日期：2022-12-29 07:49來源：三峽日報
責任編輯：田乃東
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近日，宜昌市政府辦公室出臺《宜昌市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《細則》），自2023年1月1日起實施。
根據(jù)黨中央、國務院決策部署和省醫(yī)療保障局工作要求，為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，市醫(yī)療保障局起草了《細則》，經(jīng)市政府審議發(fā)布實施。
此次制度改革的核心是門診醫(yī)療費用從原有的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變，有三個方面的意義：一是保障模式發(fā)生了變化，補齊了我國基本醫(yī)療保險門診費用保障的制度短板，由原有的積累式走向了互助共濟式；二是提高基金使用效率，將沉淀的個人賬戶累計結(jié)余轉(zhuǎn)變?yōu)閷崒嵲谠诘幕鹜度?，真正用于參保患者特別是老年人身上，用于對醫(yī)療服務的支付，通過制度“騰籠換鳥”，不新增繳費、不增加用人單位和個人負擔的情況下實施制度轉(zhuǎn)軌，提升制度效能；三是加大了對基層醫(yī)療服務的資源優(yōu)化配置，支持基層醫(yī)療服務機構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療資源利用。
據(jù)了解，《細則》實施后，參保職工待遇將有如下變化?？梢詧箐N門診費用。《細則》實施后，一個自然年度內(nèi)，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)（含異地）發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）費用，累計起付標準以上至最高限額以下的部分，由醫(yī)保基金按比例支付。
在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標準為500元，最高支付限額為2200元；退休人員普通門診統(tǒng)籌起付標準為400元，普通門診統(tǒng)籌最高支付限額2600元。
在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)（含診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室）發(fā)生的在職職工在起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)的普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用分別按照50%、65%、80%比例支付，退休人員分別按照60%、75%、90%比例支付。如果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診費用，在上述對應標準的基礎(chǔ)上再提高5個百分點。
同時，部分門診醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍，包括：1.應從工傷保險基金中支付的；2.應由第三人負擔的；3.應由公共衛(wèi)生負擔的；4.在境外就醫(yī)的；5.應由門診慢特病、“單獨支付”藥品、生育門診等支出的醫(yī)療費用；6.其他有關(guān)規(guī)定不予支付的項目費用。
職工個人賬戶將會發(fā)生如下變化：1.在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶，劃入標準按本人參保繳費基數(shù)的2%確定；單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。2.《細則》實施前已退休人員，個人賬戶統(tǒng)一按照70元/人·月標準劃入；《細則》實施后退休的人員，按照本地統(tǒng)賬結(jié)合繳費月數(shù)與本地實際繳費月數(shù)之比再乘以70元/人·月的標準，劃入個人賬戶。
最后，關(guān)于職工個人賬戶支付范圍明確如下：個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。（通訊員李寧）
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