林鐘香辨治心律失常經(jīng)驗
林鐘香教授是上海中醫(yī)藥大學博士研究生導師、主任醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院終身教授、名中醫(yī)工作室專家，行醫(yī)50載，勤求博采，學驗俱豐，擅長以中醫(yī)藥防治心血管系統(tǒng)疾病，尤其對辨治各種心律失常，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了獨特的醫(yī)療風格。筆者有幸隨師學習，親聆教誨，受益良多，現(xiàn)擇要介紹如下。
1.寧心復律，益氣疏肝
心律失常屬中醫(yī)“驚悸”、“怔忡”、“胸痹”等范疇，病位在心。心為神之居、血之主、脈之宗，故《素問·靈蘭秘典論篇》稱其為“君主之官”。若稟賦不足，年邁體弱，思慮傷心，則心氣受損；加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏增快，憂勞過甚，化火傷津，暗耗心陰。故心律失常之本在于“氣陰兩虛”。林師認為，益氣養(yǎng)陰法應是心律失常的基本治則。
另外，心律失常與肝的疏泄功能也密切相關。心屬火，肝屬木，肝心之間，母子相聯(lián)。心主血脈，且主神明；肝主疏泄，又主藏血。疏泄得宜，則心脈調(diào)暢：情志不遂，則疏泄無端。長期憂思不解，心氣郁結(jié)，則心神不寧，悸動不安，或氣陰暗耗，心神失養(yǎng)，驚悸怔忡，則心律失常頻頻出現(xiàn)。因此，林師在心律失常治療中，注重從肝論治，以疏肝理氣為要，用藥常選木香、八月札、柴胡、薄荷、刺蒺藜、枳殼等，并創(chuàng)制了復律寧沖劑用以治療心律失常。該制劑是在炙甘草湯和生脈散的基礎上加減化裁而成。方中黨參、麥冬、五味子養(yǎng)陰益氣、斂汗生脈；炙甘草、淮小麥、紅棗養(yǎng)心安神、柔肝緩急；黃芩、苦參清熱存陰、燥濕解毒；枸杞子、菟絲子滋補肝腎、燮理陰陽；龍骨、牡蠣平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神；瓜蔞皮利氣寬胸；丹參活血祛瘀。全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱化濕、疏肝補腎、寧心安神之效，使心脈暢通，心律自復。
2.瀉南補北．育陰潛陽
心律失常主乎心，又不囿于心。心主血脈，腎藏元精，為元陰元陽之宅。故腎為陰陽之根，與心君水火相容，陰陽相濟。腎之陰精可助陰化血，腎之元陽可輔心通陽。心陽依靠腎陽之資助涵養(yǎng)，腎水有賴心火之溫化推動。若心腎不交，則心無以主血脈，可發(fā)為心律失常。故林師在治療時，每每從培補腎陰、腎陽入手，使腎元得固，水火既濟，常用二仙湯、二至丸、真武湯、金匱腎氣丸等方加減治療。
此外，林師結(jié)合中老年心律失常患者腎精虧虛、陰陽失調(diào)的特點，效法二仙湯，喜用知母、黃柏、仙茅、淫羊藿以溫。腎陽、補元精，又瀉相火、滋腎陰。在使用熟附子、桂枝、細辛等溫燥藥時，適量加入枸杞子、女貞子、生地黃、麥冬等滋陰之品，以防溫燥傷陰之弊；更取張景岳“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之旨。依據(jù)陰陽互根互用的原理，臨床治以“陰中求陽，陽中求陰”之法，特別對于房性、室性早搏和房顫等病癥，屢屢收獲良效。
林師還積極吸取現(xiàn)代研究成果，以深刻了解疾病本質(zhì)，指導處方用藥。如青蒿、苦參、煅龍牡、杜仲、桑寄生等具有減慢心律、抗心律失常作用；黃芪、丹參、人參、黃精等具有降低鈣超載、提高心肌供氧供血、增強心肌收縮力等作用。林師在辨證論治基礎上，時常選用這些藥物，使臨床療效更加滿意。
3.祛風除痹，散瘀化痰
《諸病源候論·心痛病諸候》日：“心痛者，風冷邪氣乘于心也?！憋L邪入侵是胸痹心痛的重要原因。氣候異常，如氣溫、氣壓的大幅變化，季節(jié)寒暑的迅速更替，均屬“風邪”范疇，是引發(fā)心律失常的誘因。風性主動，善行數(shù)變，為百病之長。林師指出風邪入侵、痹阻心絡是心律失常的重要病理環(huán)節(jié)，故臨證習用羌活、防風、白芷、葛根、威靈仙等以祛風除濕散寒，亦選用川芎、延胡索、當歸等血中之氣藥以祛風養(yǎng)血通絡，此仿陳自明“治風先治血，血行則風自滅”之意。
心律失常，遷延難愈，久病入絡，血脈之中，必有痰瘀。如頑固性心律失常，痰飲和瘀血是重要致病因素，痰瘀阻絡是其病機關鍵。痰源于津液，瘀成于血脈；痰是水谷精微不歸正化之病理產(chǎn)物，瘀是水谷精微運行不暢的病理表征；痰與瘀是同源而生，一源而兩歧，是同一種物質(zhì)不同表現(xiàn)的致病因素。若津液停聚，積水成飲，凝飲成痰，痰阻脈絡，血滯則瘀，痰夾瘀血，窠囊遂生；若血瘀脈中或溢出脈外，停而為瘀，阻滯氣機，水濕亦停，聚而成痰，痰瘀互結(jié)。臨床上，痰飲和瘀血，彼此膠結(jié)，相互轉(zhuǎn)化，致使心律失常纏綿難愈。
針對痰瘀內(nèi)阻之頑固心律失常，林師強調(diào)，痰瘀始終并治，化痰祛瘀貫穿起止。當然，仍須權(quán)衡痰飲、瘀血之輕重。痰飲偏盛者，治宜化痰除濕為主，常用茯苓、瓜蔞皮、桂枝、姜半夏、蒼術、石菖蒲、遠志等；偏于瘀血者，治擬活血化瘀為要，選用川芎、當歸、赤芍、三七、益母草、丹參等藥物。二者兼顧，則使痰化瘀散，氣血安和，五臟通暢，心律可常。
4.典型病例
患者，女，38歲，2010年6月11日初診。心慌、胸悶、乏力6月余，柯薩奇病毒抗體試驗陽性?；颊?span lang="EN-US">1個月前感冒后癥狀加重，24h動態(tài)監(jiān)護(Holter)示室性期前收縮7052個，診斷為“病毒性心肌炎”，曾服用心律平150mg，3次／d?？淘\：聽診心率80次／min，早搏lO次／min，舌尖紅，苔薄膩略黃，脈細結(jié)代。納呆、多夢、寐欠安，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎后遺癥、心律失常。中醫(yī)診斷：心悸，辨證屬氣陰兩虛、痰熱內(nèi)阻，治擬益氣養(yǎng)陰、清熱化痰。處方：黨參15g，麥冬15g，五味子9g，姜半夏9g，茯苓15g，制遠志9g，竹茹12g，枳實15g，黃連3g，龍骨15g，龍齒15g，丹參9g，酸棗仁15g，柴胡9g，苦參12g甘草9g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。
2010年6月25日二診：胸悶心慌改善，寐稍安，仍覺神疲，舌淡紅，苔薄白略膩，脈細結(jié)代。此時痰熱稍減，虛象漸顯。續(xù)治以益氣養(yǎng)陰、健脾化痰。上方去黃連、苦參，加炒白術9g黃芪18g，繼服1個月。
2010年7月30日三診：復查Holier示室性期前收縮834個／24h，心慌、胸悶偶作，精神漸振，納眠均可，舌淡紅，苔薄白，脈細、律齊。故治擬益氣養(yǎng)陰、補肝益腎。守方加山茱萸9g、桑寄生15g，同時將心律平逐漸減量直至停服。服藥半年后，患者無明顯不適，心律規(guī)整，查Holter示室性期前收縮72個／24h，囑患者注意平日勞逸，預防感冒，并服復律寧沖劑鞏固治療。
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