作者：張運(yùn)
文章來(lái)源：中華心血管病雜志,2018,46( 11 )
【接上文】
2007年，ESC/ACC/AHA/世界心臟聯(lián)盟（WHF）發(fā)表了心肌梗死的全球定義，將血清肌鈣蛋白升高作為心肌梗死的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將心肌梗死劃分為5型：
1型，由斑塊破裂、糜爛等病變導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死；
2型，由心肌氧供/氧需失衡所導(dǎo)致的心肌梗死；
3型，由心肌缺血所導(dǎo)致的心臟性猝死；
4a型，由經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療所導(dǎo)致的心肌梗死；
4b型，由支架內(nèi)血栓形成所導(dǎo)致的心肌梗死；
5型，由冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)所導(dǎo)致的心肌梗死。
研究表明，心肌梗死新定義的應(yīng)用已使大部分UA患者的診斷轉(zhuǎn)變?yōu)镹STEMI，從而有利于強(qiáng)化治療和改善預(yù)后。至此，人們對(duì)于冠心病尤其ACS的認(rèn)識(shí)上升到一個(gè)嶄新的階段。
盡管40年來(lái)冠心病分型的進(jìn)步值得稱(chēng)頌，但我們?nèi)匀幻媾R著新的問(wèn)題：
（1）以往對(duì)冠心病分型的研究主要集中在ACS，而對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的探討甚少，以至于診斷術(shù)語(yǔ)尚不統(tǒng)一。2013年ESC指南采用'穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病'（stable coronary artery disease）一詞，而2014年ACC/AHA指南則采用'穩(wěn)定性缺血性心臟?。╯table ischemic heart disease）的名稱(chēng)。
（2）長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為阻塞性冠狀動(dòng)脈病變是導(dǎo)致穩(wěn)定性冠心病的主要甚至唯一原因，但近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明，一部分心絞痛患者雖有心肌缺血的癥狀和體征但無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，學(xué)者們將這一綜合征稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌缺血（ischemia with non-obstructive coronary artery，INOCA），其特點(diǎn)為：
①發(fā)病率高：美國(guó)女性心肌缺血評(píng)價(jià)（WISE）研究顯示，美國(guó)至少有300萬(wàn)~400萬(wàn)人有心肌缺血的癥狀或體征但無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病。2012年歐洲1萬(wàn)余例穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪(fǎng)研究顯示，32%的男性和65%的女性入院冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病；
②性別差異：女性INOCA的發(fā)病率和死亡率均高于男性；
③預(yù)后不良：上述歐洲和WISE研究均證明，INOCA患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的心血管事件率顯著高于對(duì)照組；
④機(jī)制不明：已有證據(jù)表明，INOCA的發(fā)生可能與冠狀動(dòng)脈微血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化合并痙攣、斑塊炎癥反應(yīng)、心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常、血小板及凝血功能異常有關(guān)；
⑤診斷標(biāo)準(zhǔn)：2017年ACC智庫(kù)提出如下INOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)。有典型或不典型的慢性和穩(wěn)定性心肌缺血的癥狀；靜息或負(fù)荷狀態(tài)下心電圖或影像學(xué)所顯示的心肌缺血客觀(guān)證據(jù)；無(wú)冠狀動(dòng)脈造影或計(jì)算機(jī)斷層血管造影所顯示的血流限制性冠狀動(dòng)脈病變（定義為心外膜下任一冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄≥50%或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)<0.8）。
（3）雖然早期的冠狀動(dòng)脈造影研究顯示，急性心肌梗死的罪犯血管幾乎均為嚴(yán)重阻塞性狹窄，但隨著這一檢查的廣泛開(kāi)展，人們發(fā)現(xiàn)，在大約10%的急性心肌梗死患者中，冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)阻塞性疾?。ǘx為梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄≥50%），學(xué)者們將這一綜合征稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary artery，MINOCA），其特點(diǎn)為：
①'假陽(yáng)性'STEMI：由于大多數(shù)MINOCA患者具有STEMI的典型臨床和心電圖表現(xiàn)，故常在肌鈣蛋白水平升高之前即被送入導(dǎo)管室進(jìn)行急診介入治療，一旦冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陰性，極易被診斷為假陽(yáng)性STEMI而放棄積極治療，從而導(dǎo)致危險(xiǎn)后果；
②梗死類(lèi)型：MINOCA可見(jiàn)于1型和2型心肌梗死，前者多為STEMI，后者多為NSTEMI，男女發(fā)病率相似；
③預(yù)后不良：MINOCA患者的1年心血管事件率與1~2支冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的患者相似；
④多重機(jī)制：MINOCA的發(fā)生主要涉及5個(gè)機(jī)制：斑塊破裂和血栓形成后血栓自溶、斑塊破裂合并冠狀動(dòng)脈痙攣、單純冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈血栓形成或栓塞以及冠狀動(dòng)脈夾層；
⑤診斷標(biāo)準(zhǔn)：2016年ESC工作組提出如下的MINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死的診斷應(yīng)符合心肌梗死的全球定義；冠狀動(dòng)脈造影排除任一可能的梗死相關(guān)動(dòng)脈的阻塞性病變（定義為動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄≥50%）；臨床上不存在可解釋急性期癥狀的其他疾病。需要指出的是，自2007年以來(lái)，心肌梗死的全球定義已修改到第4版，故應(yīng)采用最新標(biāo)準(zhǔn)。2017年ESC的STEMI指南和2018年ESC/ACC/AHA/WHF第4版心肌梗死全球定義已經(jīng)將MINOCA列為心肌梗死的一個(gè)特殊類(lèi)型。
為了應(yīng)對(duì)現(xiàn)行冠心病分型中尚未顧及的上述問(wèn)題，2017年，英國(guó)學(xué)者Barry C提出了缺血性心臟病的新分型：缺血性心臟病可分為穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈綜合征（stable coronary syndrome,SCS）和ACS兩大類(lèi)，SCS可再分為阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病和INOCA兩類(lèi)，而ACS可再分為MINOCA、UA/NSTEMI和STEMI三類(lèi)。該分類(lèi)的優(yōu)點(diǎn)是：
（1）首次提出了SCS的新術(shù)語(yǔ)，使SCS和ACS之間互相對(duì)應(yīng)；
（2）首次納入了INOCA和MINOCA兩個(gè)重要的臨床綜合征；
（3）分類(lèi)簡(jiǎn)單明了。
但我個(gè)人認(rèn)為，這一分型存在以下缺點(diǎn)：
（1）SCS中包括的'阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病'一詞過(guò)于寬泛，它既見(jiàn)于SCS，更常見(jiàn)于ACS；
（2）UA/NSTEMI和STEMI是冠狀動(dòng)脈造影前診斷，而MINOCA是造影后診斷且為NSTEMI和STEMI中的亞型，因此不應(yīng)與NSTEMI和STEMI并列；
（3）研究表明，UA患者中INOCA的比例與穩(wěn)定性冠心病相似，故UA亦應(yīng)分為冠狀動(dòng)脈阻塞性和非阻塞性心肌缺血兩類(lèi)。
為了克服這些缺點(diǎn)和完善Barry分類(lèi)，筆者提出2個(gè)術(shù)語(yǔ)：冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌缺血（ischemia with obstructive coronary artery，IOCA）和冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with obstructive coronary artery，MIOCA），并根據(jù)我國(guó)國(guó)情，繼續(xù)沿用'冠心病'的術(shù)語(yǔ)，這些新的思考構(gòu)成如下的冠心病分型（圖1）。此等分型妥當(dāng)與否，敬請(qǐng)同道指點(diǎn)迷津。
參考文獻(xiàn)【略】
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