紀(jì)立農(nóng)教授北京大學(xué)人民醫(yī)院
大血管并發(fā)癥是糖尿?。?/span>DM）患者最重要的并發(fā)癥，數(shù)據(jù)表明約70%的DM 患者最終死于心血管疾?。?/span>CVD），積極控制糖尿病患者危險(xiǎn)因素最終降低CVD 事件等并發(fā)癥是糖尿病管理的終極目標(biāo)。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是糖尿病CVD風(fēng)險(xiǎn)的首要危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均對(duì)糖尿病患者LDL-C 管理做出明確推薦，本文基于臨床循證和指南推薦，對(duì)DM 患者的血脂管理進(jìn)行探討。
LDL-C是DM患者CVD最重要危險(xiǎn)因素血糖升高、高LDL-C、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、高血壓等是DM患者發(fā)生CVD的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，其中LDL-C與糖尿病大血管并發(fā)癥的關(guān)系極為密切。UKPDS 23研究顯示，2型糖尿?。?/span>T2DM）患者LDL-C每升高1 mmol/L，CHD風(fēng)險(xiǎn)升高57%。CTT協(xié)作組對(duì)14 項(xiàng)研究、共18686 例糖尿病[1466 例1 型糖尿病（T1DM）和17220 例T2DM]患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，LDL-C每降低1.0 mmol/L，糖尿病患者主要血管事件、血管性死亡、冠脈血運(yùn)重建和缺血性卒中事件均有顯著下降。由此可見(jiàn)，降低LDL-C對(duì)DM患者的心血管獲益確切。鑒于既往研究證據(jù)，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦LDL-C是DM患者血脂干預(yù)的首要目標(biāo)，而他汀類藥物是調(diào)脂治療的首選藥物。2013《中國(guó)T2DM 防治指南》和2014《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療指南》明確推薦，DM 合并CVD 患者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<70 mg/dl（1.8 mmol/L）；DM 伴≥1 個(gè)危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)控制LDL-C<100mg/dl（2.6 mmol/L）。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)“糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)”項(xiàng)目組發(fā)起的橫斷面研究（3B研究）結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病患者達(dá)到之前較寬松的LDL-C目標(biāo)，即≤2.6 mmol/L者也僅有42.9%。而最新ADA指南及我國(guó)T2DM防治指南對(duì)LDL-C的目標(biāo)要求更為嚴(yán)格，可見(jiàn)我國(guó)糖尿病患者的血脂控制情況堪憂。
目前，他汀是降低LDL-C最為有效的藥物，結(jié)合臨床選擇合適的他汀對(duì)于提高糖尿病患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率至關(guān)重要，其中瑞舒伐他汀較小的劑量即可強(qiáng)化降低LDL-C。關(guān)于不同他汀的降脂療效，2014中國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（CCEP）血脂異常防治專家建議也給予了明確推薦。一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣的前瞻性研究顯示，瑞舒伐他汀10 mg可使82%的中國(guó)臺(tái)灣患者LDL-C達(dá)指南推薦目標(biāo)[J Chin MedAssoc2008,71(3):113]。荷蘭一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了真實(shí)世界中不同他汀的心血管獲益，結(jié)果顯示，真實(shí)世界中，瑞舒伐他汀平均劑量11 mg較其他種類他汀能夠降低更多的心血管事件（包括缺血性心臟病、卒中或血管重建）[比值比（OR）為0.72，95%可信區(qū)間（CI）為0.56~0.94；CurrMed Res Opin2009,25(11):2621]。穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊是他汀降低心血管事件的根本原因。
動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。與非DM相比，DM患者的多支病變比例更多，斑塊負(fù)荷更重，易損斑塊的成分更多。有研究顯示，DM患者的多支病變比例高達(dá)65%，顯著高于非DM患者，同樣，斑塊負(fù)荷也顯著高于非DM患者。因此，對(duì)于DM患者延緩、逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展至關(guān)重要。積極降低LDL-C能延緩甚至逆轉(zhuǎn)DM患者的動(dòng)脈粥樣硬化。COSMOS研究入選214例擬行冠狀動(dòng)脈造影檢查/介入治療的穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病患者，受試者根據(jù)設(shè)定的LDL-C目標(biāo)（<80 mg/dl）接受瑞舒伐他汀劑量治療（平均16.9 mg/d），結(jié)果證實(shí)瑞舒伐他汀與基線相比可顯著降低總體斑塊體積（TAV，-5.1%），管腔體積顯著增加（7.3%，P＜0.0001）[Circ J2009,73(11):2110]。
斑塊的不穩(wěn)定破裂是導(dǎo)致急性缺血事件的重要因素，易損斑塊特點(diǎn)是有大的富含脂質(zhì)的易損成分即壞死核心（LRNC）、薄纖維帽和活動(dòng)性炎癥。研究顯示，DM患者罪犯病灶中斑塊的LRNC體積百分比（%LRNC）顯著高于非DM患者，改善斑塊成分使斑塊趨于穩(wěn)定是減少急性缺血事件的重要因素。2014年發(fā)表的我國(guó)24個(gè)月、開(kāi)放標(biāo)簽、自身對(duì)照、前瞻性REACH研究納入32例無(wú)降脂治療史的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，分析顯示，瑞舒伐他汀平均劑量11 mg治療3個(gè)月即可顯著降低LRNC體積和%LRNC，且在治療24個(gè)月期間持續(xù)改善斑塊組分（BMC CardiovascDisord 2014,14:83）。
總之，LDL-C是糖尿病患者大血管并發(fā)癥的首要危險(xiǎn)因素，提高我國(guó)糖尿病患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率，最終降低我國(guó)糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。他汀是目前指南推薦的首選降LDL-C藥物，在真實(shí)世界中瑞舒伐他汀能更有效降低LDL-C，更多減少心血管事件。越來(lái)越多的他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)亞裔患者斑塊證據(jù)為我國(guó)臨床他汀治療提供了更多參考。
文章摘自：CDS官網(wǎng)
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