作者：常怡勇
單位：周口市第一人民醫(yī)院 副主任藥師
來源：藥評中心
11月14日是第15個“聯(lián)合國糖尿病日”，今年的宣傳主題是“人人享有糖尿病健康管理”。為了加強慢性病防治宣傳，營造慢性病防控“人人參與、人人享有”的良好氛圍，國家衛(wèi)健委疾控局日前發(fā)布了有關(guān)“聯(lián)合國糖尿病日”宣傳普及糖尿病防治知識的要求和通知。眾所周知，糖尿病已成為當(dāng)今嚴(yán)重危害人體健康的主要慢性病，最可怕的是糖尿病的并發(fā)癥。急性并發(fā)癥主要有糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、糖尿病高糖高滲綜合癥等。如果治療的不合理或者不及時，都是有致死的可能性。慢性并發(fā)癥比如糖尿病視網(wǎng)膜病變，可以引起視網(wǎng)膜脫落導(dǎo)致失明，糖尿病腎病可以導(dǎo)致尿毒癥，需要長期透析治療，糖尿病周圍血管病變以及糖尿病周圍神經(jīng)病變可以導(dǎo)致糖尿病足，甚至需要截肢。糖尿病雖然很可怕，但可防可控！本文主要講講2-型糖尿?。═2DM）的三級預(yù)防。一級預(yù)防目標(biāo)是控制T2DM的危險因素，預(yù)防T2DM的發(fā)生。T2DM的一級預(yù)防指在一般人群中開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群整體的糖尿病防治意識。適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防T2DM的發(fā)生。比如增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵超重或肥胖患者減輕體重，增加日常活動量，每天進行至少20min的中等強度活動。美國預(yù)防糖尿病計劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪占總熱量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達到標(biāo)準(zhǔn)，則進行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重下降了7%，74%的患者能夠堅持每周至少150min中等強度的運動。在糖尿病前期人群中進行藥物干預(yù)的臨床試驗結(jié)果顯示，降糖藥物二甲雙胍、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物、胰高糖素樣肽‐1（GLP‐1）受體激動劑以及減重藥奧利司他等均可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險，其中二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分，而其他藥物長期應(yīng)用時則需要全面考慮費用、不良反應(yīng)、耐受性等因素。建議糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，并定期隨訪及給予社會心理支持，以確?；颊叩纳罘绞礁淖兡軌蜷L期堅持；定期檢查血糖；同時密切關(guān)注其他心血管危險因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。（1）使超重或肥胖個體體重指數(shù)達到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%。（2）每日飲食總熱量至少減少400~500kcal（1kcal=4.184kJ），超重或肥胖者應(yīng)減少500~750 kcal。（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；每人每天食用鹽的總量不超過5g。（4）中等強度體力活動至少保持在150min/周；（5）經(jīng)過強化生活方式干預(yù)6個月效果不佳，可考慮藥物干預(yù)［1］。二級預(yù)防的目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療T2DM患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。T2DM防治中的二級預(yù)防是指在高危人群中開展糖尿病篩查、及時發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時進行健康干預(yù)等，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及機會性篩查（如在健康體檢中或在進行其他疾病的診療時）等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，應(yīng)針對高危人群進行糖尿病篩查［1‐2］。空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或隨機血糖≥7.8mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），同時檢測空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖。處于糖尿病早期階段的患者中，嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。早期嚴(yán)格控制血糖與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險下降相關(guān)。表明對于新診斷的T2DM患者，早期嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風(fēng)險。血糖控制目標(biāo)須個體化。對于新診斷、年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的T2DM患者，建議及早嚴(yán)格控制血糖，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。在新診斷的T2DM患者中，嚴(yán)格控制血壓不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。高血壓優(yōu)化治療試驗（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗的糖尿病亞組分析也顯示，嚴(yán)格控制血壓可以顯著降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)：130/80mmHg。
國外多個大型臨床研究顯示，在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL‐C）可以顯著降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。建議對于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風(fēng)險高?；驑O高危的T2DM患者，應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL‐C）及合理應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管事件和糖尿病微血管病變的發(fā)生。糖尿病患者的低密度膽固醇控制目標(biāo)：2.6umol/L。
三級預(yù)防的目標(biāo)是延緩已存在的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和死亡率，改善患者的生存質(zhì)量。三級預(yù)防是指延緩T2DM患者并發(fā)癥的進展，降低致殘率和死亡率，從而改善生活質(zhì)量和延長壽命。嚴(yán)格控制血糖可以降低已發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如非增殖性視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進一步發(fā)展的風(fēng)險。然而，在糖尿病病程較長、年齡較大且具有多個心血管危險因素或已有心血管疾病的人群中，嚴(yán)格控制血糖對降低心血管事件和死亡風(fēng)險的效應(yīng)較弱。但有充分的臨床研究證據(jù)表明，在伴有心血管疾病的T2DM患者中，應(yīng)采用降壓、調(diào)脂及抗血小板等綜合治療，以降低患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險[3]。因此建議：對于糖尿病病程較長、年齡較大、已有心血管疾病的T2DM患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL‐C）、抗血小板治療等綜合管理措施，以降低心血管事件、微血管并發(fā)癥進展及死亡的風(fēng)險。對已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關(guān)?？七M行治療。參考文獻
[1]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會, 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等.中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(5):371?380.
[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.WS 397?2012糖尿病篩查和診斷[S].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2012.
[3]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）315-409
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