| 請大家看看！討論一下！ 鄧某，男，46歲，已婚，老師，2006年11月7日就診。 患者于2006年8月5日因跑步時摔倒致右髖部疼痛，活動受限。在某人民醫(yī)院就診，診斷為右股骨頸骨折，建議行手術治療，但其要求保守治療并出院在家休養(yǎng)，并自行找民間醫(yī)師外敷跌打損傷膏藥（具體藥物組成不詳）。3個月后右髖部疼痛無緩解，動則疼痛加重，行走不能，而來我院就診。 查體：面容憔悴，形瘦神憊，脈弦數(shù)。右髖屈曲外旋，患足倒向外側，腹股溝處壓痛明顯。掌根試驗陽性。右髖部叩擊痛及右下肢縱向叩擊痛明顯，傷肢短縮2.5厘米，主被動活動功能受限。右大腿肌肉明顯萎縮，髕上15cm大腿直徑較健側小約2cm，右足踝感覺及運動功能正常。 X線攝片報告：右側股骨頭下骨皮質、骨小梁連續(xù)性中斷，股骨頭旋轉移位，斷端向前成角移位，大粗隆上移2.5厘米，骨皮質顯著變薄。 診斷：右股骨頸陳舊性骨折（頭下型） 辯證：氣血虧虛、肝腎不足 治法：補益氣血，強腎壯骨 一診： 處方：用愈髖飲3號方加減：黃芪20g，白芍10g，當歸10g，續(xù)斷10g，熟地黃15g，牛膝9g，杜仲12g，雞血藤9g，陳皮10g，龜板10g，松節(jié)9g，茯苓15g，川獨活9克，白術10g，甘草9g。 因其病體虛弱非短期可效，囑服14劑，并建議購豬骨煨湯佐餐，以增補骨之功。并囑加強下肢肌肉等長收縮鍛煉，左下肢行抱膝等鍛煉。 二診：2006年11月22日復診，查：面色紅潤，精神正常，右股四頭肌肌力見明顯恢復，髕上15cm大腿直徑較健側小約0.5cm。讓其住院治療。并于2006年11月26日行右股骨頸骨折切開復位帶旋髂深血管蒂髂骨肌肉瓣植骨，空心釘內固定術，術后中藥愈髖飲1號方內服，治傷散巴布劑外敷，氦氖激光照射，并指導功能訓練。于2006年12月10日出院。 愈髖飲1號方處方：自然銅15g，當歸尾10g，川芎15g，牛膝15g，土鱉蟲20g，滇三七10g，元胡10g，血竭15g，威靈仙15g，桃仁10g，紅花8g，五加皮15g，厚樸9g，枳實9g。 三診：2006年12月20日復診，查：面色淡白，精神正常，舌淡，苔白，脈弦。右下肢無畸形，腹股溝處無壓痛。掌根試驗陰性。傷肢無短縮，主被動活動功能正常。右股四頭肌肌力減弱（4級），髕上15cm大腿直徑較健側小約1cm，右足踝感覺及運動功能正常。X線片：右股骨頸骨折術后改變，股骨頭無形態(tài)無異常，骨折線清晰，內固定物位置正常。 辨證：瘀血凝滯 治法：活血生新，續(xù)筋接骨 方藥： 愈髖飲2號方：自然銅15g，骨碎補15g，當歸尾10g，赤芍10g，陳皮10g，續(xù)斷15g，牛膝12g，土鱉蟲15g，五加皮15g，丹參15g，雞血藤15g， 黃芪20g，川芎12g。 14劑，內服。并囑患者繼續(xù)加強功能訓練，并外敷跌打風濕膏（院內制劑），暫不能下地負重行走。 四診：2007年1月26日復診，查：面色紅潤，精神正常，舌淡，苔白，脈沉。右下肢無畸形，無短縮，主被動活動功能正常。右髖部無壓痛，無叩擊痛，右下肢無縱向叩擊痛，右股四頭肌肌力減弱（4級），髕上15cm大腿直徑較健側小約1cm，右足踝感覺及運動功能正常。X線片：右股骨頸骨折術后改變，股骨頭無形態(tài)無異常，骨折線模糊，內固定物位置正常。 辨證：肝腎不足 治法：補益肝腎，強筋壯骨 方藥： 愈髖飲3號方加減：黃芪20g，白芍10g，當歸10g，續(xù)斷10g，熟地黃15g，牛膝9g，杜仲12g，雞血藤9g，陳皮10g，龜板10g，松節(jié)9g，茯苓15g，川獨活9克，白術10g，甘草9g。 14劑，內服。囑繼續(xù)加強功能訓練，可拄雙拐右下肢不負重下地行走。 五診：2007年2月23日復診，查：面色紅潤，精神正常，舌淡，苔白，脈弦。右下肢無畸形，無短縮，主被動活動功能正常。右髖部無壓痛，無叩擊痛，右下肢無縱向叩擊痛，右股四頭肌肌正常，髕上15cm大腿直徑較健側小約0.5cm，右足踝感覺及運動功能正常。X線片：右股骨頸骨折術后改變，股骨頭無形態(tài)無異常，有骨痂形成，骨折線消失，內固定物位置正常。 囑患者可部分負重下地行走，半個月后可棄拐行走。隨訪1年半后取出內固定物，3年無股骨頭壞死。 [按語]：股骨頸骨折系指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，絕大多數(shù)患者其骨折線均在囊內，故又稱為股骨頸囊內骨折。這是一種臨床常見的骨折，尤其好發(fā)于老年人群，發(fā)病率約占全身骨折的3.6％，占髖部骨折的53％。隨著社會人平均壽命的延長，其發(fā)生率亦有增加的趨勢，據文獻報道，股骨頸骨折以每10年40％的增長趨勢在上升，因此成為現(xiàn)代骨科的重要課題之一。與其他骨折相比，股骨頸骨折具有一些明顯的特點：第一，患者的平均年齡在50歲左右，部分人在傷前即可能患有高血壓、心臟病、糖尿病或偏癱等全身疾患傷后因臥床不起，較易發(fā)生肺炎、褥瘡和靜脈炎等合并癥，因而其死亡率較一般骨折患者都高，由國外文獻報告來看尤為突出。第二，由于功能解剖上的特點，骨折部位常承受很大的剪應力，影響骨折及骨折復位欠佳后的穩(wěn)定性，從而影響內固定的效果。盡管內固定方式屢經改革，骨折不愈合率仍較一般骨折為高，約為10％～20％。第三，由于股骨頭血供應的特殊性，骨折時易使主要供血來源阻斷，不但影響骨折愈合，且有可能發(fā)生股骨頭缺血壞死及塌陷的不良后果，發(fā)生率約為20％～40％。以上這些特點表明股骨頸囊內骨折是一種治療較困難的損傷。自1930年Smith-Petersen采用切開復位、三刃釘內固定以來，該病治愈有了明顯提高，可達70％～80％，但仍有14％患者發(fā)生骨折不愈合，而且即使愈合，由于該部位力的傳導和股骨頭血供的特殊性，股骨頭缺血壞死的發(fā)生率仍高達20％～40％；盡管人工關節(jié)置換對于治療股骨頸骨折有其獨特的應用指征,但其嚴重的并發(fā)癥,如假體移位、下沉、脫位、折斷等現(xiàn)象令患者望而生畏,術后髖關節(jié)的功能恢復亦不盡如人意，必須嚴格掌握其手術適應癥。故據此稱股骨頸骨折為“尚未解決的骨折”。尤其是陳舊性股骨頸骨折，其治療更為棘手。 旋髂深血管的皮骨瓣移植術自1979年由Taylor首先報道以來，逐漸為人們所接受，在臨床運用也越來越廣泛。旋髂深血管走向離骨折部位較遠，在發(fā)生骨折時不易被損傷，鑿取的髂骨塊內一般有多條營養(yǎng)血管支，供血良好，成骨細胞活躍，能直接成骨，大大加快了股骨頸骨折的愈合及股骨頭缺血性壞死的修復；但在臨床運用中我們發(fā)現(xiàn)其血管易發(fā)生痙攣、血管栓塞等并發(fā)癥，并引起患者疼痛加重、不能屈伸髖關節(jié)、腫脹等癥狀，最終導致血管移植失敗。 愈髖飲是我院治療股骨頸骨折的協(xié)定處方，于1996年起本組將愈髖飲內治與帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術相結合，應用于臨床治療股骨頸骨折，獲得滿意的臨床療效。在2005年獲得常德市科技局科研課題基金立項資助，并獲得常德市科技進步獎二等獎，課題成果提示其對股骨頸骨折的近、中期疼痛、腫脹等癥候改善明顯，通過遠期隨訪，骨折愈合率明顯提高。目前經血管造影檢查見該方能改善術后旋髂深血管束的微循環(huán)。 該患者入院時為股骨頸陳舊性骨折，且骨折未能愈合，引起骨折延遲愈合原因中概括為三點：全身因素（年齡、體質）、局部因素（斷面的接觸、血供情況等）和醫(yī)患因素；機制按“久病多瘀”、“久病多虛”分析可概括為“瘀”、“虛”二字。該患者骨折后未能行有效復位，致骨折端分離，瘀血充塞，新血無以化生；其二無有效固定，骨痂不能形成；其三肝腎不足，氣血虧虛，無以養(yǎng)骨。故在治療前先予以補益氣血，強腎壯骨，充實機體。 近十余年來，我們應用愈髖飲1、2、3號方三期辯證用藥并結合帶旋髂深血管蒂髂骨肌肉瓣植骨，空心釘內固定術，治療股骨頸骨折，而發(fā)揮了較好的效應。其特點是改善股骨頭微循環(huán)，促進血管再生，同時使斷端加壓緊密接觸，有利于骨痂形成，促進骨折約會，提高了治療效果。 |
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