腦卒中的治療進展
（
韋賢長 整理
一、腦卒中的定義：腦卒中是多種原因導致腦血管受損的一組疾病, 腦組織損害是產生臨床癥狀的病理基礎。腦損害有一個發(fā)生、進展的動態(tài)過程, 在臨床上可劃分為不同的病期, 有相應的主要病理改變, 在治療上必然各有其側重點。在急性期的治療是至關重要的, 更應采取積極合理的治療措施,才能取得較好的效果, 其中最關鍵的是依據(jù)臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型治療。
二、腦卒中的治療原則：腦卒中的治療目標是減輕腦損害, 恢復正常功能, 因此腦卒中的治療必須選擇針對性強的個體化方案, 才能取得良好效果, 而分型分期是個體化治療的核心。
三、 缺血性腦卒中：目前的治療主要有改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降低顱內壓、支持療法及對癥處理等。
腦缺血再灌注的利與弊：
弊（1）生物化學方面：神經介質紊亂、代謝產物過多、血栓素增多、血栓環(huán)素減少、各種活性神經肽紊亂、細胞內鈣離子升高、興奮性、氨基酸增加、抑制性氨基酸減少、細胞因子及炎癥因子的增多。（2）分子生物學方面：缺血區(qū)及其周圍出現(xiàn)大量的凋亡細胞，凋亡因子明顯升高，與凋亡相關的各種基因上調。（3）形態(tài)學方面：缺血區(qū)腦組織壞死加重、水腫加重、梗死面積擴大。（4）癥狀學方面：肢體癱瘓加重、下降、昏迷。
利（1）使缺血區(qū)域得到血液再供應，以增加氧和其他營養(yǎng)物質，同時也能帶走、各種代謝產物，如自由基、酸性產物、炎癥因子和細胞因子等。
（2）可將藥物帶到病灶區(qū)域內，以達到治療的目的。
綜合：多種實驗資料說明導致病情加重的再灌注主要是因為大量繼發(fā)性出血之故。在對腦梗塞進行積極的溶栓、降纖、擴張血管劑治療的同時，要盡量避免梗塞后再出血的發(fā)生。
OCSP分型的具體內容
（1）全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：
①大腦較高級神經活動障礙；②同向偏盲；③偏身運動和/或感覺障礙。
（2）部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI為輕。
（3）后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為 各種程度的椎基動脈綜合征。
（4）腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征。
按CT分型：按解剖部位分型：大腦梗塞、小腦梗塞、腦干梗塞。而其中大腦梗塞又可分為①大梗塞：超過一個腦葉，
按CT分型的治療原則
①大梗塞（TACI、部分POCI）：抗腦水腫降低顱內壓，在時間窗（3~6h）內符合條件者可緊急溶栓。
②中梗塞（PACI、較重的POCI）：基本同上。
③小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和改善腦血循環(huán)。
④腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。
⑤多發(fā)性梗塞：按病情輕重分別采取小或中梗塞的治療方案。
典型腦梗塞的治療：
1. 急性期（1個月）
（1）第一階段（發(fā)病24~48h內）
① 在3~6h內符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。
② 不適于溶栓治療者，可酌情降纖（克栓酶、降纖酶）抗凝（低分子肝素）抗血小板制劑等。
③ 還可酌情選用影響血壓及血容量少、作 用緩和的改善血循環(huán)的治療（如丹參、 川弓嗪、三七、銀杏葉制劑等）、鈣離子拮抗劑、低分子右旋糖酐。4. 改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑、維生素制劑、胞二磷膽堿、激素、甘露醇。⑤抗腦水腫降低顱內壓，重癥者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素、伴有腦疝危象者須手術減壓。⑥加強護理，防治合并癥。⑦在最初的12~24h內不宜用葡萄糖水，可用鹽水或林格氏液。
（2）第二階段（3~14天）基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護劑、抗腦水腫、降顱內壓等措施的延續(xù)。生命體征穩(wěn)定者，盡早行康復治療（3）第三階段（15~30天）以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內高壓可停用脫水劑?？勺们榧佑弥兴?、針灸治療。2. 恢復期（2~6個月）繼續(xù)或調整改善腦血循環(huán)和腦保護劑的措施，進行規(guī)范化的康復治療，包括認知、語言、肢體等功能的康復。
3. 后遺癥期（6個月以后）
腦梗塞高血壓的處理
（1）當收縮壓＜220mmHg和/或舒張壓＜120mmHg時，可密切觀察，不降壓治療除非有高血壓腦病、主動脈夾層、急性腎衰、急性肺水腫、急性心肌梗死等需要緊急處理時。
（2）當收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥120mmHg時，建議謹慎使用降壓藥。拉貝洛爾10~20mg/iv，1~2min，尼莫通30~60mg/次，靜滴
下降10~15%為目標。（3）當舒張壓≥140mmHg時，建議立即靜脈使用速效降壓藥（硝酸甘油10~20mg，硝普鈉50mg/次，靜滴。 ）。
血壓下降的目標：
（1）有HBP病史者：
BP控制在180/100mmHg左右。
（2）無HBP病史者：
BP控制在160~180/90~100mmHg左右
腦梗塞的溶栓治療
（1）發(fā)病3h以內，經CT/MR排除顱內出血
且無使用rtPA溶栓禁忌的卒中患者使
用rtPA靜脈溶栓治療。
（2）發(fā)病在3~6h之內的缺血性腦卒中，對
經嚴格篩選、無溶栓禁忌的患者可行
rtPA靜脈溶栓治療，但不推薦為常規(guī)
治療措施。
（3）鏈激酶、尿激酶因臨床試驗效果不理
想，不作為腦卒中的常規(guī)用藥。
腦梗塞的抗凝治療
（1）不提倡對急性缺血性腦卒中患者 常規(guī)應用任何類型的抗凝劑（肝素、低分子肝素、類肝素藥物）。
（2）可給予長期臥床、無禁忌癥的缺血性腦卒中患者使用抗凝劑以預防深靜脈血栓及肺栓塞。
（3）對于血壓穩(wěn)定、CT除外出血和大面積腦梗死的急性缺血性腦卒中患者，如果其發(fā)生靜脈血栓或卒中復發(fā)的風險遠遠大于抗凝治療增加出血的風險，可以考慮抗凝治療。
腦梗死的抗血小板治療
非腦出血而且不進行溶栓和抗凝治療的急性缺血性腦卒中，應在發(fā)病48小時內盡早使用阿斯匹林。
推薦劑量為：100~325mg/d
腦梗塞的降纖治療
對于發(fā)病3h內的缺血性腦卒中患者，使用安克洛酶（Ancord）降纖可改善患者的預后。
腦梗塞的血液稀釋療法
目前認為無效，不推薦臨床使用。
腦梗塞的神經保護劑治療
目前不推薦臨床使用
腦梗塞的中醫(yī)中藥治療
尚無有說服力的證據(jù)
神經系統(tǒng)并發(fā)癥的處理
（1）癲癇：推薦使用抗癲癇藥治療急性腦卒中的癲癇發(fā)作，但不應給予無癲癇發(fā)作的患者預防性抗癲癇治療。
（2）腦水腫與顱內高壓：不宜用糖皮質激素治療急性缺血性腦卒中所致的腦水腫與顱內高壓，可用甘露醇或甘油治療進行性加重的顱內高壓，對腦積水所致的顱內高壓可行腦脊液引流術，對大面積腦梗死及伴腦干壓迫癥的小腦梗死可行手術減壓治療。
具體的處理措施：
（1）限制液體，量出而入。（2）20~30度抬高頭部。（3）糾正可能增加顱內壓的因素（如缺血缺氧、高熱等）（4）避免使用有腦血管擴張作用的降壓藥。（5）機械通氣時過度通氣。（增大潮氣量和增大氧濃度）（6）高滲利尿劑（甘露醇、甘油、白蛋白）（7）低溫療法（病因、物理、藥物、冰帽）（8）手術減壓治療
四、腦出血
定義：指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。
概況：高血壓是腦出血最常見的原因。
現(xiàn)狀：腦出血的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。
腦出血的病理損傷機制研究近況：
1. 血腫自身因素
（1）毒性作用：血腫本身所釋放的毒性物質如凝血酶、血紅蛋白等對周圍組織的直接損傷（鐵離子、血紅素、自由基等破壞神經細胞膜中的溶酶體膜及Na—k—ATP酶活性）使神經細胞損傷或死亡。
（2）早期血腫擴大：多數(shù)血腫擴大發(fā)生
在出血后24小時以內。
2. 腦出血后發(fā)生一系列血流、代謝改變
（1）血流的改變及影響：腦出血后血腫周圍局部腦血流量逐漸下降，且下降程度與血腫大小相關，進而形成繼發(fā)性缺血性損傷。
（2）腦出血后腦代謝及生化改變：腦出血后最初的腦損傷和腦水腫表現(xiàn)為被低血流所誘導的代謝紊亂而致的腦缺血壞死。（表現(xiàn)為細
胞外鉀離子增高、鈣離子下降、酶功能紊亂）
3. 繼發(fā)性腦水腫
（1）血腦屏障通透性改變：血管內皮細胞的通透性增加，可使腦水腫明顯增加。
（2）血液成分的影響：早期：血腫內血漿蛋白的滲出及血凝塊的回縮，導致血腫周圍腦組織滲透壓增高，形成腦水腫。24h后主要是由于凝血酶、血紅蛋白及其代謝產物所釋放的毒性物質參與形成繼發(fā)性腦水腫。
3）局部腦血流變化：血腫壓迫周圍組織微循環(huán)，從而產生血腫周圍組織的缺血及水腫。
（4）血管活性物質的參與：如組織胺、5-羥色胺、激肽、緩激肽、花生四烯酸及其代謝產物。
4. 腦出血后細胞凋亡
出血周圍腦組織相對于嚴重缺血卒中而言算是輕中度腦缺血，凋亡是灶周細胞死亡的一種重要形式。
5. 補體途徑參與了出血后腦損傷
補體復合物一方面攻擊細胞膜，另一反面直接攻擊神經組織。
腦出血的治療進展
1. 開顱血腫清除術:
（1）皮骨瓣成形開顱術
優(yōu)點:直視下徹底清除血腫及壞死的腦組織，止血方便可靠，同時迅速解除腦組織壓迫；
缺點：全麻，手術時間長，創(chuàng)傷太大，水腫反應重，術后病死率高。
（2）小骨窗血腫清楚術：
優(yōu)點：僅需局麻，腦組織損傷小， 時間短。
缺點：對深部的血腫清除有一定的難度，視野小。
2. 微創(chuàng)傷血腫清除治療術
（1）錐顱碎吸術
優(yōu)點：簡單易行，血凝塊易抽出。
缺點：碎吸過程中可造成過多腦組織損傷，易致再出血。
（2）射流血腫清除術
優(yōu)點：損傷直徑僅
缺點：存在再出血的危險。
（3）超聲血腫碎吸術
優(yōu)點：定位準確、腦組織損傷小。
（4）計算機輔助手術
優(yōu)點：最大限度避開腦內重要結構。
3. 立體定向內窺鏡手術
優(yōu)點：直視下操作，定向精確，安全可靠，微創(chuàng)。
4. 藥物治療
（1）凝血酶抑制劑如水蛭素等。
（2）抑制補體活化如N-乙酰肝素。
（3）神經保護劑如胞二磷膽堿、鈣通道阻滯劑等。
（4）血小板因子VIIa對腦出血早期有止血搶救治療效果。
5. 其他治療
（1）亞低溫：可降低腦組織代謝，減少ATP消耗，防止神經的不可逆損害。
（2）血壓控制：150~160/90~100mmHg水平為宜。
（3）卒中單元：腦卒中病房或卒中ICU。
6. 方向
應用微創(chuàng)傷手術與藥物治療相結合的綜合性治療方法必將會成為腦出血治療發(fā)展的主要方向。其中的重點是微創(chuàng)傷血腫清除術的改進和完善。包括立體定位、進針線路、血腫首次清除量、術前活動性出血、術中術后再出血的判斷及防治等
腦出血急性期的治療（1~1.5個月）
（1）血腫小而無明顯顱內壓的，內科保守治療。
（2）伴發(fā)腦水腫、顱內高壓的病人，需積極而合理的脫水治療。
（3）對血腫大、中線結構移位明顯者，須及時手術。
手術措施包括：鉆顱引流術、錐顱顱內血腫碎吸術、直切口小骨窗顱內血腫清除術、大骨窗去骨瓣顱內血腫清除術，在發(fā)病6小時內早期手術，可極大限度減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率。
恢復期（1.5或2~6個月）除原有的內科治療外，重點應在改善腦血循環(huán)和促進營養(yǎng)代謝方面。應選用擴血管輕、影響血容量少、作用緩和的藥物。加強康復治療。
后遺癥期（6個月后）：主要以進行功能鍛煉為主的康復治療。必須注意針對病因及防止復發(fā)的治療。
五、蛛網膜下腔出血的治療
1. 對癥處理:
(1) 絕對臥床休息4~6個星期。
(2) 控制血壓。收縮壓在180mmHg以上，舒張壓在120mmHg以上才降壓。
(3) 適度脫水降低顱內壓。
(4) 防治各種并發(fā)癥。
2. 抗纖溶治療2~3周
EACA 6~
PAMBA 400~600mg/d
3. 防治腦血管痙攣
尼莫通30~60mg q6h~q8h
4. 腰穿放腦脊液
六、腦卒中急性期與血糖的關系
1. 腦卒中高血糖產生的原因:（1）本身存在糖尿病。（2）腦內機制與生理應激。① 皮質醇、生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等激素分泌增加② 血清胰島素濃度下降，組織對胰島素的敏感性下降③ 糖調節(jié)中樞受損或受到影響
（3）醫(yī)源性因素① 含糖液輸入過多② 糖皮質激素的使用
腦卒中急性期高血糖的處理
1. 血糖的控制：
降血糖的速度每小時3.3~5.6mmol/L
糖尿病患者:空腹6.7mmol/L,餐后10mmol/L
非糖尿病患者：血糖應控制在正常范圍內。
2. 限制含糖液的輸注
3. 病因的治療
七、 卒中單元的概念八、腦卒中的綜合預防
高血壓、心臟病、房顫、糖尿病、高脂血癥、無癥狀頸動脈狹窄、不良生活方式（吸煙、酗酒）等均為腦卒中的危險因素，應針對危險因素予以控制，并長期堅持，才能行之有效的避免腦卒中的發(fā)生。
1. 高血壓（140/80mmHg）
一些研究顯示：
（1）舒張壓降低5~6mmHg可以減少腦卒中發(fā)生率42%。（2）單純收縮壓增高的患者降壓治療，腦卒中的發(fā)生率可降低36%。（3）有效的降壓治療可降低各類腦卒中發(fā)病率38%，病死率58%。
2. 房顫
非瓣膜性房顫，使腦卒中患病率增加6倍。大樣本研究表明：華法林可減少腦卒中發(fā)生率的68%，阿司匹林可減少21%。
當前推薦的方案是：＞75歲，無論有無危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病、左室功能不全及卒中或短暫缺血性發(fā)作）均選擇華法林；65~75歲有危險因素選擇，華法林，無危險因素選擇華法林或阿司匹林；＜65歲有危險因素選擇華法林，無危險因素選擇阿司匹林。
3. 糖尿病
糖尿病通過多種機制促進血栓形成：(1)糖基化導致的損傷。(2)低密度脂蛋白-膽固醇雙重不良作用。(3)高胰島素血癥促進斑塊形成。多中心的研究顯示嚴格控制血糖，可以減少小血管并發(fā)癥如視網膜病變、腎病及周圍神經病。
4. 高脂血癥
高脂血癥和高甘油三酯血癥均是腦卒中的獨立危險因素。他汀類降膽固醇藥物可降低腦卒中的危險。
可能的機制為：（1）降脂。（2）改善血管內皮功能及炎癥反應。（3）穩(wěn)定斑塊和血栓。被譽為“新一代阿斯匹林”。5. 無癥狀頸動脈粥樣硬化性狹窄頸動脈內膜切除（CEA）手術的指征假設患者能維持正常生活≥5年，圍手術期風險＜3%。其關鍵在于頸動脈狹窄的程度，狹窄一般在60%~
99%之間，CEA一般不作為頸動脈狹窄的一級預防治療措施。關于頸動脈狹窄的支架治療，國內外尚處于研究階段。一項新技術的實施，首先要確保其安全性、近期或遠期療效。因此，頸動脈內支架的使用應限制在設計良好、條件優(yōu)越的大醫(yī)院進行，暫不宜推廣應用。6. 吸煙，吸煙是動脈硬化斑塊增厚的決定因素，能增加血凝度、血粘度及纖維蛋白原水平，促進血小板聚集，血壓升高。戒煙2~5年后腦卒中的危險性才會下降。
7. 飲酒
飲酒與出血性腦卒中呈量效關系。大量飲酒導致高血壓、高凝狀態(tài)、心律失常及腦血流量減少。而少至中量飲酒能增加高密度脂蛋白，減少血小
板聚集及降低纖維蛋白原水平。
8. 體育鍛煉
通過降低纖維蛋白原及血小板活性，增加血漿纖溶酶的活性及高密度脂蛋白，從而減少腦卒中的發(fā)生率。
9. 飲食
不良飲食習慣也是腦卒中的危險因素。鈉攝入過多與高血壓有關；高脂飲食會加重動脈粥樣硬化；而水果、蔬菜能增加抗氧化劑及鉀攝入而較少腦卒中。故要合理飲食，避免飽食。少食和相對饑餓能使壽命延長。
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