲上可有溝、裂、嵴、不規(guī)則的斑點，無光澤或深棕色，呈蟲咬狀，指甲彈性差，易破碎，有時僅留近指甲母質(zhì)的一半指甲，少數(shù)患者指甲完全消失。本癥可因先天性因素或后天性因素引起。
先天性因素包括先天性外胚葉發(fā)育不良癥、甲臏肘綜合癥、大皰性表皮松懈癥等，顯性遺傳方式。后天因素多于外傷、感染、即某些全身性疾病，如內(nèi)分泌功能紊亂、扁平苔蘚、毛囊角化病、心臟病、風(fēng)濕熱、重金屬中毒等。
磨損的指甲與灰指甲
異位性皮炎或慢性紅皮病等瘙癢性皮膚病患者，由于搔抓，指甲表面磨光，有光澤，游離緣磨損，稱為磨損指甲。手工操作的工人也可發(fā)生此征，應(yīng)加以保護，如磨損傷著甲床，應(yīng)注意衛(wèi)生處理，以免感染導(dǎo)致灰指甲的發(fā)生。
巨型指甲、小型指甲與灰指甲
指甲異常大或異常小，稱為巨指甲或小指甲，常累計一個或多個指（趾），單側(cè)或雙側(cè)性，甲床及指甲母質(zhì)區(qū)分別增寬或狹窄?？蓡为毎l(fā)生或伴有巨指（趾）癥。外觀上的小指甲可由于指甲皺蓋于指甲表面造成。此癥狀多由遺傳有關(guān)，跟灰指甲沒有關(guān)系。
爪樣指甲與灰指甲
指甲呈圓形似爪樣，稱為爪樣指甲，本型多見于穿高跟鞋或狹小鞋的女性，常伴有足角化過度損害如雞眼。也有先天性爪樣指甲，可背向彎曲，指甲表面凹下，類似于鉤甲，此種指甲與灰指甲沒有直接關(guān)系，可能與接觸某些化工原料有關(guān)。
灰指甲與鸚鵡喙指甲
指甲游離緣對稱性過度彎曲，似鸚鵡喙，故稱鸚鵡喙指甲。如用溫水浸泡30分鐘，此彎曲可暫時性消失，如緊靠指甲遠端與甲床分離處剪去指甲后，臨床上就無異常表現(xiàn)了。遲發(fā)性皮膚卟啉癥中的指甲遠端伴扭轉(zhuǎn)可能就是一種鸚鵡喙指甲。臨床上與灰指甲沒有直接關(guān)系。
長、短指甲與灰指甲
長指甲：一般指甲長度與寬度間的比值1±0.1，如大于此值即為長指甲?？梢娪谄つw彈性過度、蜘蛛腳樣綜合癥（長身材、關(guān)節(jié)松弛、手足、心血管即眼損害、膨脹紋）、伴有類無睪癥或垂體機能減退。
短指甲：指甲的寬度大于長度稱為短指甲，可單獨發(fā)生或伴有遠端指趾骨縮短。也有指甲受傷或感染灰指甲后導(dǎo)致甲床萎縮指甲變短。
灰指甲或指甲過度橫向彎曲
指甲過度橫向彎曲主要有三種類型，臨床上要注意與灰指甲的分辨。
一. 弧形或鉗形或喇叭形
特點是指甲向兩側(cè)彎曲，從近端向遠端彎曲度逐漸增加，使指甲近端橫徑大于遠端橫徑。遠端甲兩側(cè)緣夾緊軟組織，進一步發(fā)展，此處彎曲的指甲可穿破表皮，被夾軟組織消失，并可能伴該處指趾骨吸收。此型可見與外生骨疣、遠端指趾骨膨大、肥大性骨關(guān)節(jié)病。嚴(yán)重病例彎曲的兩側(cè)甲緣可圍起來，形成一個管或成為錐形。本型甲畸形可能是甲的發(fā)育異常，是遺傳性疾病，有些可能與穿不適的鞋有關(guān)。
二. 瓦片形甲
甲向兩側(cè)彎曲，甲兩側(cè)緣保持平行。
三. 折扇形甲
甲板表面扁平，但甲板一側(cè)或兩側(cè)一直角向腹側(cè)彎取，并相互平行。
甲過度橫向彎曲可伴有嵌甲，但炎癥性水腫不常見。
灰指甲與甲床角化癥
甲床角化是指甲床組織增厚，可達1～5mm，為污穢黑褐色之角質(zhì)層，往往將甲板抬起。
其主要原因是由于滲出性皮膚病引起的甲床上皮的增生所致。可發(fā)生于任何甲周的慢性炎癥性疾病，以銀屑病、，慢性濕疹、毛發(fā)紅糠疹尤其常見，也可由真菌感染引起，也可見與角化過度疾病。臨床上應(yīng)注意甲床角化癥與灰指甲。
灰指甲與匙狀甲的鑒別
匙狀甲或稱反甲，其甲板中央凹陷，四周外翻、蹺起，以致在甲板的中央放一滴水不會流出，故名匙狀，在甲側(cè)面觀察更明顯。所有甲板均可受累，常侵犯數(shù)個指甲，尤其是拇指指甲，趾甲受累較少。兒童趾甲常見匙狀指，但這種匙狀指甲可自行消失。這與缺鐵有明顯的關(guān)系。缺鐵本身不引起甲畸形，缺鐵時甲內(nèi)胱氨酸量低于正常，可造成匙狀指。此種匙狀指可發(fā)生臨床體征即實驗檢查有缺鐵之前。臨床上應(yīng)注意灰指甲與匙狀甲的鑒別。
匙狀甲可能的發(fā)生機理：甲母質(zhì)遠端較近段明顯低，這可能由于甲母質(zhì)遠端結(jié)締組織缺氧和畏縮所至。遠端指趾骨輕度膨大可產(chǎn)生向上的力而形成匙狀指。
匙狀指的病因可分為特發(fā)型和獲得性。
一.特發(fā)型
包括遺傳性和先天性（有時伴有其它異常）、皮脂腺瘤、念珠發(fā)、掌跖角過度角化型、白甲、遺傳性股甲發(fā)育不良、甲臏綜合癥。
二.獲得型（后天性）
1.心血管和血液系統(tǒng)疾病 缺鐵性貧血、小腸粘膜鐵吸收不良、紅細(xì)胞增多癥、血色素沉著病、冠心病。
2.感染 梅毒、真菌病、傷寒病、麻風(fēng)。
3.內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥、甲狀腺機能減退、甲狀腺機能亢進。
4.外傷和職業(yè)性 石油、各種溶劑、酸堿、水泥等。
5.維生素缺乏病 維生素PP、B2、尤其是維生素C缺乏癥。
6.皮膚病 銀屑病、斑禿、扁平苔蘚、結(jié)締組織病。
7.趾甲 正常年幼兒童生理性暫時行匙狀甲。
8.腎移植、慢性腎炎、腎切除。
9.腕管綜合征。
10.其它高原反應(yīng)、風(fēng)濕熱等。
灰指甲與杵狀甲的鑒別
杵狀甲是常見的甲改變，該征包括甲向兩側(cè)彎曲，末節(jié)指（趾）也可到中節(jié)指（趾）軟組織膨大呈鼓槌狀，可累及所有甲，但橈側(cè)3個指甲多見。甲彎曲形態(tài)可呈梭形、鳥喙?fàn)?、杵狀，臨床上應(yīng)注意灰指甲與杵狀甲的鑒別。
1.最常見，常與肝硬變、慢性呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還可與先天性心臟病等有關(guān)?？蓪ΨQ性、單側(cè)性或個別受累。本型特征為：
(1).甲彎曲度增加伴橫溝，一般發(fā)展緩慢，無痛性。但在某些肺癌患者，杵狀甲可突然發(fā)生，有嚴(yán)重疼痛。
(2).末節(jié)指端印染組織有水腫、浸潤而肥大，并可擴散到指背面，造成甲周腫脹。
(3).真皮纖維——血管組織的增生一波及到臨近的甲母質(zhì)，導(dǎo)致甲基部可被向前、向后推動，甲板似乎浮于軟的水腫性墊上。此為杵狀指的一個最早的體征。由于其局部血管增生，壓迫甲以后甲顏色回復(fù)緩慢。
(4).單側(cè)性杵狀指也可以由于局部循環(huán)障礙、軟組織水腫、營養(yǎng)不良引起。
2.胸部器官疾病，如支氣管、胸部腫瘤、心血管疾?。幌兰膊?，如消化道癌、小腸疾病、慢性活動性肝炎、原發(fā)性或繼發(fā)性肝硬化等。
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