作者/劉奉五 ⊙ 編輯/呂嘉榮
編者按：劉奉五老先生是婦科大家，他治療婦科病不局限于婦科方，從本文應(yīng)用柴胡的經(jīng)驗分析即可看出端倪，此文篇幅較長，初讀似覺枯燥，若能耐心品讀，反復(fù)揣摩，必有受益。
作者簡介：劉奉五（1911～1977年)，男，北京市人，北京中醫(yī)醫(yī)院婦科專家。師承韓一齋。早年曾在北平國醫(yī)學(xué)院授課。精通中醫(yī)婦科，以肝、脾、腎三臟作為治療婦科病的中心，強調(diào)沖任二脈的功能。劉老擅長治婦科疑難重癥，對產(chǎn)后感染高熱尤有經(jīng)驗，有遺著《劉奉五婦科經(jīng)驗》一書。
臨床使用柴胡的一些體會
柴胡，性味苦平，入肝膽二經(jīng)，功能和解退熱，舒肝解郁，升舉陽氣。臨床應(yīng)用較為廣泛。但是有的人懼其“升散”之弊，棄而不用，或過于慎重，想用又不敢用。我在臨床上同樣也經(jīng)歷過這些矛盾的心理狀態(tài)，主要是沒有掌握好柴胡的功用特點，以及其應(yīng)用范圍、配伍、用量等等。
婦科病氣血為患者居多，使用柴胡的機會也多，初步體會到所謂柴胡有“升散”之弊，也是其升發(fā)作用特點的有效作用，關(guān)鍵在于如何掌握好適應(yīng)癥和用量。
由于其味辛性平，能夠升發(fā)疏散，樞轉(zhuǎn)少陽之機，祛邪外出，故能和解退熱。由于它能升發(fā)陽氣，條達(dá)氣機，故能舒肝解郁，疏氣調(diào)經(jīng)，且有間接益氣之效，和暢透達(dá)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，和調(diào)津液，無汗能發(fā)，有汗能斂。由于它能升發(fā)疏調(diào)，不但升陽益胃，助運舉中且能升散中焦?jié)褡?，化濕而為津液，故能止帶?/p>
柴胡本為氣分藥，入氣分能疏氣解郁，以氣治血，即通過調(diào)氣而治血分病。因其又入足厥陰肝經(jīng)，肝為血臟，故又能入血分，行血中之氣，由于配伍不同，不但能祛散血中之寒，又能推動血中之郁熱，使之透達(dá)外解?？梢娖溆猛局畯V非同一般，正如《本草從新》中說，柴胡能“宣暢氣血，散結(jié)調(diào)經(jīng)，······治傷寒邪熱，痰熱結(jié)實，心下煩熱，諸瘧寒熱，頭眩嘔吐，目赤胸痞脅痛，口苦耳聾”等等。
關(guān)于柴胡的用量：若用于祛邪解熱，二至四錢即可。若用于解郁升陽，一錢至一錢半足矣，旨在取其藥性，引藥入經(jīng)。若用量過大，未必適當(dāng)。
關(guān)于柴胡的配伍及臨床應(yīng)用：試從以下幾個方而談?wù)勛约旱捏w會：
一、和解退熱方面
柴胡所以能退熱，是因為其味辛，功能辛散疏解。因其性平，所以由于配伍不同，所解之熱范圍也以少陽經(jīng)熱為主，以柴胡為主而用于解熱方面的方劑舉例如下：
小柴胡湯：（柴胡、黃芩、生姜、半夏、人參、甘草、大棗）是張仲景《傷寒論》中治療少陽傷寒的主方。少陽為陽之初生，“少陽為樞”即為樞轉(zhuǎn)之意。少陽經(jīng)絡(luò)既不在表又不在里，而在半表半里，是樞轉(zhuǎn)經(jīng)絡(luò)，可內(nèi)可外的經(jīng)絡(luò)。少陽主膽與三焦，三焦主氣所生病，若氣血虛弱，腠理疏松，當(dāng)傷寒病邪入侵，離于太陽居于少陽，致使少陽經(jīng)絡(luò)樞轉(zhuǎn)失利，既不能外達(dá)也難于入內(nèi)，病邪稽留于少陽。
臨床所見的少陽證，并不都是像《傷寒論》所說的“傷寒一日正陽受之，二日陽明受之，三日少陽受之……”那樣規(guī)律和典型。外邪侵入，正邪相搏，結(jié)于脅下，主要熱型為寒熱往來，伴發(fā)的癥狀為胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩等。
所以柴胡為主藥，和解少陽，升陽達(dá)表，引邪外出，起到樞轉(zhuǎn)的作用；配人參扶正以托邪外出；黃芩清泄少陽半里之熱。故《仿寒論》中謂：“與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！笨梢姺眯〔窈鷾螅煤共〗?，并不是由于柴胡的發(fā)汗作用，而是由于“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之故，所以說小柴胡湯為和解退熱之劑，不能做為汗劑而論。
大柴胡湯：（柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃）是由小柴胡湯和小承氣湯合方加減而成，主治少陽、陽明同病。其功用外解少陽，內(nèi)泄熱結(jié)?！秱摗分姓f“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯”，說明不但小柴胡湯證具備，而且熱結(jié)在里，必有大便不通，舌苔干燥，渴欲飲冷，屬于少陽、陽明同病。從臨床上看有里熱不一定僅僅是胃腸燥結(jié)，只要有里熱的征象，就可以用大柴胡湯。從其組成來看，實為小柴胡湯去人參（有里熱嫌其補氣助熱）、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。方中大黃、枳實泄里清熱，使里熱從內(nèi)解，柴胡在此仍為樞轉(zhuǎn)少陽之機，使熱從外解，小承氣瀉里，表里雙解。
柴胡桂枝湯：（柴胡、桂枝、芍藥、黃芩、人參、甘草、半夏、生姜、大棗）《傷寒論》里用于“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外癥未去者”。本證型屬于太陽、少陽同病，方中柴胡發(fā)散少陽，桂枝開太陽，以調(diào)和營衛(wèi)。
柴葛解肌湯：(柴胡、葛根、甘草、黃芩，羌活、白芷、芍藥、桔梗、生石膏、生姜、大棗)治療少陽證兼陽明證。以葛根，解肌清熱走陽明之表，在此基礎(chǔ)上，柴胡可充分發(fā)揮其疏解作用，使之托邪外出。太陽之表在皮毛，陽明之表在肌腠，生石膏是通過清熱生津，而解肌腠之熱；柴胡、葛根合用則升散透達(dá)；柴胡、生石膏相伍則疏解清熱。
以上二方為治療太陽、少陽同病和少陽陽明同病的方劑，柴胡在此能起到輕宣疏解的作用。但是沒有桂枝調(diào)和營衛(wèi)，外邪也難從太陽透達(dá)；沒有葛根解肌，疏通外邪，柴胡也毫無用武之地；沒有生石膏清氣解肌，里熱也難消，所以必須配伍得當(dāng)才能發(fā)揮柴胡的作用。
荊防敗毒散（羌活、獨活、柴胡、前胡、枳殼、茯苓、荊芥、防風(fēng)、桔梗、川芎、甘草）是由人參敗毒散去人參加荊芥、防風(fēng)而組成。臨床多用于惡寒發(fā)熱，咳嗽等外感表寒證。荊芥、防風(fēng)本為辛溫解表劑，可以驅(qū)邪外出。若佐以柴胡之升散，可以加強荊芥、防風(fēng)托邪外出的作用。荊芥散太陽之表，防風(fēng)祛陽明之表，柴胡和解少陽之邪。太陽、陽明、少陽三者合解，辛散而不助熱，散寒而不傷正。
四逆散（柴胡、枳殼、甘草、芍藥）中也有柴胡，主治熱厥。因為傳經(jīng)的熱邪陷里，陽氣內(nèi)郁，不能外達(dá)四肢，故而四肢發(fā)涼。本是熱邪為患，而臨床表現(xiàn)為四肢厥逆，為其假象。其中柴胡功用是和解少陽，樞轉(zhuǎn)氣化之機，使郁熱可以透達(dá)。柴胡與枳殼配伍可以升清降濁，疏肝理脾。少陽得以樞轉(zhuǎn)，肝脾自調(diào)，則郁熱透達(dá)熱厥自愈。本方雖出于少陰病篇，但是實際上使用于少陽、陽明之藥。
升陽散火湯（李東垣方：柴胡、升麻、葛根、羌活、防風(fēng)、獨活、人參、白芍、炙甘草、生姜、大棗）是治療火郁的方劑。內(nèi)經(jīng)中曾有“壯火食氣，氣食少火”之說。對于壯火可以用苦寒清熱直折。對于少火，因其發(fā)生多在肝、膽二經(jīng)，肝氣有余即能生火。少火郁積于內(nèi)不能散發(fā)，故而出現(xiàn)目赤、頭痛、口苦等郁熱之證。
這種火不能苦寒直折，所以，用柴胡疏肝散火為主藥；羌活、防風(fēng)散發(fā)太陽之火，升麻、葛根升發(fā)陽明之火；獨活散發(fā)少陰之火；加用人參、甘草補中以瀉火，白芍泄肝而抑脾，散中有補，發(fā)中有收，使郁火得以發(fā)散，氣足得以蝕火，則火郁自解。這是以熱治熱，從治之法的典型方例。實熱證忌用。
從以上所舉的方劑來看，柴胡主要是疏解少陽之熱。但是經(jīng)過配伍，例如：柴胡與黃芩、人參，柴胡與大黃，柴胡與葛根，柴胡與桂枝，柴胡與荊芥、防風(fēng)，可以疏解少陽與陽明，少陽與太陽，起至三陽合病所引起的外感發(fā)熱。因此使用的范圍也就比較廣泛了。另外，四逆散與升陽散火湯中的柴胡是通過疏解透達(dá)，將陷里的熱邪、內(nèi)郁的陽氣，或氣郁所化之火，升散出來，以解其熱厥或火郁，也是柴胡解熱作用的一個方面。從臨床上，四逆散所治的熱厥證，熱勢較火郁證為盛。具體運用時應(yīng)當(dāng)掌握好適應(yīng)證方能奏效。
二、舒氣調(diào)經(jīng)作用方面
月經(jīng)病多因肝、脾、腎功能失調(diào)或氣血、沖任失調(diào)所致。而且多由情志抑郁，疲勞過度，房事不節(jié)而誘發(fā)，柴胡具有疏肝調(diào)氣的作用。既是氣分藥，又能入血分而行血中之氣。在氣分能調(diào)血，在血分又能調(diào)氣。因此可以疏氣而治血病，所以在調(diào)理月經(jīng)時，多以柴胡配伍而組方。常用的方劑如下：
小柴胡湯：《傷寒論》中講“婦人中風(fēng)，七、八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時。經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！闭f明熱入血室，血結(jié)于內(nèi)，必以柴胡和血散結(jié)而調(diào)經(jīng)。從臨床上看小柴胡湯不僅能治療熱入血室之血結(jié)，而且還可用于治療熱入血室之崩漏。只要具有小柴胡湯證，或“但見一癥”即可應(yīng)用，當(dāng)然也要隨癥而加減。因為柴胡可以疏解少陽膽經(jīng)之熱，肝膽又相表里，厥陰之脈絡(luò)陰器，柴胡可以將血室之熱通過厥陰經(jīng)脈從少陽而排出，熱去則崩漏自止。
柴芩四物湯：此方以當(dāng)歸、白芍、川芎、生地養(yǎng)血和血；黃芩清熱安沖，柴胡舒肝解郁調(diào)經(jīng)。本方加減用于治療子宮肌瘤屬于血熱者。
定經(jīng)湯：（柴胡、荊芥穗、當(dāng)歸、熟地、白芍、菟絲子、山藥、茯苓）是沿療肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，所引起的月經(jīng)先后不定期的常用方劑。方中柴胡、荊芥穗舒肝調(diào)氣，升陽除濕，散肝經(jīng)之郁結(jié)為本方的主要藥。熟地、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；山藥、茯苓健脾除濕，脾運功能正常則氣血生化有源，菟絲子、熟地、山藥補腎，腎氣足、沖任固，月經(jīng)自調(diào)。
得生丹：（當(dāng)歸、白芍、川芎、枳殼、柴胡、木香、羌活、益母草）是養(yǎng)血理氣，舒郁調(diào)經(jīng)的常用方劑。柴胡在此方中仍以疏肝解郁，條達(dá)氣機為主，羌活能解郁尚能活血，枳殼、木香協(xié)助柴胡開脾氣行郁結(jié)，當(dāng)歸、白芍、川芎、益母草養(yǎng)血活血，以氣治血而調(diào)經(jīng)，柴胡起到調(diào)理氣機的作用。
三、舒肝解郁作用方面
舒肝解郁的作用與前述功能相似，郁結(jié)多為氣滯所致。引起氣滯的原因很多，寒熱失調(diào)、情志抑郁，憂思過度或痰飲濕濁等均可引起氣滯郁結(jié)。婦科常見者，為肝氣郁滯和脾胃氣滯。柴胡能夠順其條達(dá)之性，發(fā)其郁遏之氣，既能舒肝又能和脾而解郁結(jié)。常用的方劑如：
逍遙散：（柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷）為舒肝解郁的主方，其中柴胡入肝膽二經(jīng)，既入氣分又入血分，能行氣活血，不但治肝也能和脾。所以多用于治療肝胃郁結(jié)為患諸證。本方是由小柴胡湯加減變化來。小柴胡湯是針對少陽傷寒兼見肝胃不和證候；逍遙散證也見有肝胃不和的證候，這些證候是由于肝郁不舒，影響到脾的功能，用逍遙散的目的不是疏表而是以柴胡舒肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和肝，白術(shù)、茯苓、甘草健脾和胃，薄荷協(xié)助柴胡升散醒脾和胃。
四、升陽益氣作用方面
人體的氣血、陰陽相互依存，陽虛者必見氣虛，氣虛者多見陽虛。氣虛、陽虛多為機體氣化功能不足，所以在補氣時常配合升陽的藥物，以促進(jìn)氣化作用，使之更好地發(fā)揮補氣的功能。而柴胡則具有升陽益氣的作用，這種協(xié)同作用是以補氣藥為主，柴胡升陽為輔，常用的方劑如：
補中益氣湯：（黃芪、甘草、人參、當(dāng)歸、陳皮、白術(shù)、升麻、柴胡）。脾主中州，脾病則怠惰嗜臥，四肢無力，大便泄瀉。因為脾胃為營衛(wèi)氣血化生之源，若因飲食、勞倦傷及脾胃，則氣血生化無源，脾氣不升則清陽下陷。由于柴胡具升發(fā)陽氣的作用，與升麻同伍可以升益陽氣。協(xié)助人參、白術(shù)、生黃芪、甘草升陽補中益氣，但用量宜小。
升陽益胃湯：（黃芪、人參、半夏、炙甘草、羌活、獨活、防風(fēng)、白芍、陳皮、白術(shù)、茯苓、澤瀉、柴胡、黃連）本方具升騰陽氣，增強脾胃的運化功能，所以稱為升陽益胃湯。由于脾胃虛弱，運化失職，水谷精微不能上輸，所以用黃芪、白術(shù)、人參、茯苓等益氣健脾；柴胡升舉陽氣，增強益氣之功。脾胃虛弱，運化失職，容易停濕，故以茯苓、澤瀉健脾利濕；防風(fēng)、羌活、升發(fā)胃陽而除濕。柴胡在此不但能升陽，且能散濕，以達(dá)到調(diào)理脾胃的作用。
五、升散除濕作用方面
濕為陰邪，重濁粘膩。外濕多侵犯肌表、經(jīng)絡(luò)而為病。內(nèi)濕則以臟腑功能失調(diào)為主癥。外濕重者可影響內(nèi)臟，內(nèi)濕重者也可以涉及肌表。濕邪為病有在內(nèi)、在外、在上、在下、熱化、寒化之別。濕邪在上、在外者，宜宣解而散之，在下、在內(nèi)者，宜健脾行水以利之。正如《素問》中所說：“其在皮者，汗而發(fā)之”，“其下者引而竭之”。由于脾虛易生濕，腎虛易水泛，肺氣不宣則通調(diào)失司，膀胱不利則小便不通，三焦氣化受阻則決瀆無權(quán)，所以治濕必須針對其病理實質(zhì)相應(yīng)處評。柴胡具升散除濕的作用，升騰脾胃之陽氣，使之運化正常，將濕邪化為陽氣，轉(zhuǎn)為津液、阻攔濕邪不致下注為患。在婦科的帶下病中，常以柴胡配伍而組方，例如：
完帶湯：（白術(shù)、山藥、茯苓、黨參、白芍、車前子，蒼術(shù)、甘草、陳皮、柴胡、荊芥穗）是治療白帶的重要方劑。方中以蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕為主；黨參益氣健脾助運化濕，茯苓、山藥健脾利濕。加用柴胡、荊芥穂以升陽散濕，濕散則除帶作用加強。
綜上所述，可以看出柴胡一藥，在臨床上的用途是很廣泛的。特別是在婦科使用的機會更多，只要掌握好它的藥性、配伍、劑量和適應(yīng)癥，使用得當(dāng)不難奏效。柴胡有升散之弊，如果變弊為利，必將更好地發(fā)揮其作用。
【本文摘自《劉奉五婦科經(jīng)驗》，由中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）特約編輯呂嘉榮編校整理。尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請注明出處?！?/span>
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