清晨血壓不達標，是影響全天血壓控制狀況和總體達標率的重要因素。
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。目前我國總體血壓控制狀況不佳，以診室血壓為主要評估方式的達標率僅16.8%。有研究顯示，以24小時動態(tài)血壓監(jiān)測評估血壓達標率明顯低于診室血壓。究其原因，與高血壓患者的清晨血壓控制不佳有直接關系。
清晨血壓不達標，是影響全天血壓控制狀況和總體達標率的重要因素。因此，在制定高血壓管理策略時應特別關注清晨時段的血壓狀況，對心血管風險處于高危者如合并心腦血管疾病、糖尿病或慢性腎臟疾病的高血壓患者，更應強調(diào)全天平穩(wěn)降壓和持續(xù)達標的重要性，對清晨血壓增高或不能控制達標的患者應予重點關注并給予相應的干預措施。
杓型血壓與清晨高血壓
血壓作為人體的生理指標之一，在一天24小時內(nèi)并不是一成不變的，而是處于按照一定的時間規(guī)律波動的特征，即晝夜節(jié)律。通常夜間平均血壓值較白晝下降約10%-15%，稱為杓型（dipper）血壓。
血壓的晝高夜低規(guī)律是生物個體長期進化過程中獲得的為滿足生理活動需要、維護器官功能和保持代謝正常需要的生理現(xiàn)象。白晝覺醒期和夜晚睡眠狀態(tài)下血壓在適度范圍內(nèi)節(jié)律性波動，其中在清晨時段由睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換過程伴隨血壓升高、心率加快，出現(xiàn)血壓的晨峰（morning surge）現(xiàn)象。
適度血壓晨峰是生理需要，但如果清晨時段血壓上升幅度過大或速率過快，則可能帶來臨床癥狀或造成器官損害。
在高血壓患者中，也存在血壓的節(jié)律性波動，
部分患者可能呈現(xiàn)為夜間血壓下降不足（淺杓型）、下降過度（深杓型）或夜間血壓升高（反杓型）；
有些患者伴隨顯著的晨峰現(xiàn)象，其夜間睡眠血壓谷值（sleep-trough）至清晨血壓峰值間差值顯著增大；
或者凌晨至上午時段伴隨快速血壓上升。
部分高血壓患者在無藥物干預情況下其24小時血壓形態(tài)可能僅表現(xiàn)為清晨時段增高而其他時段正常；部分患者可能包括清晨時段在內(nèi)血壓均增高，上述兩種情形均可認為患者存在清晨高血壓。
清晨血壓高，心血管事件風險更高
無論是晨峰現(xiàn)象加劇或是清晨高血壓，都是血壓正常節(jié)律改變、變異程度加大或穩(wěn)定性下降的臨床表現(xiàn)，對相關靶器官損害和心血管預后有重要影響。
晨峰加劇是血壓晝夜節(jié)律異常的一種表現(xiàn)形式。伴有顯著晨峰的高血壓患者，其睡眠谷值-清晨峰值每增加10 mmHg，依據(jù)Cox回歸風險模型計算的卒中相對風險可增加22%-25%。
在一組接受降壓治療的老年高血壓人群研究中發(fā)現(xiàn)，晨峰加劇的患者無論其左心室質(zhì)量指數(shù)或頸動脈內(nèi)中膜厚度均明顯高于晨峰相對較低的患者。這一研究結(jié)果對探討晨峰加劇觸發(fā)心血管事件提供了病理生理機制的認識視角。
HONEST研究探討了家庭自測清晨血壓與心血管預后的關系，結(jié)果顯示家測清晨收縮壓（SBP）升高者（≥145 mmHg）有較高的發(fā)生冠心病或卒中等心血管事件風險，自測清晨血壓獲得良好控制者（SBP達到124 mmHg）其心血管事件發(fā)生風險最小。對接受降壓治療的患者而言，即使在診室血壓評估中屬于良好控制（SBP<130 mmhg），但如果清晨自測血壓仍增高（sbp≥145="">
該研究表明自測清晨血壓是接受降壓治療的高血壓患者冠心病及卒中的強預測因素，明確了清晨血壓管理在降壓治療和心血管風險控制中的重要價值，同時也為臨床宜采取何種血壓測量方式評估血壓控制狀況提供了直接依據(jù)。
診室血壓測量方法在高血壓長期管理中的作用顯然存在局限性，家庭自測血壓可提供更貼近真實狀態(tài)的血壓狀況，可彌補診室血壓在特定時段（如夜間和清晨）獲得血壓信息的不足，提供更為完整詳盡的血壓數(shù)據(jù)。
部分清晨血壓相比其他時段血壓與心血管風險關系的研究有不一致的結(jié)果，提示對此問題尚需更多干預性研究加以闡明。但作為異常血壓形態(tài)和血壓波動的表現(xiàn)形式，清晨高血壓的存在表明在24小時持久控制血壓和維持血壓穩(wěn)定性方面的不足，可能增加靶器官損害和心血管事件的不利影響是顯而易見的。
清晨高血壓的相關因素有哪些？
研究證據(jù)和臨床實踐充分顯示，清晨時段（通常為凌晨6點至上午10點）是冠脈事件、卒中和心臟性猝死等心血管事件發(fā)生的高危時段，一般認為與這一時段機體神經(jīng)內(nèi)分泌激活狀態(tài)、血流動力學指標變化、血液高凝狀態(tài)等密切相關。由于清晨時段一系列心血管病理生理參數(shù)的不利變化，使得具有相對高危特征的心血管疾病患者更易發(fā)生心?；蜃渲惺录?。
存在清晨高血壓的患者數(shù)量眾多而血壓獲得良好控制的比例不足。通過對歐洲多中心研究數(shù)據(jù)的分析，在接受治療的患者中，以清晨血壓135/85 mmHg為控制目標的達標率較診室血壓明顯降低，無論何種年齡段或是否合并靶器官損害或糖尿病，清晨血壓的控制率基本不足30%。清晨血壓控制不良成為制約總體降壓效果的關鍵因素和干預難點。
從血壓的形成機制而言，理論上不論哪一時段血壓增高，均可能涉及異常的神經(jīng)內(nèi)分泌激活或容量調(diào)節(jié)機制失常。劇烈血壓晨峰或清晨高血壓的發(fā)生可能牽涉更為復雜的病理機制，也受到多種內(nèi)在或外部因素的影響。
相關研究顯示，
老年人更容易發(fā)生血壓波動，發(fā)生夜間低血壓或高血壓的幾率更大，也更容易表現(xiàn)為顯著血壓晨峰和清晨高血壓；
高鹽飲食習慣或鹽敏感特征的高血壓（如合并糖尿病、慢性腎臟疾病、肥胖等）人群，更易發(fā)生顯著晨峰現(xiàn)象或晨間高血壓；
容量負荷增加者通常具有較高的夜間血壓水平，并可持續(xù)至清晨時段；
嚴重夜間睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的患者，因持續(xù)低氧狀態(tài)引發(fā)交感張力升高，可表現(xiàn)為淺杓型或反杓型血壓形態(tài)，并伴有顯著血壓晨峰或清晨高血壓。
血壓晨峰通常伴隨異常交感活性，或有壓力感受器反射敏感性（BRS）改變。因此，與過度交感激活相關或?qū)е翨RS減退的生理或病理性改變，均可能引起血壓波動性增強而表現(xiàn)為晨峰加劇或覺醒前后血壓快速升高。
個體化原則及長效降壓藥物
上述因素對清晨時段高血壓的發(fā)生具有重要影響。降壓治療的目標是通過非藥物或藥物干預的手段，改變或調(diào)節(jié)導致血壓水平升高或形態(tài)失常的病理生理環(huán)節(jié)，恢復正常血壓調(diào)控機制，降低血壓水平并恢復正常節(jié)律。
針對相應機制或影響因素，控制清晨血壓也應體現(xiàn)個體化原則。
血壓控制不佳且高鹽飲食習慣者應限制鈉鹽攝入。限鹽不僅可降低全天血壓水平，對具有清晨血壓升高特征的患者也有利。對高鈉負荷或鹽敏感特征的高血壓患者，調(diào)整初始降壓治療方案，合理應用具有排鈉作用或降低容量負荷的降壓藥對控制血壓、削弱晨峰效應有益。
對于夜間或清晨交感張力過高的患者，應考慮抑制交感神經(jīng)藥物的應用。
伴有嚴重OSAS的高血壓患者，須糾正夜間睡眠低通氣狀態(tài)。糾正缺氧和高交感活性，對控制夜間-清晨血壓水平至關重要。
此外，戒煙限酒、改善睡眠質(zhì)量、消除緊張焦慮情緒、減輕體重等干預措施，對改善晨峰現(xiàn)象和清晨血壓控制狀況均可能有利。
在接受降壓治療的患者中，不少存在清晨血壓控制不佳的狀況。除外本身具有導致顯著晨峰或清晨血壓上升的病理生理機制，也可能與降壓藥物種類和治療方案選擇不當、患者依從性不佳等人為因素有關。
不遵醫(yī)囑，減少用藥種類、劑量或次數(shù)，甚或隔日間斷用藥，血壓高時服藥、不高即停藥，必然對血壓長期穩(wěn)定控制造成影響。
長期治療的依從性是決定高血壓人群治療成敗的關鍵因素，需要科學準確的評估手段和持之以恒的患者教育。短效降壓藥物清除半衰期短，不足以維持長時間的降壓作用，對控制晨峰和清晨高血壓作用有限。一日多次給藥也不利于穩(wěn)定控制血壓。因此，多數(shù)高血壓指南建議優(yōu)先選擇長效降壓藥物，以保證全天24小時平穩(wěn)控制血壓，實現(xiàn)清晨血壓達標。
臨床常用長效制劑主要有長半衰期藥物、緩釋或控釋劑型。長半衰期降壓藥每天一次給藥達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度后，其降壓作用相對穩(wěn)定并可維持24小時，對清晨時段血壓升高可起到有效控制。從藥代動力學角度而言，長半衰期降壓藥依然存在血藥濃度峰谷，因此也可能存在降壓作用的峰谷效應。
通過制劑學創(chuàng)新和藥物釋放技術改進，將原本短效藥物轉(zhuǎn)變?yōu)殚L效制劑，是高血壓治療領域的重要進步。一日一次給藥的長效制劑克服了多次用藥的血藥濃度波動以及由此帶來的血壓波動，也有效提升了治療依從性。
因此，臨床上實現(xiàn)全天穩(wěn)定控制血壓、有效管理清晨血壓的前提是降壓藥物的實際作用能維持24小時，在藥物作用的最后幾小時依然能發(fā)揮有效的降壓作用。對于僅有清晨血壓明顯升高的患者，可以適當調(diào)整藥物劑型或給藥時間，以藥物作用能有效覆蓋清晨時段為原則。
專家簡介
張新軍教授
張新軍教授，研究生導師，四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心副主任?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會老年高血壓委員會副主委，中國高血壓聯(lián)盟常務理事，中國老年醫(yī)學學會高血壓分會常委及四川省工作組組長，中國醫(yī)促會高血壓分會常委，四川省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會候任主任委員，四川省醫(yī)師協(xié)會老年病科醫(yī)師分會候任會長，《中華高血壓雜志》等期刊編委。
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