一．一般資料
科別：內(nèi)科 病室：心血管 姓名：張楓俊 性別：女 年齡：68 住院號：194526 民族：漢 職業(yè)：退休 文化程度：中學(xué) 婚姻狀況：已 籍貫：北京 信仰：無
家庭住址：北京市海淀區(qū) 電話：13001238561
醫(yī)療費(fèi)用支出：醫(yī)療保險
入院日期：20xx年1月29日 入院方式：步行
入院診斷：冠心病、高血壓3級、Ⅱ型糖尿病、高血壓癥
病房主管護(hù)士：劉瑩瑩 采集時間：15：10 病史供述人：張楓俊
二、主觀資料
1．入院原因（住宿及簡要病史）：反復(fù)胸悶、氣短8年、家中伴乏力7天
2．現(xiàn)在身體狀況：
三、既往史
1．既往病史：高血壓病史10年未治愈，自述血壓平穩(wěn) 過敏史：無
家族史：無 個人史：無
2．日常生活習(xí)慣
飲食：糖尿病，低鹽，低脂 3餐/日；2兩/餐；口味：淡 吞咽困難：無 咀嚼困難：無 留置胃管：無
睡眠：7-8小時/天 晨起精神狀況：清醒 輔助睡眠：無 排泄：排便1次/日； 性狀：成形； 顏色：淡黃
煙酒嗜好：無
四．入院時病人心理社會狀況：
1．精神狀況：良好； 語言溝通能力：流利
2．心理狀態(tài)：平靜
3．自理能力：進(jìn)食：獨(dú)立 活動：獨(dú)立
洗漱：獨(dú)立 入廁：獨(dú)立
4．對病的認(rèn)識：部分了解
五．入院時客觀資料
1．身高162cm 體重60kg Ｔ 36.5℃；Ｐ 78次/分，規(guī)整；Ｒ 20次/分；ＢＰ 150/90mmHg
2.意識：嗜睡
3．瞳孔大?。赫?； 對光反應(yīng)：正常
4.全身營養(yǎng)：一般
5.皮膚狀況：完整
7.呼吸：平穩(wěn)
8．咳嗽：無； 痰：無； 能否自行咳嗽：能
住院患者健康教育記錄單
心率：次/分 呼吸：次/分 血氧：% 血壓:/mmhg
一般護(hù)理記錄單
一般護(hù)理記錄單
住 院 病 歷
科別：內(nèi)科 住院號:201
姓名：XXX 籍貫：內(nèi)蒙古XXX
性別：女 出生：19xx年3月24日 年齡：69歲
民族：漢 現(xiàn)住址：育才小區(qū)
婚姻：已婚 工作單位：無
職業(yè)：無 入院日期：20xx年11月28日上午9時0分
病史陳述者：本人 病歷完成日期：20xx年11月28日
可靠程度：可靠 過敏史：無
主訴：反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十余年年，加重兩天
現(xiàn)病史: 該患十年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀，在附近診所給予口服丹參、維
腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療，略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓，冠心病。昨天頭
暈、頭悶及胸悶癥狀加重，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。既往高血壓、冠心病史
十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血壓、Ⅱ型糖尿病”收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、
睡眠欠佳，飲食不振，二便正常。
既往史：既往高血壓、冠心病病史十年，糖尿病四年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病。無藥物及
食物過敏史，無外傷、手術(shù)及輸血史。
系統(tǒng)回顧
呼吸系統(tǒng)：無咯血、呼吸困難、胸痛、食欲不振、發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗史。
循環(huán)系統(tǒng)：胸悶、無氣短，無心前區(qū)疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血，無水腫、腹水、
肝區(qū)疼痛。無風(fēng)濕熱、心臟疾病、動脈硬化等病史。
消化系統(tǒng)：食欲差、無反酸，無噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血及
黑便史，無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染，無體力、體重的改變，無口腔疾病，上述癥狀與食物種類、
性質(zhì)的關(guān)系及精神因素?zé)o影響。
泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難及浮腫史，尿量和夜尿量如常，
尿的顏色淡黃色，無尿潴留及尿失禁等，無腹痛，無放射痛，無咽炎、水腫、出血。
血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、頭暈、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、反復(fù)鼻衄、齒齦出血、黃染、出
血點(diǎn)、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、骨骼痛史。
內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無營養(yǎng)障礙、怕熱、乏力、多飲、多食、多汗、消瘦、胃寒、頭
痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫史，無體格、骨骼、甲狀腺、體重、皮
膚、毛發(fā)等改變，無發(fā)育畸形。
神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭暈、無耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、視力障
礙、感覺異常、性格改變、記憶力和智力減退及精神錯亂史。
肌肉骨骼系統(tǒng)：四肢關(guān)節(jié)無畸形、疼痛、運(yùn)動障礙，無外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天
畸形史，無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓。
個人史:出生原籍，生活條件一般，無疫水疫區(qū)涉入史。無煙酒嗜好，否認(rèn)吸毒史。 婚育史: 已婚，20歲結(jié)婚，配偶健康，生育3男2女均體健。 家族史: 否認(rèn)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。
體 格 檢 查
一般情況：體溫：36.5℃，脈搏：75次/分，呼吸：18次/分，血壓：160/95mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型偏胖型，神志清楚，自動體位，面色紅潤，步態(tài)平穩(wěn)，對答切題，體檢合作。
皮膚：皮膚：無蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染，皮膚干裂、彈性差，無皮疹、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、疤痕，毛發(fā)稀少。
淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié){頜下、耳后、頸部、腋窩、腹股溝及鎖骨上}未觸及腫大，及壓痛。
頭部
頭顱：大小、形狀正常，無畸形、壓痛、腫塊、外傷及瘢痕，頭發(fā)量、色澤、分布如常。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，雙眼瞼未見浮腫、下垂、閉合不全。眼球無突出、凹陷，運(yùn)動自如，結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血點(diǎn)，鞏膜瓷白色，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大等圓，左直徑3mm，右直徑3mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)與輻輳反射靈敏。
耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力雙側(cè)正常。
鼻部：無鼻翼煽動，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，副鼻竇區(qū)無壓痛。
口腔：口唇紅潤，無皰疹、皸裂、潰瘍，有齲齒、義齒、缺牙，無殘根，齒齦無腫脹、出血及溢膿，舌質(zhì)紅，未見鏡面舌、地圖舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌無震顫，口腔粘膜無潰瘍、充血，咽后壁無淋巴濾泡增生，扁桃體無腫大及膿性分泌物，軟腭運(yùn)動對稱，懸雍垂居中。
頸部：對稱，活動自如，頸無抵抗，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大、結(jié)節(jié)、觸痛及血管雜音。
胸部
胸廓：胸廓如常，無肋間隙增寬或變窄。彈性差，無壓痛，兩側(cè)運(yùn)動對稱，無靜脈曲張及壓痛，雙側(cè)乳頭對稱。
肺臟
視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。
觸診：雙肺呼吸動度相等，語顫對稱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。
叩診：兩肺呈清音，兩側(cè)肺下界在大致相同。
聽診：正常呼吸音，兩肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。
心臟
視診：心尖搏動位置、范圍如常，心前區(qū)無異常搏動、隆起。
觸診：心尖搏動最強(qiáng)位于左鎖中線第五肋間隙內(nèi)0.5 cm處，無抬舉性搏動、震顫或心包摩擦感。
叩診：心濁音界正常。鎖骨中線距離前正中線8cm。
聽診：心率75次/分，心律齊，未聞及雜音，無心音分裂、第三、四心音及雜音，無心包摩擦音。
血管
橈動脈：脈搏頻率75次/分、節(jié)律、強(qiáng)度兩側(cè)對稱，無奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。
周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、動脈異常搏動。
腹部
視診：腹部平坦，兩側(cè)對稱，無腹壁靜脈顯露、怒張、曲張、胃腸型、蠕動波、異常搏動。
觸診：腹柔軟，無腹壁水腫、壓痛、反跳痛、包快及異常搏動，肝、脾、膽囊未觸及腫大和疼痛，肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陰性，腎臟無觸痛，各輸尿管點(diǎn)無壓痛。
叩診：呈鼓音，肝濁音上界位于右鎖骨中線第6肋間，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。
聽診：腸鳴音無增減，胃區(qū)無振水音，未聞及血管雜音。
肛門及外生殖器：無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺，直腸指診未查，尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。
脊柱及四肢
脊柱生理彎曲，無壓痛、叩擊痛，肋脊角無壓痛，叩擊痛，四肢無畸形，無杵狀指（趾）、無水腫、無靜脈曲張、未見肌肉萎縮 ，關(guān)節(jié)無紅腫。無畸形及運(yùn)動障礙。
神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，未見病變。
輔助檢查：1. 血糖餐后11.7 mmoL /L
2. 心電圖示：冠狀動脈供血不足
病例摘要：（?？魄闆r）１．反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十余年，加重兩天
２．血壓：160/95mmHg。
診斷： 1. 原發(fā)性高血壓病期Ⅲ
2. 冠心病
穩(wěn)定勞力型心絞痛
3.Ⅱ型糖尿病
診斷依據(jù)：１．反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶五年，加重一天
2．血壓：160/95mmHg
3. 既往高血壓、冠心病病史十年，糖尿病四年
處理原則： １．?dāng)U張心腦血管，改善心腦供血，營養(yǎng)腦細(xì)胞
２．抗凝
3. 平穩(wěn)血壓、血糖
３．完善相關(guān)檢查
醫(yī)師：XXX
2012-11-28
首 次 病 程 記 錄
科別：內(nèi)科 住院號：
入院時間：20xx年11月28日9時0分
姓名：XXX 性別：女 年齡：69歲
主訴：反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十年，加重兩天
現(xiàn)病史: 該患十年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀，在附近診所給予口服丹參、維腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療，略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓，冠心病。昨天頭暈、頭悶及胸悶癥狀加重，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。既往高血壓、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血壓、Ⅱ型糖尿病”收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、
睡眠欠佳，飲食不振，二便正常。
既往史：既往高血壓、冠心病病史十年，糖尿病四年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病。無藥物及
食物過敏史，無外傷、手術(shù)及輸血史。
查體：T 36.5℃ P75次/分 R 18次/分 BP 160/95mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。皮膚濕潤，彈性可，無水腫及黃疸，未見皮疹及出血點(diǎn)，毛發(fā)分布無異常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。頭顱無畸形及腫塊。瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳無畸形，外耳道無分泌物。雙側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，通氣好，無分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，齒齦無出血及溢膿?？谇徽衬o出血點(diǎn)及潰瘍，咽不充血，扁桃體不大。頸軟對稱，無頸靜脈怒張及異常搏動，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓兩側(cè)對稱，無局部突出及凹陷，未見胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動度相等，肋間隙無增寬或變窄。兩側(cè)語音震顫相等，無胸膜摩擦感。兩肺正常呼吸音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界不大，心率75次／分，律齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕、腸型、及局限性隆起。腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，無振水音。膽囊、肝臟、脾臟及雙腎未觸及。肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音，外生殖器及肛門未查。脊柱彎曲度正常，無畸形活動自如。無壓痛及叩擊痛。四肢發(fā)育正常，無肢體活動障礙。
診斷：1. 原發(fā)性高血壓病期Ⅲ
2. 冠心病_穩(wěn)定勞力型心絞痛
3.Ⅱ型糖尿病
診斷依據(jù)：１．反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十年，加重兩天
2．血壓：160/95mmHg
3. 既往高血壓、冠心病病史十年，糖尿病四年
鑒別診斷：診斷明確無需鑒別。
處理原則： １．?dāng)U張心腦血管，改善心腦供血，營養(yǎng)腦細(xì)胞
２．抗凝
3. 平穩(wěn)血壓、血糖
4．完善相關(guān)檢查
醫(yī)師：xxx
2012-11-28
病程記錄
20xx年11月29日8時
患者晨起精神可，BP150/80mmHg，訴仍感頭暈、頭悶、胸悶癥狀，肢體活動自如，
化驗(yàn)回報示血糖，肝功、腎功血脂：未見明顯異常，XXX主任醫(yī)師查房指示：囑其繼續(xù)
口服降壓藥物配合治療，注意飲食控制，治療不變，觀察。 醫(yī)師：xxx
20xx年11月30日8時
患者晨起精神可，BP：140/80mmHg,訴頭暈、頭悶、胸悶明顯好轉(zhuǎn)，查體未見明顯異常，
繼續(xù)目前活血化瘀改善心腦供血治療，觀察。 醫(yī)師 ：xxx
20xx年12月5日8時xxx主治醫(yī)師查房
患者晨起精神可，飲食可，BP:140/80mmHg,訴偶感頭暈、頭悶、胸悶癥狀，肢體活動自
如，查體：未見明顯異常，XXX主治醫(yī)師查房指示：目前患者病情控制平穩(wěn)，繼續(xù)目前
治療方案，觀察。
醫(yī)師：xxx
20xx年12月8日8時xxx主任醫(yī)師查房：
患者晨起精神可，飲食可，BP：130/80mmHg,訴偶有頭暈、頭悶、胸悶癥狀，肢體活動自
如，查體未見明顯異常，XXX主任醫(yī)生查房指示：患者診斷明確，對癥治療，患者目前
病情平穩(wěn)，可以出院繼續(xù)口服藥物治療。
出院小結(jié)
患者 xxx，女，69歲。主因：“反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十余年，加重兩天” 入院 。
現(xiàn)病史: 該患十年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀，在附近診所給予口服丹參、維腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療，略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓，冠心病。昨天頭暈、頭悶及胸悶癥狀加重，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。既往高血壓、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血壓、Ⅱ型糖尿病”收入院。經(jīng)擴(kuò)張心腦血管，改善心腦供血，營養(yǎng)腦細(xì)胞，抗凝，平穩(wěn)血壓、血糖，完善相關(guān)檢查，對癥治療 12 天后，患者癥狀改善較好，可以出院。
住院日期2012-11-28---2012-12-10
出院診斷： 1. 原發(fā)性高血壓病期Ⅲ
2. 冠心病
穩(wěn)定勞力型心絞痛
3.Ⅱ型糖尿病
出院醫(yī)囑：繼續(xù)口服藥物治療，隨診。
醫(yī)師：xxx
2012-12-10
入 院 病 人 病 情 交 待
第 1次出院總結(jié)
姓名：xxx 性別 女 年齡 69歲 科別 內(nèi)科 病室 入院日期：2012 年 11月 28日 出院日期 2012 年12月 10 日 共住院 12 日
入院病情摘要及入院診斷：主因“反復(fù)頭暈、頭悶、胸悶十余年，加重兩天”入院，現(xiàn)病史: 該患十年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭悶、胸悶癥狀，在附近診所給予口服丹參、維腦路通、銀杏葉膠囊等藥物治療，略有好轉(zhuǎn)。在臨河人民醫(yī)院診為高血壓，冠心病。昨天頭暈、頭悶及胸悶癥狀加重，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。既往高血壓、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“冠心病、高血壓、Ⅱ型糖尿病”收入院。
病程與診療結(jié)果：（包括癥狀體征及各種主要檢查動態(tài)變化第）
經(jīng)靜脈滴注活血化瘀、擴(kuò)張心腦血管，改善心腦供血，平穩(wěn)血壓、血糖等藥物治療12天，患者癥狀改善較好，無明顯不適和陽性體征，可以出院。
出院診斷： 1. 原發(fā)性高血壓病期Ⅲ
2. 冠心病
穩(wěn)定勞力型心絞痛
3.Ⅱ型糖尿病
并發(fā)癥、后遺癥：無
手術(shù)名稱、手術(shù)日期效果：
藥物過敏： 注明藥物：
出院時情況： 全愈 、好轉(zhuǎn)√、基本緩解如故、惡化、死亡、未治、轉(zhuǎn)院、自動出院
出院醫(yī)囑：（包括勞動鑒定）
繼續(xù)口服藥物治療，隨訪。
門診隨訪要求：
特殊檢查編號： X線號 病理號 心電圖號
附注如系死亡病例，在病程與診療結(jié)果欄內(nèi)注明搶救情況，死亡日期及死因。
主治醫(yī)師 xxx 住院醫(yī)師 xxx
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