（轉(zhuǎn)載）心律失常治驗(yàn) 李培生
《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理與繼承》
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心律失常在臨床中最為常見，可發(fā)生于各心臟疾患者，嚴(yán)重者可引起心力衰竭、休克、心腦綜合征等。筆者隨李氏侍診多年，對(duì)其辨證治療心律失常的規(guī)律有所領(lǐng)悟。李氏認(rèn)為心律失?？煞譃樘搶?shí)兩類：實(shí)證多由痰滯、氣郁、血瘀所致；虛證多與陰血不足、陽氣虛衰有關(guān)。其臨床特點(diǎn)：心悸、胸悶、胸痹、短氣、乏力、脈結(jié)代、或疾或遲等，臨床當(dāng)循此而辨證處方用藥。
（一）滋陰和陽心律失常者，每有氣陰兩虛之脈證。蓋心主血脈，血以養(yǎng)心，而血?dú)饣ビ?，所謂血載氣，氣帥血是也。外邪入心，心陰陽受損，氣血虧虛，心失所養(yǎng)，鼓動(dòng)無力，則心悸氣短，脈結(jié)或代。當(dāng)以滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈為主，兼以治標(biāo)。通過調(diào)理陰陽，扶助陽氣，藉以改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，興奮心肌，增加心排出量，改善微循環(huán)，是使異常心律復(fù)常的一個(gè)重要步驟。
證見心悸氣短、自汗、少寐多夢、胃納不振、疲乏無力，脈細(xì)或細(xì)數(shù)或結(jié)代，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃或苔剝。此證多見于植物神經(jīng)功能紊亂心肌病、冠心病等引起的房性或室性期外收縮、心動(dòng)過速、心房纖顫等。治宜滋陰和陽、益氣養(yǎng)血。藥用：炙甘草、人參、生地、麥冬、阿膠、麻仁、茯神、炒山楂、砂仁、大棗等。若觸事易驚，心悸不安，宜加龍牡、珍珠母、柏子仁、炙遠(yuǎn)志等，以重鎮(zhèn)潛納，寧心安神，定驚止悸；胸悶太甚，自感窒息，呼吸不暢，可加郁金、瓜蔞皮、薤白、橘皮等通陽利氣，寬胸散痹；胸部刺疼，舌質(zhì)紫暗，可加三七、丹參、赤芍、制乳沒等，以活血消瘀，通絡(luò)止痛；心煩不寐，口糜生瘡，舌質(zhì)紅絳，是心火太旺，則宜加入丹皮、丹參、竹葉、玄參等育陰養(yǎng)血，清火除煩，甚者加黃連，以苦寒直折火勢。
案例：張某，男，４０歲，干部。１９８２年９月１０日初診。心悸短氣，神志不安２年?；颊唛L期在某市搞計(jì)劃工作，２年前因過于勞頓，病發(fā)心悸不安。當(dāng)時(shí)在省某醫(yī)院附屬醫(yī)院做心電圖檢查，提示“頻發(fā)性室性早搏”，對(duì)癥治療３月余，癥狀略見好轉(zhuǎn)，惟停藥后病情反復(fù)，近期病情加重。診其脈，五、六息即見一止，心悸不安，夜間不眠。遇勞或失眠則心悸發(fā)劇，飲食二便尚可，舌邊尖甚紅，中有白苔。素嗜煙酒。證屬勞心太過，陰液虛而不得濡潤，陽氣虛而不得暢通，遂致心主受累，而見脈結(jié)代心動(dòng)悸之病。治宜益氣補(bǔ)虛，滋陰和陽，寧心安神。處方：炙甘草１２克，人參１０克，生地１５克，阿膠１２克，炒麻仁１２克，茯神、龍骨各１５克，煅牡蠣１２克，桂枝３克，生姜３克，大棗１０克。上藥一劑分三服，服時(shí)兌入米酒半湯匙合服，并囑其戒煙酒、辛辣之品，以安神攝養(yǎng)為宜。藥進(jìn)１５劑，心悸失眠好轉(zhuǎn)，脈搏仍有間歇，惟面部有時(shí)浮腫，腹?jié)M不適，爰以上方去龍牡、炙草，生地減量，而加茯苓、楂炭、橘皮、橘絡(luò)以理氣消脹。連服１５劑，心悸各證大減。以脈搏歇止偶爾見診，則于前方中加入丹參、柏子仁養(yǎng)心安神。至年底，患者特來致謝，云服藥３０劑后，復(fù)查心電圖已見正常，現(xiàn)已參加工作云云。
（二）滌痰通絡(luò)痰濕阻絡(luò)是心律失常的又一重要病機(jī)?！蹲C治匯補(bǔ)》所謂：“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚?！崩顣r(shí)珍亦云：“遲司臟病或多痰?！保ā稙l湖脈學(xué)》）可見痰濕亦能導(dǎo)致心律紊亂。因諸陽受氣于胸，邪戀胸中，胸陽不振，津液不布，凝聚為痰，痰阻氣機(jī)，則胸痛胸悶；痰濁阻滯，肺失宣降，而有咳喘短氣諸證。
本證凡以胸陽痹阻為主，即可以祛痰為法。
證見心痛悶脹，胸中窒悶或如累壓，左肩背及左臂內(nèi)側(cè)有脹悶或痛麻，頭暈眼花，泛惡欲吐，舌質(zhì)紅或暗淡，苔白膩，脈弦緩或弦滑，或遲或結(jié)代。其多見于冠心病、風(fēng)心病、高心病等引起的早搏，傳導(dǎo)阻滯或心房纖顫等。治宜滌痰通絡(luò)。藥用：瓜蔞實(shí)、薤白、法夏、川貝、炒枳實(shí)、橘皮、橘絡(luò)、炒山楂等。若胸悶氣短者，宜加黨參、麥冬、五味子等益氣復(fù)脈；心悸怔忡，可加炙甘草、柏子仁養(yǎng)心安神；心前區(qū)悶痛，加石菖蒲、檀香理氣行滯；心痛徹背，背痛徹心，加赤白芍、丹參、乳沒活血通絡(luò)；血壓升高，加生龍牡、天麻等重鎮(zhèn)潛降。
案例：胡某，女，４３歲，工人。１９８３年３月１２日初診。心悸胸悶喘氣反復(fù)發(fā)作５年，復(fù)發(fā)加重１月。陣發(fā)性夜間呼吸困難，不能平臥，心有憋悶，頭昏乏力，輕度咳嗽，有時(shí)咯少許粉紅色痰，小便短少，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔白厚膩，脈結(jié)代。體檢：口唇發(fā)紺，顏面輕度浮腫，兩顴紫紅，心率１０２次／分，律不齊，心尖聞及低音隆隆樣舒張期雜音。心電圖：Ｐ波增寬并有切跡，電軸右偏，心房顫動(dòng)。Ｘ線檢查：心房增大。某院診斷為風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄，心衰Ⅱ°。
經(jīng)長期抗感染、強(qiáng)心、利尿等處理，時(shí)好時(shí)發(fā)。此次發(fā)作，經(jīng)某醫(yī)院中藥溫陽利水之劑治療，反致咳喘加劇，咯血不止。此非陽虛寒凝，乃胸陽痹阻，痰濁凝聚，脈絡(luò)不通。治宜宣痹通陽，滌痰散結(jié)，活血止血。處方：炒蔞皮１５克、薤白１０克、川貝１０克、丹參３０克、赤芍３０克、當(dāng)歸１５克、制乳沒各６克、茯苓３０克、血余炭１０克、白茅根３０克、仙鶴草３０克、木通１０克、三七粉６克（另包吞服）、炒山楂１５克、橘皮絡(luò)各１０克。
服藥５劑，咯血即止，胸悶緩解，咳喘亦輕，小便通利，浮腫先退，惟活動(dòng)后稍有喘氣，肢軟乏力，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈結(jié)代。遂以上方去血余炭、仙鶴草、木通、太子參、麥冬、五味子，迭進(jìn)６０余劑，諸證緩解。后以通陽散結(jié)、活血通絡(luò)、養(yǎng)心安神之法調(diào)治收功。隨訪２年未發(fā)。
（三）解郁行滯情志失調(diào)是導(dǎo)致心律失常的病因之一?！鹅`樞·口問》謂：“心者，五臟六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。”《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，虛無所定，故氣亂矣?！笨梢姡鞣N情志刺激都可能傷及心臟，心神受損又可影響其他臟腑，反過來又可以加重心臟病情。從臨床觀察，情志失調(diào)引起心律失常者以肝氣郁結(jié)者為多見。因此調(diào)理臟腑氣機(jī)、解郁行滯是治療心律失常的一個(gè)方面。
證見胸悶心悸，失眠多夢，短氣乏力，脅肋脹痛，情志
抑郁，善太息，噯噫頻作，食納呆滯，或咽中如物梗阻，吞咽不利，
月經(jīng)不調(diào)，甚或閉經(jīng)，舌紅苔薄白或薄黃，脈弦結(jié)代或細(xì)而結(jié)代。此證多見于心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等有心律失常者。治宜疏肝解郁、養(yǎng)心安神。藥用：柴胡、白芍、炒枳殼、制香附、郁金、陳皮、茯神、丹參、炒山楂等。若心悸怔忡，心律較快者，加龍牡、珍珠母等以定驚安神；心胸憋悶，有窒息感者，加蔞皮、薤白、蘇梗等以寬胸理氣；胸悶多痰，舌苔較膩者，加川貝、石菖蒲、橘紅等化痰通絡(luò)；心神不寧、夜不安寐者，加柏子仁、炙遠(yuǎn)志、合歡皮等養(yǎng)血安神；胸悶刺痛，難以耐受者，加桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀；心煩急躁，臥寐不安者，加炒梔子、黃連、玄參等清心除煩。
案例：周某，女，４６歲，教師。１９９１年９月３日初診。心悸胸悶腹脹反復(fù)發(fā)作７年，復(fù)發(fā)加重１月。１９８４年因妊娠行人流術(shù)后，情志不舒，大量食用海馬蒸雞等，致手足浮腫，心悸，腹脹，以為虛損使然，又過服補(bǔ)益之藥膏（藥名不詳），上證加重。曾多次到一冶職工醫(yī)院診治，心電圖：“頻發(fā)室性早搏”；肝功、Ｂ超檢查正常。考慮為“更年期綜合征”、“頻發(fā)性室早”，予服心律平、谷維素、肌苷片等西藥及中藥健脾益氣、活血化瘀之劑，無明顯效果，特請(qǐng)李氏診治。現(xiàn)癥：心悸胸悶，頭昏乏力，失眠多夢，性情煩躁，腹脹納呆，噯氣頻作，
大便干燥，小便灼熱，月事已３月未潮，舌紅苔薄黃，脈來結(jié)代，每分鐘歇止８～９次。李氏斷曰：心主血脈，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，情志不遂，濫用補(bǔ)益，則肝氣郁滯，脾胃失運(yùn)，血運(yùn)失常，心神失養(yǎng)，故有心悸胸悶、納差腹脹、性情煩躁、脈來結(jié)代等證也。治療之法，當(dāng)以疏肝解郁、寬胸理氣、健脾和胃、養(yǎng)心安神為法。處方：柴胡１０克、炒枳殼１０克、制香附１０克、蘇梗１０克、郁金１０克、瓜蔞皮１２克、薤白１０克、橘紅１０克、白芍１２克、炒丹皮１０克、茯神１５克、合歡皮１０克、麥芽１５克。
二診：服用上方５劑，心悸好轉(zhuǎn)，浮腫腹脹減輕，大便也較前通暢，脈轉(zhuǎn)細(xì)數(shù)，惟稍有胸悶。
于前方適量參入養(yǎng)血活血之品：柴胡１０克、炒枳殼１０克、丹參１５克、赤白芍各１２克、蔞皮１２克、薤白１０克、郁金１０克、蘇梗１０克、制香附１０克、合歡皮１０克、麥芽１５克。連服１５劑，心悸胸悶消失，身無浮腫，納食正常，脈象細(xì)而帶弦。惟食后稍感腹部不適。后用疏肝健脾，養(yǎng)血和血之劑調(diào)治而愈。
（四）活血通絡(luò)血瘀氣滯于心律失常中極為常見。蓋氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血郁，若稟賦不足，或臟腑失調(diào)，勞役過度，寒熱擾心，情志不舒等，均可導(dǎo)致氣血凝滯，血脈不通，而發(fā)生心律失常，李時(shí)珍所謂“結(jié)脈皆因氣血凝”（《瀕湖脈學(xué)》）是也?；钛?，調(diào)暢氣機(jī)，對(duì)改善微循環(huán)增加冠脈流量，抗心律失常等有良好功效。
證見胸悶刺痛頻頻發(fā)作，心悸氣短，精神
抑郁，頭昏身倦，面色晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅或邊有瘀點(diǎn)，舌苔薄白或薄黃。病久陰傷者舌紅少苔，脈沉弦澀或促或結(jié)代。其多見于冠心病、風(fēng)心病等引起的早搏、房顫等心律失常。治宜活血通絡(luò)，行氣止痛。藥用：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、枳殼、生地、丹參、制香附、山楂炭等。若瘀血胸痛甚者，加乳沒、靈脂、玄胡等活絡(luò)止痛；胸悶有窒息感者，加厚樸、蘇梗、蔞皮、郁金等寬胸理氣；心悸頭昏，有熱象者，加葛根、苦參、黃連以清心瀉熱；心率較快，陰虛陽亢者，加夏枯草、菊花、鉤藤等清熱潛陽；胸悶有痰者，加瓜蔞皮、薤白、法夏、川貝等化痰散結(jié)；心陰虛損者，加人參、麥冬、五味子、炙甘草等滋陰復(fù)脈；心陽不足者，加黨參、桂枝、甘草等溫通心陽。
案例：梁某，男，７４歲，干部。１９８９年９月初診。心悸胸悶反復(fù)發(fā)作５年，復(fù)發(fā)加重半年。
５年前因?yàn)閯诶奂帮嬀撇“l(fā)心悸胸悶，發(fā)作欲死，即到某醫(yī)院住院治療，經(jīng)超聲心動(dòng)圖等檢查，診斷為冠心病，心房纖顫。用西地蘭等治療，病情緩解但稍遇勞累或情志不舒時(shí)，房顫又發(fā)。
先后住院５次，房顫時(shí)發(fā)時(shí)止。近半年來，發(fā)作尤為頻繁，故請(qǐng)中醫(yī)治療?？淘\所見：心悸氣短，胸悶不適，時(shí)有胸痛，痛如針刺，動(dòng)則喘氣，睡眠多夢，口干舌燥，大便干結(jié)，小便帶黃，舌質(zhì)暗紅邊有瘀點(diǎn)，苔光剝少津，脈來見代。辨屬心血瘀阻，脈絡(luò)不通，陰津虧耗，心神失養(yǎng)，治用活血通絡(luò)，理氣寬胸，滋陰復(fù)脈。處方：丹參３０克、赤白芍各１５克、桃仁１０克、紅花６克、炒枳殼１０克、郁金１０克、瓜蔞仁１５克、生地１５克、太子參１５克、麥冬１０克、五味子１０克、炙甘草１５克、炒山楂１５克。
二診：心悸氣短好轉(zhuǎn)，心痛消失，大便通暢，舌面有少許津液，但仍有胸悶，稍有氣喘，睡不安神，舌暗紅邊有瘀點(diǎn)，苔有光剝較前為好轉(zhuǎn)，脈代。是血脈瘀滯未去，心陰虧虛證在，宗上方略為出入為治。處方：丹參３０克、赤白芍各１５克、制乳沒各６克、瓜蔞仁１５克、柏子仁１０克、茯神１８克、西洋參６克（另包切片含服）、麥冬１０克、五味子１０克、炙甘草１０克、生地１５克、山楂炭１５克、香櫞皮１０克、橘皮絡(luò)各１０克。連服１５劑，心悸胸悶氣短緩解，喘促已平，舌上有薄白苔，脈轉(zhuǎn)細(xì)數(shù)。心電圖檢查基本正常。后以養(yǎng)血活血、滋陰復(fù)脈、寬胸理氣之法調(diào)治數(shù)月而愈。
李氏認(rèn)為，心律失常一般以虛證多見，然也有以瘀血、氣滯或痰阻為主者，臨床治療當(dāng)有所側(cè)重。據(jù)李氏經(jīng)驗(yàn)，若過速性心律失常者，用柏子仁、當(dāng)歸、菟絲子、石斛、徐長卿等養(yǎng)血安神，滋陰補(bǔ)腎的藥物有減慢心律的作用；若過緩性心律失常者，用麻絨、麝香、鹿茸、茶葉等芳香走竄，溫陽興奮的藥物，有加速心率的作用。此外，如炙甘草湯及生地、麥冬、玄胡、赤芍、柴胡、桂枝、茵陳、苦參等均有抗心律失常的作用，臨床可隨證選用，又不可拘于一隅。
《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理與繼承》
