腦梗死后遺癥-小續(xù)命湯合補陽還五湯驗案
姓名：張某某 性別：男 年齡：49歲
首診日期：2021-01-29
主訴：突發(fā)左側(cè)肢體活動不利、言語蹇澀1年余。
現(xiàn)病史：患者1年前屋外吸煙受涼突發(fā)左側(cè)肢體活動不利、言語蹇澀，無頭痛、嘔吐、抽搐、發(fā)熱、意識障礙等，查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)梗死灶。經(jīng)治療后規(guī)律口服拜阿司匹林、立普妥；
現(xiàn)癥見：言語無力，乏力懶言，左側(cè)肢體活動不利，脾氣急躁，惡熱，腳熱，間斷咳白痰，納眠可，小便調(diào)，大便黏；舌質(zhì)紫暗，苔薄膩，右脈細(xì)弦，左脈沉細(xì)。
既往史：高血壓病史，現(xiàn)服拜新同30mg qd，血壓控制在120/90mmHg。高脂血癥：現(xiàn)口服依折麥布 10 mg qd、立普妥 20mg qn；空腹血糖受損：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2h：7.0mmol/L，飲食控制。
個人史：嗜酒史，現(xiàn)已戒除。
西醫(yī)診斷：腦梗塞后遺癥
中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣虛血瘀癥
治療：益氣活血 溫陽通絡(luò)
方藥：小續(xù)命湯加減
具體方藥如下：
生石膏80g 附 子15g 麻黃8g 黨參15g
干 姜10g 當(dāng) 歸15g 川芎15g 杏仁12g
桂 枝10g 炙甘草10g 菖蒲30g 遠(yuǎn)志8g
全瓜蔞30g 浙 貝15g 僵蠶15g 烏梢蛇30g
生黃芪30g 莪 術(shù)15g
7劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。
二診日期：2021-02-08
患者仍言語無力、懶言，腳熱，面色轉(zhuǎn)亮，膝關(guān)節(jié)隱痛不適、無法快速活動，舌質(zhì)紫暗較前減輕，苔薄白，脈沉細(xì)弦，尺弱。
方藥：小續(xù)命湯+補陽還五湯加減
上方 加：赤芍15g 當(dāng)歸15g ， 地龍 30g ， 桃仁10g，紅花10g ，馬錢子0.6g（沖服）
改：生黃芪120g 去：莪術(shù)
14劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。
三診日期：2021-02-22
言語無力、懶言明顯改善，仍惡熱，未訴其他不適，舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈沉細(xì)滑。
上方 加：炒薏苡仁60g 木賊草15g 板藍(lán)根15g
改：生黃芪 150g
14劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。
四診日期：2021-03-22
言語無力、乏力大為好轉(zhuǎn)，自訴病情十去其八，惡熱稍改善，面色、口唇紫暗明顯減輕，舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈弦滑。
上方 去：馬錢子 改：炒薏苡仁80g ，木賊草30g
14劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。
按：腦卒中后遺癥是指急性腦血管病發(fā)病半年后，遺留的以半身不遂、麻木不仁、口眼歪斜、言語不利為主要表現(xiàn)的一種病癥。腦卒中俗稱中風(fēng)，是中醫(yī)學(xué)的疾病名稱，出血性腦卒中早期死亡率很高，約有半數(shù)病人于發(fā)病數(shù)日內(nèi)死亡，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運動障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。缺血性腦卒中患者臨床上以偏癱為主要后遺癥。中風(fēng)病臨床中非常常見，近幾年隨著人民生活水平提高，飲食肥甘厚膩，運動量減少，缺血性中風(fēng)呈日漸增加趨勢，患者多有不同程度后遺癥，嚴(yán)重者癱瘓在床，均嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加社會及家庭日常負(fù)擔(dān)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尚無特效手段，為神經(jīng)內(nèi)科難題之一。中醫(yī)藥在中風(fēng)后遺癥功能恢復(fù)調(diào)理方面具有較大優(yōu)勢。
小續(xù)命湯現(xiàn)代藥理研究表明，可改善腦部血供、降低脂質(zhì)過氧化的活性，阻止細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，以控制、減輕腦水腫，對缺血的腦組織有明顯的保護(hù)作用。續(xù)命湯最早見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》附方引《古今錄驗》，“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言.......”。方用：麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十二枚組成。到唐代、孫思邈把續(xù)命方錄入《千金方》中，并對其高度贊揚及推崇，稱之為“大良”“甚良”“必佳”“諸風(fēng)服之皆驗”。
本案，史老選用小續(xù)命湯加減，療效顯著，寒熱并用、攻補兼施，方中麻黃、桂枝、干姜、杏仁、石膏、甘草以發(fā)其肌表之風(fēng)邪，兼理其內(nèi)蘊之熱，又以當(dāng)歸和血，黨參益氣，川芎行血散風(fēng)，領(lǐng)麻黃石膏等藥，穿筋骨，通經(jīng)絡(luò)，調(diào)榮衛(wèi)，達(dá)肌表之邪，使從內(nèi)達(dá)外，驅(qū)邪開痱，無有不利。在此基礎(chǔ)上加用菖蒲、遠(yuǎn)志安神，僵蠶、烏梢蛇、莪術(shù)加強(qiáng)息風(fēng)，生黃芪加強(qiáng)補氣，使氣足則血行，然予以7劑后患者癥狀緩解不明顯，史老辯證考慮此患者體質(zhì)弱，中氣不足，人體氣血運行當(dāng)左右平衡，現(xiàn)出現(xiàn)半身不遂，則是不遂的半身氣血虧虛，“虧損元氣，是其本源”，故在原方基礎(chǔ)上合用王清任的補陽還五湯，以大劑量生黃芪為君，以補氣為主，氣旺則血行；而補陽還五湯以大量黃芪為君，使氣行而血行，續(xù)命湯則以麻黃、桂枝、干姜為主，溫散經(jīng)脈凝滯之瘀，經(jīng)方與時方合用，治療腦梗死后遺癥，14劑藥物后患者癥狀明顯緩解，病情十去其八，患者甚為滿意。
小續(xù)命湯合補陽還五湯加減治療中風(fēng)案
來源鐘錦煜
九月初治一七旬老婦，突發(fā)右側(cè)肢體偏癱，言語不利，口角歪斜，精神疲倦，胃納差，住院治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于他醫(yī)，予大劑活血之品，癥未見好轉(zhuǎn)，精神反而更差，他人介紹求診于鄙人。時見其雙目無神，面色晦暗，右側(cè)肢體乏力，上肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端2級，下肢肌力3級，口角歪斜，言語不利，但有口干少許口苦，觸之四肢冰涼，舌淡暗苔薄白，脈沉弱。遂于小續(xù)命湯二診：服藥后精神明顯好轉(zhuǎn)，胃納轉(zhuǎn)佳，肌力好轉(zhuǎn)，靈活度增加，四肢轉(zhuǎn)暖，在繼續(xù)服藥一診方的基礎(chǔ)上加服補陽還五湯服雙方交替后肌力精神及胃納均明顯好轉(zhuǎn)，此后兩方加減連續(xù)交替服用近兩個月后患者可自行行走，其中方二補陽還五湯中的黃芪逐漸增加至130克，右手可夾筷子自行進(jìn)食，整體肌力恢復(fù)到5級—。按：中風(fēng)的治療目前益氣活血、化痰通絡(luò)較多，其實在漢代古人對中風(fēng)更加重視“外風(fēng)”，所以在《金匱要略》中所用方子?？梢姽鹇榉里L(fēng)等辛溫走表之品，明清后則較多重視“內(nèi)風(fēng)”，從肝腎入手較多，而王清任則多從益氣活血的套路入手，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于“瘀血”的理論有了更微觀的認(rèn)識，但是這種微觀的認(rèn)識反而往往蒙蔽我們的眼睛，對“外風(fēng)”的認(rèn)識不足，活血藥使用過度，其實活血藥往往是里證較多，而且使用過多反而會耗血傷氣，但老年人往往氣虛常見，活血耗氣反而不好。 再者觀此患者，面色晦暗而四肢冰涼，舌淡苔薄白，脈沉，典型的少陰病，但其口苦口干，為郁熱在里，前醫(yī)認(rèn)為瘀血為主，使用大量的活血化瘀藥，反而加重病情，可能是受到西醫(yī)的影響，認(rèn)為腦梗塞是瘀血為主，但是忽略了其正虛的本質(zhì)。一診中予小續(xù)命湯溫經(jīng)散寒通絡(luò)，加北芪助藥力走四肢，方中柴胡、黃芩主要是清透郁熱，防止其他溫散之藥過于傷陰，二診后四逆好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，加用補陽還五湯益氣活血通絡(luò)，但是補陽還五湯的配伍很重要，補氣藥的量要大，活血藥的量要小，畢竟此人正虛為本，血瘀僅為標(biāo)，所以紅花、川芎用量僅為5克，黃芪加到130克后我還嫌量不夠，但是出于醫(yī)療用藥劑量安全的問題，配伍牛大力、千斤拔增強(qiáng)補氣的力度。近兩個月的治療后患者生活基本能自理。 本來打算兩個方子一起合用，但是臨床發(fā)現(xiàn)，有時候合方后反而會效果變差，可能是合方后藥物之間的牽制影響了藥物的發(fā)揮，出現(xiàn)1+1小于2的情況，雙方交替服用反而能出現(xiàn)1+1大于2的情況，這值得我們?nèi)ニ伎迹壳芭R床上合方經(jīng)常出現(xiàn)，到底兩個方子能不能合，還真的需要認(rèn)真思考，如果合不來，交替服用可能會更好。
