一、治療原則
二、急性左心衰竭的治療
心力衰竭是多種原因引起的一種心臟泵功能不全綜合征。從廣義來講，心力衰竭所指的是在適當(dāng)?shù)幕匦难康那闆r下心排血量不能滿足機體代謝的需要。通常有兩種情況：一是機體代謝正常，但心排血量下降，從而產(chǎn)生一系列"供"不應(yīng)"求"的情況，此稱為低排血量衰竭；二是機體代謝亢進或機體對氧的需求增加，雖然心排血量正常甚或高于正常，但仍不能滿足需要，如甲狀腺機能亢進或貧血等，此稱為高排血量衰竭。下面就有關(guān)心力衰竭的幾個基本問題進行闡述。
第1節(jié) 病因和分類
一、病 因
熟悉并判斷心力衰竭的病因?qū)π牧λソ叩闹委熤陵P(guān)重要，特別是在麻醉期間或術(shù)后發(fā)生的心力衰竭更是如此。例如由于血壓升高所至的心力衰竭，降低血壓不僅是治療心力衰竭的基本措施，也是防止心力衰竭再次發(fā)生的必要的手段。心力衰竭的病因可歸納為心臟性和非心臟性病因兩大類。
(一)心臟性病因
1. 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 以二尖瓣病變最常見，其次是主動脈瓣膜病變，肺動脈瓣及三尖瓣病變較少見。
2. 心肌病 以心肌炎、高血壓性心臟病和擴張性心肌病為多見。
3. 冠狀動脈病變 如冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈阻塞所至心肌梗死及冠狀動脈痙攣。
4. 先天性心臟病 各種先天性心臟病，因其血流動力學(xué)發(fā)生改變，可加重心臟負荷，如不糾正導(dǎo)致心力衰竭。
5. 嚴重心律失常 如原有心臟病變，心律失常就更易導(dǎo)致心力衰竭。
6. 心包病變 如狹窄性心包炎以及由各種原因引起的心包填塞。
(二)非心臟性病因
1. 高血壓 各種原因引起的高血壓，因周圍血管阻力增加可致心臟后負荷增加，導(dǎo)致心力衰竭。除原發(fā)性和癥狀性高血壓外，血管收縮藥的濫用亦是重要原因之一。在麻醉中由此產(chǎn)生左心衰竭、急性肺水腫者，不乏其例。
2. 肺部疾病 肺部慢性疾病，如老年性慢性支氣管炎、支氣管哮喘等，可使右心排血阻力增加，由于右心負荷日益加重，終將導(dǎo)致右心衰竭。急性右心衰竭遠較急性左心衰竭少見，在臨床上僅見于大片肺梗塞或肺動脈主干發(fā)生梗塞等。肺動脈具有低壓、低阻的特點，如果肺血管痙攣肺循環(huán)阻力劇增和肺動脈高壓，也可導(dǎo)致急性右心衰竭。
3. 大血管畸形 如主動脈狹窄及動靜脈瘺。
4. 輸血輸液過量 入量過多可導(dǎo)致急性心力衰竭，主要表現(xiàn)為左心衰竭，急性肺水腫。當(dāng)病人原有心臟病、肺疾患或腎功能衰竭，或合并有周圍血管痙攣因素，則更易發(fā)生。這也是麻醉期間或術(shù)后發(fā)生左心衰竭的重要原因之一。
5. 其它 如甲狀腺機能亢進、嚴重貧血等亦可發(fā)生。
應(yīng)當(dāng)指出，上述兩大類病因在臨床實踐中是互相聯(lián)系的，而且常常是同時存在的，不過，對于每個具體病例而言，則應(yīng)有主次之分，這對決定治療方案將是十分重要。
二、分 類
心力衰竭的分類隨病程緩急、心排血量高低和心力衰竭涉及的部位不同而各異。
(一)急性心力衰竭
在原有心臟病或慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，如有加重心臟負擔(dān)的誘因，使心排血量銳減，可導(dǎo)致急性心力衰竭，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)快速房顫，高血壓心臟病遇血壓驟升，心臟病人在麻醉期間發(fā)生缺氧、內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增加、輸液量過多、血壓驟升以及藥物對心肌的抑制等均可發(fā)生急性心力衰竭。若心臟原無病理改變，在遇到一些非心臟性病因時，當(dāng)其程度超越了心臟的代償能力，亦可驟發(fā)急性心力衰竭，如血容量劇增，周圍血管強烈收縮以及麻醉過程藥物對心肌產(chǎn)生顯著抑制等。對急性心力衰竭要求盡快作出判斷，迅速排除可能引起的病因及進行有效處理，否則可因延誤治療時機而使病情急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴重后果。
(二)低排血量和高排血量心力衰竭
凡心力衰竭伴有心排血量下降者，稱為低排血量心力衰竭。臨床上多數(shù)心力衰竭均屬于這一類型，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、冠心病、高血壓性心臟病以及各種先天性心臟病等所致的心衰。
凡心力衰竭伴有心排血量增多者，稱為高排血量心力衰竭。此時心排血量的絕對值高于正常，如甲狀腺機能亢進、貧血和動靜脈瘺等所致的心衰。
對上述兩種類型的心力衰竭，其治療原則應(yīng)有所區(qū)別。對于低排血量心力衰竭，提高心排血量仍是一種傳統(tǒng)有效方法，而對于高排血量心力衰竭，雖然使用強心甙類藥物并非禁忌，但作為治療的根本仍是控制原發(fā)病因，如糾正貧血或控制甲狀腺機能亢進等。
(三)左、右和全心衰竭
1. 左心衰竭 凡左側(cè)心臟病變或雖非心臟性病變但主要作用于左心者，引起左心有效排血量降低，一般均先出現(xiàn)左心衰竭，如二尖瓣或主動脈瓣膜病變，體循環(huán)血壓急劇升高等。麻醉期間和手術(shù)以后，以左心衰竭為常見。左心衰竭主要導(dǎo)致肺血管淤血和急性肺水腫。
2. 右心衰竭 凡肺部疾病使右心壓力負荷過度，或心臟病變使右心容量負荷過重，或右心室收縮性受到抑制可出現(xiàn)右心衰竭。此時，大量血液將淤滯于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)以及肝臟(人體最大的"儲血庫")中，病人表現(xiàn)為面部淤紫，頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢浮腫甚至出現(xiàn)腹水等癥狀。急性右心衰竭在臨床上雖不多見，一旦發(fā)生，病情發(fā)展極快，如大片肺梗塞，右心室急劇擴張、衰竭，預(yù)后極差。
3. 全心衰竭 全心衰竭通常在左心衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，因為當(dāng)左心衰竭時，隨著左房壓的升高，肺毛細血管與肺動脈壓逐漸升高，為克服增高的肺動脈壓，必然累及右心，右心先呈代償性，最終發(fā)生衰竭，此外，某些特殊病因亦可導(dǎo)致全心衰竭，例如急性心包填塞等。遇此情況，則需緊急解除填塞，否則后果嚴重。
(四)舒張性心衰和收縮性心衰
心力衰竭包括兩種含義：一是心排血量不能滿足代謝的需要，二是心排血量尚能滿足代謝的需要但引起不正常的充盈壓的升高，前者為收縮性心衰，后者稱為舒張性心衰。前者由于心肌收縮力的減弱，而后者由于舒張機能的損害導(dǎo)致心室接受回心血量的機能受損，舒張功能受限。前者見于擴張性心肌病、肺動脈栓塞等；后者見于肥厚性心肌病心內(nèi)膜纖維化，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病則兩者兼有。
第2節(jié) 病理生理和發(fā)病機制
一、心室功能改變
根據(jù)Frank-starling定律，心室的收縮力量與舒張末期心肌纖維的長度以及心腔內(nèi)的容積成正比。當(dāng)心臟充盈增加，心肌纖維拉長時，心肌的收縮力量增強，心搏出量增多，這是心臟代償?shù)囊环N重要方式，但這一關(guān)系是有其限度的，若由于各種病理因素而超出此限度時，心臟表現(xiàn)為擴大、收縮無力，心搏出量下降，雖增加心率亦不能維持正常的心排血量，致使心臟的泵功能衰竭。當(dāng)前負荷不變時，后負荷逐漸增加，可使心室容積逐漸增大，心肌纖維不斷伸長，開始時心肌的收縮力和收縮速度均增加 ......
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