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2020年8月15日星期六 節(jié)氣：立秋（末伏）
在中醫(yī)經(jīng)典科臨床門診時，中醫(yī)師往往需要針對病人的主訴，以及較為有限的體貌、體征、檢驗指標，來確定當下最適合該患者的方藥或其他診療措施。
這個過程非?？简炨t(yī)師對于經(jīng)典方證的掌握程度，以及面對病人的快速觀察判斷。長期觀察某位醫(yī)師用藥后，其病人的總體預后效果，就可大致推知該醫(yī)師的臨床思維好壞及診療水平高低。
“醫(yī)者，藝也。”中醫(yī)門診時進行辨證論治，主要以“望、聞、問、切”四診合參為基礎(chǔ)。最終確定選擇何種方藥的主要依據(jù)有三：
經(jīng)典方證對應
如果仔細探究，我們可以發(fā)現(xiàn)《傷寒論》中的許多條文，都可以看做是一個個微型病案。臨床中發(fā)現(xiàn)的病案與張仲景描述的非常相似，我們就可以認為符合經(jīng)典方證。
例如太陽病中的葛根湯，其對應的方證首先滿足太陽病提綱證“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而悪寒。（1）”其次，“太陽病，項背強幾幾，無汗，悪風，葛根湯主之。（31）”“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之（32）”“
圖｜ 葛根湯
《金匱要略.痙濕暍病脈證治》：“太陽病，無汗，而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”
這些經(jīng)典方證非常重要，清代《四庫全書要目》提到，對仲景書“但得其一知半解，便可起死回生”。
疾病病機對應
治病應該謹守病機，寒熱、虛實、表里、陰陽等均應該辨識清楚，否則將會南轅北轍。
比如桂枝湯的病機是太陽中風表虛證，炙甘草湯背后的病機是氣血陰陽俱不足，小柴胡湯的病機是少陽樞機不利，大柴胡湯的病機是少陽與陽明合病，膽熱腑實等等。
典型體質(zhì)對應
以林黛玉為例，根據(jù)黃煌老師的體質(zhì)學說，我們可以大致認為林黛玉偏于兩類體質(zhì)。一者黛玉偏白瘦虛弱，皮膚細膩，符合桂枝體質(zhì)；二者黛玉容易抑郁，愁苦憂郁，符合柴胡體質(zhì)。在針對體質(zhì)選方用藥的時候就可以主要考慮桂枝類方及柴胡類方。
具體疾病對應
每一張方子都有非常多的適應疾病，這些疾病可以是古代的疾病，比如葛根湯治療剛痙。作為葛根湯的典型方證，也提示我們要注意到病人頸部拘攣不適的病機，可對應現(xiàn)代醫(yī)學所謂的頸椎病等。當然葛根和麻黃，可以起到宣通鼻竅的作用，同樣適合部分鼻炎、鼻竇炎等患者。
圖｜ 剛痙
以上四點，也符合黃煌教授提出的方-病-人方證三角。接下來，我們來結(jié)合具體病例，進行進一步闡釋。
這位患者是一位48歲的中年女性，曾因口苦來中醫(yī)經(jīng)典科門診就診，服藥后口苦癥狀改善。但目前仍有反酸，無饑餓感，進食后容易飽腹，服用奧美拉唑后無明顯改善。
患者夜間睡覺易醒，尤易在凌晨1-4點驚醒，后再難入睡。白天易疲勞，時有口干，咽部有痰，曾查喉鏡未見異常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。既往有慢性淺表性胃炎病史，HP陽性。予抗HP治療。
圖｜ 厥陰病欲解時
從患者整體辨證而言，患者有口干口苦，為膽熱；進食后不消化，無饑餓感，為脾寒，即膽熱脾寒、上熱下寒證?；颊咴诹璩?-4點易醒，處于厥陰病欲解時，患者也偏于柴胡體質(zhì)，故考慮用柴胡類方。
在《傷寒論》中，“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅満微結(jié)，小便不利，渇而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝乾姜湯主之。（147）”為柴胡桂枝干姜湯的經(jīng)典方證，其中“胸脅滿微結(jié)”、“往來寒熱”等均與患者胃脘腹脹的病證、寒熱錯雜的病機相應，故考慮以柴胡桂枝干姜湯為主方。
但需要注意的是，患者有噯腐吞酸的病證，應考慮食積。在此與主治食積證的保和丸相鑒別。保和丸功用消食化滯、理氣和胃，可治療一切食積輕癥，故最終選用柴胡桂枝干姜湯合用保和丸，具體處方如下：
目前處方如上，等待患者的后續(xù)反饋。
2020年8月16日星期日（初稿）
2020年8月20日星期四（定稿）
作者 | 胡淳淳
南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)八年制學生
指導老師 | 畢禮明
圖片 | 網(wǎng)絡(luò)
排版 | 淳淳
審核 | 畢禮明主任
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