作者：夜闌秋風 來源：醫(yī)學界心血管頻道
第25屆長城國際心臟病學會議“病例分享-臨床合理用藥”專場上，河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授分享了五個小病例，深入淺出地分析了臨床上鈣離子拮抗劑(CCB)在心血管病治療中的選擇問題。
病例1：初診高血壓
男，61歲，主因發(fā)現(xiàn)血壓增高就診，查體：BP150/90mmHg，無其他陽性體征。
觀察2周后，血壓維持150/90mmH。處方：氨氯地平5mg，QD。
用藥后幾天內(nèi)，患者未觀察到血壓降低，來電詢問。
臨床上，這種情況非常普遍。因為臨床上現(xiàn)在常選用長效降壓藥，多數(shù)長效降壓藥都需要2周左右才能達到良好的降壓效果。因此，醫(yī)生在開具這類藥物時，應(yīng)告知患者此類藥物顯效時間，讓患者心中有數(shù)，否則患者可能會私自頻繁換藥或合并其他用藥。
提示：長效CCB起效緩慢，一般需要2-4周后達到最大作用效果，應(yīng)注意解釋說明，避免頻繁調(diào)整藥物。
病例2：重度高血壓伴冠心病
男，52歲，因頭痛頭暈2小時來診。既往冠心病病史。查體：BP 190/110mmHg，余無異常。
處方：硝苯地平 10 mg，舌下含服。
20分鐘后血壓降至150/90mmHg，患者發(fā)作心絞痛，查心電圖示V3、V4之ST段壓低2mm，心肌肌鈣蛋白增高。
提示：這種用藥方法非常常見，但并不恰當。已有大量因舌下含服硝苯地平導致心絞痛、心梗、卒中甚至心梗的嚴重事件。1985年，F(xiàn)DA即發(fā)布警示，高血壓患者不應(yīng)舌下含服硝苯地平。JNC6明確指出，舌下含服硝苯地平是“不可接受的”。中國高血壓防治指南(基層版)也提到，高血壓急癥患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。
次日查房，發(fā)現(xiàn)該患者醫(yī)囑為:腸溶阿司匹林100mg，QD;辛伐他汀20mg，QD;美托洛爾25mg，BID;硝苯地平 10mg，TID;卡托普利25mg，BID;達肝素5000U，皮下注射q12h。
提示：因處方中已合并β受體阻滯劑和ACEI，降壓已足夠;另外，β受體阻滯劑本身有防治心絞痛的作用，因此不需另外給予硝苯地平。中國高血壓防治指南指出，二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。
病例3：高血壓合并慢性心衰
女性，72歲，主因活動后氣短2周入院。入院后診斷為：1.慢性心力衰竭，心功能III級;2.冠心病，勞力性心絞痛;3.原發(fā)性高血壓(血壓160/80mmHg)。
處方：阿托伐他汀 20mg，QD;腸溶阿司匹林100mg，QD;依那普利5mg，QD;比索洛爾2.5mg，QD;氫氯噻嗪50mg，QD;硝苯地平緩釋片20mg，BID。
提示：中國心力衰竭診斷和治療指南指出，慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫卓)。心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好，雖不能提高生存率，但對預后并無不利影響。對于該病例有兩點需要指出，首先，不應(yīng)選用CCB，可提高依那普利和比索洛爾的用量;其次，即使選用CCB，也不應(yīng)該選擇硝苯地平。
病例4：非二氫吡啶類CCB與BB連用
男，72歲，主因突發(fā)暈厥半小時入院。暈厥發(fā)作時心電圖為交界區(qū)異博節(jié)律，心室率42次/分，BP60/40mmHg。
原診高血壓，現(xiàn)服藥物：美托洛爾25mg，BID;培哚普利4mg，QD;地爾硫卓30mg，TID。
提示：BB與非二氫吡啶類CCB均可減慢心率、減弱心肌收縮力、抑制心臟傳導功能，老年人應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。
病例5：降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用
男，43歲，主因高血壓來診，BP160/100mmHg，現(xiàn)服藥物：比索洛爾5mg，QD;氯沙坦50mg，QD。
提示：現(xiàn)行指南推薦的聯(lián)合方案有四種，分別為：ACEI+CCB，ARB+CCB，ACEI+利尿劑，ARB+利尿劑;不推薦：BB+ACEI或ARB。
停用比索洛爾，加CCB或氫氯噻嗪類利尿劑更為合理。無合并癥者多數(shù)使用RASI+CCB+利尿劑三藥方案。
最后，郭教授強調(diào)，一定不要舌下含服硝苯地平，若患者不屬于高血壓急癥，一般不需要緊急降壓，口服降壓藥即可，囑患者安靜休息，可使用鎮(zhèn)靜劑;確實需緊急降壓時，應(yīng)靜脈給藥，患者血壓降至180/110mmHg后，換用口服降壓藥。
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