郭志強
不孕癥是指育齡期夫婦，婚后性生活正常，未采取避孕措施，同居兩年以上而未能受孕者而言。 受孕是一個極為復雜而又協(xié)調(diào)的生理過程，必須具備以下三項基本條件： （1）具有正常的生殖細胞，即正常的卵子和正常的精子。 （2）卵子和精子能夠在輸卵管內(nèi)結(jié)合成為受精卵，受精卵能順利到達宮腔。 （3）具備受精卵藉以著床。發(fā)育的良好的子宮內(nèi)膜。
上述環(huán)節(jié)中有任何一項不正常，或者男女雙方中有一方異常，均能夠影響受孕，因此，影響受孕的因素，可能在女方。也可能在男方，或者在男女雙方。根據(jù)造成不孕的原因首先應(yīng)分為女性不孕與男性不孕。根據(jù)不孕的病史，婚后從未受孕的，稱為原發(fā)性不孕。中醫(yī)學稱為“全不產(chǎn)”、“無子”、“絕嗣”；曾經(jīng)有過孕育而又不孕者，渭之繼發(fā)性不孕。中醫(yī)學稱為“斷緒”。
如果卵子和精子能夠結(jié)合成為受精卵，而胚胎或胎兒不能夠在宮腔內(nèi)正常生長發(fā)育，以 致流產(chǎn)而告終者，此為不育癥，引起不育癥的原因，亦有男女之分。故不育癥亦應(yīng)分為女性不育和男性不育兩大類。分清不孕與不育，對臨床工作是非常必要的。
一、病因病機
（一）女往不孕因素
1．影響卵子產(chǎn)主的因素
（1）全身性疾病 慢性消耗性疾患、重度營養(yǎng)不良、過度肥胖、精神過度緊張，影響卵巢功能導致排卵障礙；甲狀腺功能失調(diào)（亢進或低下），腎上腺皮質(zhì)功能夫調(diào)（亢進或低下）等內(nèi)分泌代謝功能失調(diào)影響卵巢功能導致不孕。
（2）性腺系統(tǒng)功能失調(diào) 丘腦下部一垂體一卵巢軸功能失調(diào)，影響卵巢正常排卵而導致下孕。
（3）卵巢疾患 先天性雙則卵巢發(fā)育下全或缺如，炎癥、腫瘤或手術(shù)、放射線損害卵巢組織，多囊卵巢綜合征等影響排卵功能，導致不孕。
2．影響卵子、精子及受精卵輸送的因素
（1）陰道畸形 先天性無陰道、處女膜閉鎖、陰道橫隔、處女膜環(huán)過于狹窄或堅韌等影響性生活的正常進行。
（2）宮頸因素 宮頸息肉、宮頸肌瘤、子宮粘膜下肌瘤堵塞宮頸管，阻礙精子通過；宮頸管炎性病變，使宮頸粘液變稠粘，影響精子的穿過與活動。宮頸管的粘連，阻礙精子的通過而導致不孕；宮頸內(nèi)膜炎。
（3）官腔粘連 阻礙精子經(jīng)此進入輸卵管。
（4）輸卵管因素
a輸卵管病變 先天性輸卵管發(fā)育不全、輸卵管炎癥引起梗塞不通、輸卵管結(jié)核導致輸卵管梗塞。
b盆腔疾患造成輸卵管的不通暢如卵巢腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤壓迫、盆腔炎性粘連等
3．影響受精卵著床的因素
（1）卵巢黃體功能不健，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜異常，影響受精卵的著床；
（2）子宮因素 子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等影響受精卵著床。
（二）男女雙方的原因
1．缺乏性生活常識，性交姿式、習慣的異常。
2．精神過度緊張．尤其是因未孕而嚴主的焦慮。
3．免疫學因素主要為宮頸粘液或血清中的抗精子抗體的存在。
（三）受精卵本身的缺陷
二、檢查
造成不孕的因素很多，男女雙方均應(yīng)通過檢查，找出原因，是治療不孕癥的前提條件。對于不育癥的檢查，女方有早期自然流產(chǎn)史者，男方的精液常規(guī)檢查是必不可少的。女方之晚期流產(chǎn)者。檢查著重在女方以及胎兒。
（一）全身性檢查
注意第二性征發(fā)育狀況、毛發(fā)分布；形體肥胖者觀察皮下脂肪堆積狀況，注意排除肺結(jié)核、甲狀腺功能失調(diào)，腎上腺皮質(zhì)功能異常存在的可能性及垂體病變。
（二）婦科檢查
注意內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無畸形、炎癥、腫瘤及盆腔部位鄰近臟器組織的腫塊及炎性病變對內(nèi)生殖器的壓迫和影響。
（三）卵巢功能測定
主要了解排卵功能和黃體功能。常用的方法有：
（1）基礎(chǔ)體溫測定 對有雙相改變者，還應(yīng)注意高溫期體溫升高及下降的速度，平均升高的高度及高溫期持續(xù)的時間。
（2）宮頸粘液涂片 了解卵泡發(fā)育情況，以便及時促發(fā)排卵，注意觀察白細胞之多少以利于對宮頸管炎癥及時診斷治療。
（3）陰道細胞學檢查 觀察卵巢的周期性變化。
（4）子宮內(nèi)膜活體組織檢查 月經(jīng)來潮12小時內(nèi)進行。了解有無排卵及黃體功能狀態(tài)同時注意觀察宮腔大及有無器質(zhì)性病變?nèi)鐚m腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、多發(fā)性宮腔息肉、子宮內(nèi)膜結(jié)核、粘膜下肌瘤等。
（四）輸卵管通暢度檢查
常用方法有：
（1） 輸卵管通液術(shù)及輸卵管通氣術(shù)
（2） B超下輸卵管通液檢查
（3）子宮輸卵管碘油造影術(shù)
（五）交媾試驗
選擇在預(yù)測的排卵期進行（通過基礎(chǔ)體溫、宮頸拈液中羊齒狀結(jié)晶，或B超監(jiān)測卵泡發(fā)育狀態(tài)推斷），試驗前三天避免性交，在預(yù)定時間性交后2～4小時內(nèi)，取后穹窿及宮頸粘腋各一滴置于載玻片上，后穹窿液中有情子。證明性交成功。其次，觀察精子的活動狀態(tài)，如果精子不活動，應(yīng)懷疑有免疫問題。宮頸粘液透明，拉絲長，每高倍視野有15～20個活動精子則為正常。假如無精子，或精子稀少、或精子不活動時，在除外宮頸內(nèi)膜炎之后，應(yīng)懷疑有免疫問題，應(yīng)做宮頸粘液與精液相合試驗和交叉試驗。
（六）相合試驗
1．宮頸粘液、精液相合試驗
在預(yù)測排卵期，取女方宮頸粘液、男方新鮮精液各一滴．置同一玻片上相距2一3mm，輕搖玻片，使兩液相互接近。在顯微鏡下，觀察精子時宮頸粘液的穿透能力。如果精子不能進入宮頸粘液，或精子在宮頸粘液中活動明顯受阻，應(yīng)做精子穿透交叉試驗。
2．宮頸粘液、精液交叉試驗
對上述相合試驗不成功者進行本試驗。除受檢夫婦外，另需一名健康婦女以提供預(yù)測排卵期之宮頸粘液；一名健康男子提供新鮮精液。取受檢者婦女宮頸粘液一滴，供精液者新鮮精液一滴置同一玻片上，相距2～3mm：再取健康婦女之宮頸粘液一滴和受檢者男子精液一滴置另一玻片上，相距2～3mm。分別進行穿透能力試驗，籍以判斷受檢者阻礙精子穿過的原因在宮頸粘液，還是在精液，以便進一步診斷和治療。
（七）腹腔鏡檢查
適宜于前述各項檢查均無異常發(fā)現(xiàn)者，可直接觀察子宮、輸卵管、卵巢、盆腔有無病變及輸卵管通暢度檢查，同時可對子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)、附件炎性粘連進行治療。
三、辨證論治
在《廣嗣紀要·擇配篇》中有 "五不女"之記載，即螺、紋、鼓、角、脈。螺者系指陰戶外紋似螺絲樣，旋入內(nèi)難交合；紋，又稱"紋陰"，指陰戶小如箸頭大，只可通難交合；鼓，也稱鼓花頭，言陰戶繃急似無孔；角，又謂之角花頭，乃"陰核過大，性欲一動，亦能自舉，狀如陰中有角，故以角癥名之"；脈，指月經(jīng)下調(diào)或閉止者。
清．陳土鐸《石室秘錄·子嗣論》指出："男子不能生子，有六病，女子不能生子，有十病。"十病者為"胞胎冷、脾胃寒、帶脈急、肝氣郁、痰氣盛、相火旺、腎水衰、任督病、膀胱氣化不行、氣血虛"。
（一）分型論治
《石室孫錄》云："胞胎冷者溫之、脾胃寒者暖之、帶脈急者緩之、肝氣郁者開之、痰氣盛者消之，肝火旺者平之，腎水衰者補之，任督病者除之，膀胱氣化不行者助其腎氣，氣血虛不能攝胎者益其氣血，則女子無子者亦可以有子，而不可徒治其胞胎也"。
（1）腎陽虛不孕 常見初潮晚、月事沉滯、經(jīng)行量少，色黯不鮮、腰膝酸軟、夜尿頻、腰骶部不溫、面色晦黯、苔薄白而滑、脈沉細而弱。治法：溫腎壯陽、調(diào)經(jīng)促孕。毓鱗珠加紫河車、巴戟天之屬。陽虛內(nèi)寒甚者加肉桂、附子。
（2）腎陰虛不孕 癥見經(jīng)亂量少、形體消瘦、頭暈?zāi)繚?、耳如蟬鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、舌質(zhì)嫩紅、脈細數(shù)無力。治宜滋陰養(yǎng)血、調(diào)理沖任。養(yǎng)陰種子湯（自驗方）（女貞子、早蓮草，當歸、白芍、熟地、山萸肉、菟絲子、枸杞子、山藥、茯苓、地骨皮）。熱重加龜板，鹽黃柏。
（3）血虛不孕 經(jīng)行延后、量少色淡、面色萎黃、頭暈?zāi)繚?、皮膚不潤、舌淡苔薄、脈 細弱。治用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，養(yǎng)血種玉湯（自驗方）（熟地、當什、白芍、菟絲子、黨參、山萸肉、 紫河車、鹿角膠），若因脾胃虛寒，經(jīng)行錯日或用事不來，大便溏瀉者，宜附子理中湯加減。
（4）痰濕壅盛不孕 形體肥胖，面色晄白，月經(jīng)紊亂，帶盛稠粘，頭暈心悸、口淡、苔白膩、脈滑，治宜健脾燥濕、化痰。啟宮丸加減。
（5）肝郁不孕 求子心切、情志不調(diào)、心煩易怒，或用經(jīng)紊亂、苔薄白、脈弦。心理療法為上，輔以調(diào)肝解郁，逍遙散加減。
（6）宮寒不孕 小腹清冷、喜暖、月經(jīng)錯后、量少色黯、夾有血塊、經(jīng)期小腹冷痛、帶盛質(zhì)稀、苔薄滑、脈沉緊或沉遲。治法：溫經(jīng)散寒、暖宮助孕。暖宮煎（自驗方）（附子、肉桂、紫石英、菟絲子、黨參、炒杜仲、山藥、炒白術(shù)、煨姜、熟地）。
（7）血瘀不孕 經(jīng)行澀滯、血塊較多、腹痛拒按、舌質(zhì)紫暗、或有瘀點瘀斑、脈弦澀。治宜化瘀調(diào)經(jīng)。方用化瘀安宮湯（自驗方）（當歸、熟地、赤芍、川芎、枳殼、丹參、紅花、 桔梗、柴胡、牛膝），或同桂枝茯苓丸加減。
（8）膀胱氣比不行之不孕 不便不利、或小便頻少、艱澀不暢、小腹脹、足經(jīng)腫脹、久不受孕者，用化水種子湯（自驗方）（巴戟天、白術(shù)、茯苓、黨參，菟絲子、車前子、炒芡實、肉桂）。
（9）帶脈急不孕 少腹之間拘急不適、或有緊迫之狀、久不生育者，宜大補氣血。方用寬帶湯（白術(shù)、巴戟天，補骨脂、入?yún)?、麥冬、杜仲、熟地、肉蓯蓉、白芍、當歸、五味子、蓮子肉）。
（二）中藥序貫療法
1．養(yǎng)血活血一滋養(yǎng)肝腎一溫腎活血一益腎健脾法。
（1）養(yǎng)血活血 遵循中醫(yī)學理論，胞宮的生理特點之一是：經(jīng)期為瀉而不藏，當瀉則瀉。故經(jīng)至即用此法，方用桃紅四物湯加黨參，丹參，益母草。每日一劑，連服三日。
（2）滋養(yǎng)肝腎 "經(jīng)水出諸腎"，肝腎同源。繼前治改用此法，養(yǎng)血填精·以資沖任。方用育胞飲（自驗方）（菟絲子，女貞子、枸杞子、黃精、紫河車、黨參、鎖陽、仙靈脾、香附等），5一1`0劑。
（3）溫腎活血 有促排卵之效，方用促排卵湯（自驗方）（菟絲子、枸杞子、當歸、肉桂、丹參、羌活、紫河車、巴戟天等），陽虛加附子，寒甚手足及小腹清冷，重用附子30-60克（先煎半小時）。
（4）益腎健脾 用于月經(jīng)周期之后半期?！毒霸廊珪D人規(guī)》云："補脾胃以資血之源；益腎氣以安血之室。"《經(jīng)脈諸臟病因》說："血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣"。藥用：黨參、白術(shù)、菟絲子、何首烏、山藥、巴戟天、杜仲、枸杞子、肉蓯蓉、香附等。
2．活血化瘀一補腎養(yǎng)肝，溫陽活血一補腎調(diào)肝法。 用于子官內(nèi)膜異位癥之下孕廳。
（1）活血比瘀 經(jīng)前一～二日至經(jīng)凈痛止。方用逐瘀調(diào)經(jīng)湯《自驗方》（桂枝、水蛭、莪術(shù)、三陵、赤芍、丹皮、當歸、沒藥、丹參等）。
（2）補腎養(yǎng)肝 溫陽活血 排卵前二～三天開始服用：菟絲子、枸杞、熟地、當歸、肉桂、丹參、羌活、覆盆子、枳殼、瑣陽、紅花、懷牛膝。每日一劑，連服3～4劑。寒著重用附子。
（3）補腎調(diào)肝 繼前服：柴胡、當歸、白芍、覆盆子、菟絲子、黨參、杜仲、川斷、何首烏、仙靈脾等。肝氣郁滯者加郁金、青皮。
（三）輸卵管阻塞之不孕治療
1．內(nèi)服法 （自驗方）盆腔炎丸Ⅱ號方：桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁、魚腥草、蚤休、昆布等。
2．灌腸法 （自擬方）化瘀寧坤液：敗醬草、紅藤，三棱、莪術(shù)、昆布、赤芍、丹皮、沒藥、木香、黃芩等。
3．外敷法 藥用寧坤散（自驗方）透骨草、紅藤、赤芍、三陵、莪術(shù)、丹皮、水蛭、蛇蟲、海藻、路路通、皂刺等。布包蒸，熱敷小腹部，每日一次，每次40分鐘，15次為一療程。因中藥難于透入，可加用磁療。
（四）宮頸炎引起之不孕診治
診斷：宮頸用新潔爾滅消毒并用干棉球清除宮頸附著之分泌物，取宮頸管之粘液鏡檢，可見大量白細胞者。
治療：清潔散（自驗方）（銀花、連翹、蒲公英、地丁、紅藤、川萆薢、蚤休、生甘草、黃柏）局部用藥。隔日一次。
（五）中西醫(yī)結(jié)合治療
1．排卵功能障礙引起之下孕 單獨使用中藥或單獨使用西藥均無效時，可采用中藥序貫療法（或分型論治）的同時，配合舒經(jīng)酚（或氯芪酚胺），中西醫(yī)結(jié)合治療。于月經(jīng)周期的第五天起，每日服舒經(jīng)酚50m克～100m克，連服五天。
2．多囊卵巢綜合癥不孕 可用啟宮丸（加羌活，石菖蒲）配以克羅米酚治療。于月經(jīng)周期的第五天起，每日服克羅米酚50毫克，連服五天。亦可輔以計灸療法，促排卵。常用穴位：氣海、中極、關(guān)元、子穴、足三里、三陰交、腎俞、命門。于月經(jīng)周期的第十二天～十四天，每日1欠，每次選3～4穴為一組，進針后中等強度刺激。
（六）血型不合之不孕、不育
對血型不合（ABO血型）而不孕或不育者，予安胎飲（自驗方），藥有：熟地、生地、當歸、白芍、川穹、木香、菟絲子、烏梅、甘草。妊娠前三個月，隔日一劑，妊娠十二周內(nèi)，每周服藥5劑（五日）。孕十二周～二十四周，隔日1劑。孕二十四周至分娩每周服2劑。
（七）針灸治療
1．針灸誘發(fā)排卵
取穴：關(guān)元、大赫、歸來、三陰交；中極、腎俞；命門、子宮穴、血海、足三里。于月經(jīng)周期之第十二天、第十三天、第十四天，分別選上述一組穴針刺治療。進針后，提插、捻轉(zhuǎn)。得氣后留針20分鐘。若小腹寒冷、夜尿頻、大便溏者，氣海、關(guān)元、中板、足三里等穴，針、灸并用，亦可使用隔姜灸，或隔附子餅灸。每次3、5壯。
2．針灸治療輸卵管阻塞不孕
可單獨運用，也可配合中藥治療。取穴：中極、關(guān)元、歸來，子宮穴、維胞、水道、肝 俞、上髎、中髎、足三里、三陰交。每次取4～5穴。隔日1次。進針捻轉(zhuǎn)得氣后，留針20 分鐘。宮寒者，可用溫針灸，每次3、5壯。
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