飲證；
一、概述：
㈠ 定義：體內水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類病證。
㈡ 歷史沿革：《內經?素問?經脈別論》篇、《金匱要略》等都有論述。
二、病因病機
病因
1、外感寒濕，肺脾受損，水濕停積成飲。
2、飲食不當，脾失運化，水濕停積成飲。
3、勞欲所傷，脾腎陽虛，水濕停積成飲。
病機：肺脾腎三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機，三臟中又以脾失運化首當其沖；病性陽虛陰盛，輸化失調，因虛致實，水飲停積為患。
病位：
飲留胃腸——痰飲
飲流脅下——懸飲
飲流肢體——溢飲
聚于胸肺——支飲
病理性質：陽虛陰盛，輸化失調，因虛致實，水飲停積。中陽素虛，臟氣不足，實為發(fā)病的內在病理基礎。
三、診查要點
㈠ 診斷依據(jù)：應根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。
痰飲：心下痞滿，嘔吐清水毯涎，胃腸瀝瀝有聲，形體消瘦，屬停留胃腸。
懸飲：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。
溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而汗不出，或伴有咳喘，屬飲流肢體。
支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。
㈡ 病癥鑒別：
懸飲與胸痹
溢飲與風水證
支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病
懸飲和胸痹的鑒別
兩者均有胸痛。
胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側肩背或左臂內側，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解；
懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉側、呼吸時疼痛加重，脅間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。
溢飲與風水證的鑒別
水腫之風水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異。
支飲、伏飲與肺脹、喘病、哮病的鑒別
均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。
肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；
喘病是多種急慢性疾病的重要主癥；
哮病是呈反復發(fā)作的一個獨立疾?。?br> 支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致；
伏飲，是指伏而時發(fā)的飲證。
上述病證發(fā)生、發(fā)展、轉歸均有不同，其間亦有一定聯(lián)系，如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘病的肺寒、痰飲兩證，常具支飲特點；哮證屬于伏飲范圍。
3、相關檢查：四飲所涉及的疾病頗多，臨床應結合有關檢查確診。
痰飲——胃鏡檢查、HP測定、便常規(guī)等。
支飲、懸飲——胸部X光片及B超探查、ECG、有關心功能檢查、胸水檢查。
溢飲——尿常規(guī)、腎功能等。
四、辨證論治
（一）辨證要點
1、辨標本主次
2、辨病邪的兼夾
（二）治療原則 以溫化為主。
五、分證論治
㈠ 痰飲
脾陽虛弱證
飲留胃腸證 1、脾陽虛弱證
主癥：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，飲入易吐。
兼癥：脘腹喜溫畏冷，口渴不欲飲水，頭暈目眩，心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦。
舌脈：舌苔白滑，脈弦細而滑。
證機概要：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升。
治法：溫脾化飲。
主方：苓桂術甘湯合小半夏加茯苓湯。前方溫脾陽，利水飲，用于胸脅支滿，目眩、氣短；后方和胃降逆，用于水停心下，脘痞，嘔吐，眩悸。
水飲內阻，清氣不升而見致眩冒、小便不利者寒凝氣滯，飲邪上逆，酌配干姜、吳茱萸、川椒目半夏，生姜和胃降加澤瀉、豬苓；脘部冷痛，吐涎沫，為肉桂；心下脹滿者，加枳實以開痞。
2、飲留胃腸證
主癥：心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅滿；或水走腸間，瀝瀝有聲。
兼癥：腹?jié)M、便秘、口舌干燥。
舌脈：舌苔膩、色白或黃，脈沉弦或伏。
證機概要：水飲壅結，留于胃腸，郁久化熱。
治法：攻下逐飲。
主方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸。前方攻守兼施，因勢利導，用于水飲在胃。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水飲在腸，飲郁化熱之證。
常用藥：甘遂、半夏逐飲降逆；白芍，蜂蜜酸甘緩中，以防傷正；甘草與甘遂相反相激，祛逐留飲；大黃，葶藶，攻堅決壅，瀉下逐水；防己，椒目辛宣苦泄，導水利尿。
飲邪上逆，胸滿者加枳實、厚樸以泄?jié)M，但不能徒快一時，攻逐太過，損傷正氣。
㈡ 懸飲
邪犯胸肺證
飲停胸脅證
絡氣不和證
陰虛內熱證
1、邪犯胸肺證
主癥：咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉側疼痛加重，心下痞硬。
兼癥：寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，干嘔，口苦，咽干。
舌脈：舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。
證機概要：邪犯胸肺，樞機不利，肺失宣降。
治法：和解宣利。
主方：柴枳半夏湯加減。本方功能和解清熱，宣肺利氣，滌飲開結。用于懸飲初期寒熱往來，胸脅悶痛等癥。
常用藥：柴胡、黃芩清解少陽；瓜蔞，半夏、枳殼寬胸化痰開結；青皮、赤芍理氣和絡
止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。
痰飲內結，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子，桑白皮；脅痛甚者，加郁金，桃仁、胡索以通絡止痛；心下痞硬，口苦，干嘔，加黃連，與半夏、瓜萎合伍以苦辛開痞散結；熱盛汗出，咳嗽氣粗，去柴胡，加麻黃、杏仁、石膏以清熱宣肺化痰。 2、 飲停胸脅證
主癥：胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側，病側肋間脹滿，甚則可見偏側胸廓隆起。
舌脈：舌苔白，脈沉弦或弦滑。
證機概要：飲停胸脅，脈絡受阻，肺氣郁滯。
治法：瀉肺祛飲。
主方：椒目瓜蔞湯合十棗湯加減或控涎丹。三方均為攻逐水飲之劑。椒目瓜蔞湯主在瀉肺降氣化痰，十棗湯和控涎丹攻逐水飲，用于形體壯實，積飲量多者。
常用藥：葶藶子，桑白皮瀉肺逐飲；蘇子，瓜蔞皮、杏仁、枳殼降氣化痰；川椒目、苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮，車前子利水導飲；甘遂、大戟、芫花攻逐水飲。
如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服3—5日，必要時停二日再服。必須注意顧護胃氣，中病即止，如藥后嘔吐，腹痛，腹瀉過劇，應減量或停服。
痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，弱，食少者，加桂枝，白術，甘草等通陽健脾化飲，不宜再子峻攻；若見絡氣不和之候，
同時配合理氣和絡之劑，以冀氣行水行。
3、 絡氣不和證
主癥：胸脅疼痛，如灼如刺，或有悶咳，甚則遷延經久不已，陰雨更甚,可見病側胸廓變形。
兼癥：胸悶不舒，呼吸不暢。
舌脈：舌苔薄，質黯，脈弦。
證機概要：飲邪久郁，氣機不利，絡脈痹阻。
治法：理氣和絡。
主方：香附旋復花湯加減。本方功能理氣化飲和絡，用于咳嗽，痰少屬絡脈痹阻者。
常用藥：旋覆花，蘇子降氣化痰；柴胡，香附，枳殼疏肝埋氣解郁；郁金，延胡索利氣通絡；當歸須、赤芍，沉香行瘀通絡。
痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼豁痰開痹；久痛人絡，痛勢如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒藥以行氣活血和絡；飲留不凈者，脅痛遷延，經久不已，可加通草，路路通、
冬瓜皮等以祛飲通絡。
4、 陰虛內熱證
主癥：咳嗆時作，咯吐少量粘痰，或伴胸脅悶痛。
兼癥：口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，形體消瘦。
舌脈：舌質偏紅，少苔，脈小數(shù)。
證機概要：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥。
治法：滋陰清熱。
主方：沙參麥冬湯合瀉白散加減。前方清肺潤燥，養(yǎng)陰生津，用于干咳，痰少，口干，舌質紅；后方清肺降火，用于咳嗆氣逆，肌膚蒸熱。
常用藥：沙參，麥冬、玉竹、白芍、天花粉養(yǎng)陰生津；桑白皮，桑葉、地骨皮、甘草清肺降火止咳。
陰虛內熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；虛熱灼津為痰，肺失宣肅而見咳嗽，可加百部、川貝母；痰阻氣滯，絡脈失暢，見胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮，枳殼、廣郁金、絲瓜絡； 日久積液未盡，加牡蠣、澤瀉利水化飲；兼有神疲，氣短，易汗，面色咣白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂液。本證須防遷延日久，趨向勞損之途。
㈢ 溢飲
主癥：身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫。
兼癥：惡寒，無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴。
舌脈：苔白，脈弦緊。
證機概要：肺脾失調，寒水內留，泛流肢體。
治法：發(fā)表化飲。
主方：小青龍湯加減。本方發(fā)表散寒，溫肺化飲。用于表寒里飲所致的惡寒發(fā)熱，無汗，四肢沉重，甚則肢體微腫者。
常用藥：麻黃、桂枝解表散寒；半夏、干姜，細辛溫化寒飲；五味子溫斂肺氣；白芍、炙甘草甘緩和中，緩和麻、桂卒散太過。
表寒外束，內有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，加石膏以清泄內熱；若表寒之象已不著者，改用大青龍湯以發(fā)表清里；水飲內聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉；飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子。
㈣ 支飲
寒飲伏肺證
脾腎陽虛證 1、寒飲伏肺證
主癥：咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗腫。或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱。
兼癥：背痛、腰疼、目泣自出、身體振振瞤動。
舌脈：舌苔白滑或白膩，脈弦緊。
證機概要：寒飲伏肺，遇感引動，肺失宣降。
治法：宣肺化飲。
主方：小青龍湯加減。本方有溫里發(fā)表之功，用于支飲遇寒觸發(fā)，表寒里飲之證。
常用藥：麻黃，桂枝、千姜，細辛溫肺散寒化飲；半夏，厚樸、蘇子、杏仁、甘草化痰利氣；伍人五味子溫斂肺氣。
無寒熱、身痛等表證，見動則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯，不宜再用麻黃，桂枝表散。若飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺通飲。飲邪壅實，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急。
邪實正虛，飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅，煩渴，面色黧黑，苔黃而膩，脈沉緊，或經吐下而不愈者，當行水散結，補虛清熱，用木防己湯加減。水邪結實者，去石膏加茯苓、芒硝導水破結。若痰飲久郁化為痰熱，傷及陰津，咳喘咯痰稠厚，口干咽燥，舌紅少津：脈細滑數(shù)，用麥門冬湯加瓜蔞、川貝母、木防己，海蛤粉養(yǎng)肺生津，清化痰熱。
2、脾腎陽虛證
主癥：喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多胸悶。
兼癥：食少，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩。
舌脈：舌體胖大，質淡，苔白潤或膩，脈沉細而滑。
證機概要：支飲日久，脾腎陽虛，飲凌心肺。
治法：溫脾補腎，以化水飲。
主方：金匱腎氣丸合苓桂術甘湯加減。二方均能溫陽化飲，但前方補腎，后方溫脾，主治各異，二方合用，溫補脾腎，以化水飲。
常用藥：桂枝，附子溫陽化飲；黃芪、懷山藥，白術，炙甘草補氣健脾；蘇子、干姜、款冬花化飲降逆；鐘乳石、沉香，補骨脂，山萸肉補腎納氣，
痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中；水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、澤瀉以利水濕；臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾實之候，可用五苓散化氣行水。
預防調護
一、凡有痰飲病史者，平時應避免風寒濕冷，注意保暖。
二、飲食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒煙酒。
三、注意勞逸適度，以防誘發(fā)。
小結
一、痰飲是體內水液不得輸化，停聚在某些部位而形成的一類病證。
二、痰飲有廣義、狹義之分。廣義的痰飲為諸飲之總稱，分痰飲、懸飲、溢飲、支飲四種；狹義者僅為四飲中的痰飲。
三、痰飲的病機主要為中陽素虛，復加外感寒濕，或為飲食、勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺脾腎通調、轉輸、蒸化無權，陽虛陰盛，津液停聚而成。
四、辨證應先從部位分別四飲：痰飲病在胃，懸飲病在脅下，溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后抓住體虛邪實的特點，分清標本虛實的主次。
五、治療應以溫化為原則。因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標實，故有治標、治本、善后調理等區(qū)別。其中發(fā)汗、利水、攻逐為治標之法，只可權宜用之；健脾、溫腎為治本之法，亦用作善后調理。
文獻學習
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》：“問曰：夫飲有四，何謂也?師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異?師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢ⅲ虤獠坏门P，其形如腫，謂之支飲?！?br>《儒門事親?飲當去水溫補轉劇論》：“此論飲之所得，其來有五：有憤郁而得之者，有困乏而得之者，有思慮而得之者，有痛飲而得之者，有熱時傷冷而得之者。飲證雖多，無出于此。”
《證治要訣?停飲伏痰》：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！√碉嫸兩T證，不當為諸證牽掣，妄言作名，且以治飲為先，飲消則諸證自愈?！?br>《醫(yī)門法律?痰飲門》：“《金匱》即從水精不四布，五經不并行之處，以言其患?！瓬\者在于軀殼之內，臟腑之外?！挥晌付铝饔谀c，一由胃而旁流于脅，一由胃而外出于四肢，一由胃而上人于胸膈，始先不覺， 日積月累，水之精華，轉為混濁，于是遂成痰飲。必先團聚于呼吸大氣難到之處，故由腸而脅，而四肢，至漸漬于胸膈，其勢愈逆矣。痰飲之患，未有不從胃起者矣?！?br>《醫(yī)門法律?痰飲留伏論》：“虛寒痰飲，少壯十中間見一二，老人小兒，十中常見四五。若果脾胃虛寒，飲食不思，陰氣痞塞，嘔吐涎沫者，宜溫其中。真陽虛者，更補其下，清上諸藥不可用也?！?br>《景岳全書?痰飲》：“痰之與飲，雖曰同類，而實有不同也。蓋飲為水液之屬，凡嘔吐清水及胸腹膨滿，吞酸噯腐，渥渥有聲等證，此皆水谷之余停積不行，是即所謂飲也。若痰有不同于飲者，飲清徹而痰稠濁，飲唯停積腸胃而痰則無處不到。水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃；無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之。故治此者，當知所辨，而不可不察其本也?！?br>《臨證指南醫(yī)案?痰飲》鄒滋九按語： “總之痰飲之作，必由元氣虧乏及陰盛陽衰而起，以致津液凝滯，不能輸布，留于胸中。水之清者，悉變?yōu)闈?，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰……陽盛陰虛則水氣凝而為痰，陰盛陽虛則水氣溢而為飲?！?br> | 
