癲癇病人為什么要做檢查？這個題目常常困惑病人及家屬，甚至有時候經(jīng)治醫(yī)生也不了解他讓病人做檢查的目的、合適時機以及檢查結(jié)果的分析。今天，我就連續(xù)遇到三個不同情況的病人，恰好把題目帶出來了。佛山市第一人民病院神經(jīng)內(nèi)科李國德
1. 病人甲，女性，30歲。由于發(fā)生發(fā)火“意識不清、四肢抽動4年”在外院診治。開始時檢查過頭顱CT未見異常，普通腦電圖“輕度異?！保瑪M診為“癲癇”治療，使用了丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪等藥物，效果欠佳，仍隔3-6月發(fā)生發(fā)火一次。之后曾經(jīng)復(fù)查過腦電圖同樣是輕度異常。由于治療效果不滿足，今天慕名來找我。
我具體詢問病史：患者每次發(fā)生發(fā)火癥狀泛起前都存在心情不好、或者精神受刺激等誘發(fā)因素，每次發(fā)生發(fā)火的時間長達(dá)20分鐘到半小時；剛開始的發(fā)生發(fā)火家人在場，后來發(fā)生發(fā)火沒有規(guī)律，單唯一人時也發(fā)生發(fā)火。最近泛起家庭矛盾，導(dǎo)致發(fā)生發(fā)火頻繁增加。長期藥物治療但控制不好。經(jīng)由誘導(dǎo)，患者告知她有精神分裂癥家族史，叔叔、姑姑、堂叔都被診斷為“精神疾病”。我建議她做長程的腦電圖。
我跟她解釋：從發(fā)病情況及治療經(jīng)由，“癲癇”的診斷比較可疑?；蛘吒静皇前d癇，而是所謂的“假”性發(fā)生發(fā)火；或者既有癲癇，但同時合并了精神疾病，假如僅治療癲癇，效果就不好?，F(xiàn)在需要查24到48小時的腦電圖，需要重新評估，明確診斷后再調(diào)整治療方案。
2. 病人乙，女性，27歲。由于反復(fù)發(fā)生發(fā)火意識不清、抽搐6年在外院診斷為癲癇?；颊呙看伟l(fā)生發(fā)火均在夜間睡眠中，白天從不發(fā)生發(fā)火，因此初診經(jīng)治醫(yī)生給她每晚服用卡馬西平0.1，并告知患者劑量已經(jīng)足量，不宜再增加。之后，曾經(jīng)有一年時間無發(fā)生發(fā)火。后來由于懷孕的原因換用托吡酯，發(fā)生發(fā)火反而更頻繁，再次換回卡馬西平，偶有稍微的上肢抽動樣發(fā)生發(fā)火。最近半年增加，每次發(fā)生發(fā)火開始都從口周抽動，逐漸發(fā)展為四肢抽動，不能喚醒，而且上個月在晝寢時“大發(fā)生發(fā)火”1次。幾天前轉(zhuǎn)我院就診，經(jīng)治醫(yī)生以為她屬于“難治性癲癇”，建議她住院檢查：包括72小時蝶骨電極腦電圖、頭顱MRI、甚至PET-CT，評估能否手術(shù)治療。病人覺得題目很嚴(yán)峻，就通過熟人先容過來找我。
我跟她解釋：從發(fā)生發(fā)火情況看，屬于局灶性癲癇，而且只在夜間發(fā)生發(fā)火，是可以晚上吃藥白天不服藥，這樣既能治療又不產(chǎn)生顯著的不良反應(yīng)。從治療效果看，卡馬西平確實有效，換用托吡酯發(fā)生發(fā)火頻繁就能說明?？上б驗閯┝刻?，達(dá)不到治療最佳效果，6年來從沒有達(dá)到“無發(fā)生發(fā)火”，暫時還真不能診斷為“難治性癲癇”，最多考慮為“醫(yī)源性”的難治性癲癇。我建議患者把卡馬西平加量至每晚0.2-0.3。同時，我讓她明白，癲癇治療是一個長期的過程，假如藥物有效，不需要考慮手術(shù)。手術(shù)只用于真正的難治性癲癇，手術(shù)后只有不到一半的病人可以完全停藥。既然多數(shù)病人術(shù)后仍需服藥，那么藥物已經(jīng)能控制的病人就不應(yīng)該手術(shù)，因此手術(shù)只是作為藥物治療失敗的增補而不是第一選擇。同時，顱腦手術(shù)具有一定風(fēng)險，一旦手術(shù)失敗，輕者無效，重者不能言語、癱瘓、人格改變甚至死亡。
3. 病人丙，女，8歲。發(fā)生發(fā)火性右側(cè)上肢抽動伴意識恍惚4年，在我院診斷為癲癇，使用奧卡西平治療2年無發(fā)生發(fā)火，考慮“治愈”1年前減藥，半年前復(fù)發(fā)。重新使用至原來劑量，至今仍偶有發(fā)生發(fā)火。4年前曾檢查過頭顱MRI無異常，24小時腦電圖：發(fā)生發(fā)火間期“左側(cè)顳區(qū)放電”。復(fù)發(fā)后復(fù)查兩次24小時腦電圖均無異常，頭顱MRI懷疑“右側(cè)顳葉萎縮”。醫(yī)生建議患者住院檢查蝶骨電極腦電圖、PET-CT，評估能否手術(shù)。今天特意來找我解惑。
我跟家屬解釋：從發(fā)生發(fā)火癥狀、之前的腦電圖檢查，癲癇的診斷是明確的，而且治療有效，發(fā)生發(fā)火減少甚至為“無發(fā)生發(fā)火”。后來減藥失敗，需要分析原因。第一，可能之前的治療沒有達(dá)到完全控制：家屬也回憶當(dāng)時固然白天沒有發(fā)現(xiàn)小女孩有發(fā)生發(fā)火現(xiàn)象，但晚上睡眠中有時候會嘴巴抽動、喊叫，或者起床走動，這時候孩子的意識恍惚不能喚醒，發(fā)生發(fā)火后又會天然入睡。家屬一直以為是“睡行癥”，沒有引起正視。我說這種可能是發(fā)生發(fā)火，當(dāng)初沒有明確排除的時候匆忙減藥，之后的發(fā)生發(fā)火可能不是“復(fù)發(fā)”而是一直沒治愈。后來的腦電圖沒有顯示異常變化，推測可能是癲癇灶在深部，經(jīng)由藥物的干擾，未能傳導(dǎo)到腦表面，所以檢測不到。第二，可能病情進(jìn)展致發(fā)生發(fā)火增加，常見于腦腫瘤等疾病。這樣的情況之下，需要把原發(fā)病治療好才能控制癲癇。最近女孩復(fù)查過頭顱MRI，沒有發(fā)現(xiàn)上述疾病，基本可以排除腦腫瘤，可以暫時觀察一段時間，泛起其他癥狀時及時復(fù)查影像。第三，兒童在不斷地生長發(fā)育，跟著時間的推移，藥量就需要加大以適應(yīng)體重的增加。女孩之前能控制，減藥后再發(fā)，估計就是用藥量相對不足，這種情況的處理簡樸，增加藥物劑量就好。最好一點，孩子發(fā)生發(fā)火時的癥狀顯示為左側(cè)病灶，發(fā)生發(fā)火間期腦電圖也顯示為左側(cè)，但MRI顯示右側(cè)異常，存在矛盾現(xiàn)象。假如要進(jìn)一步明確癲癇病灶，需要一系列的檢查，終極目的是為了手術(shù)！但我覺得病人暫時不需要考慮手術(shù)題目，可以先把藥量加足后觀察發(fā)生發(fā)火的變化。在診斷明確的情況下，匆忙地做一個目標(biāo)不明確的檢查，既冒感染的風(fēng)險，又影響孩子的學(xué)習(xí)，其實不值得。
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