發(fā)表于《中華臨床醫(yī)學(xué)雜志》，2009，3（3）：71-73
痛風(fēng)是尿酸鹽從超飽和的細(xì)胞外液析出結(jié)晶沉積至關(guān)節(jié)、滑膜或其他組織和器官引起的臨床綜合征。在某種誘發(fā)因素下，已沉積或新沉積的尿酸鹽晶體可引起關(guān)節(jié)或其他軟組織的急性炎癥，即痛風(fēng)急性發(fā)作。正確積極的治療可縮短發(fā)作期，減輕痛苦。近幾年，有關(guān)痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療有一些進(jìn)展和共識(shí)，現(xiàn)綜述如下。 北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科劉湘源
一、非甾類抗炎藥
非甾類抗炎藥是控制痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀的首選藥，主要通過抑制環(huán)氧合酶（COX）活性而發(fā)揮抗炎作用。除過敏、肝腎功能不全、外周血白細(xì)胞和血小板明顯降低、消化道活動(dòng)性潰瘍或長期服抗凝藥以外，絕大多數(shù)患者應(yīng)首選非甾類抗炎藥。
因中小劑量的阿司匹林可使血尿酸明顯增高，故應(yīng)選除水楊酸類外的其他非甾類抗炎藥。研究顯示，非甾類抗炎藥對嚴(yán)重單關(guān)節(jié)炎發(fā)作的療效比中度多關(guān)節(jié)炎發(fā)作的療效好，但無證據(jù)表明，一種比另一種非甾類抗炎藥對痛風(fēng)急性發(fā)作的療效更好。吲哚美辛是第一個(gè)用于治療痛風(fēng)發(fā)作的經(jīng)典非甾類抗炎藥，并常作為其他新型藥療效研究的對照藥物。其他有效的藥物包括雙氯芬酸（25-50mg，每日3次）、美洛昔康（7.5-15mg，每日1-2次）、洛索洛芬(60-120mg，每日3次)、萘普生和舒林酸等。非甾類抗炎藥對胃腸道不良反應(yīng)受到了較大關(guān)注，而選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布等能減少胃腸道的不良反應(yīng)。研究顯示，新型選擇性COX-2抑制劑依托考昔（etoricoxib）每日120mg或羅美昔布（lumiracoxib）每日400mg治療痛風(fēng)的療效與每日150mg的吲哚美辛相似，而胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。不過，并不清楚選擇性COX-2抑制劑對心血管疾病的影響是否優(yōu)于其它非甾類抗炎藥，另外，選擇性COX-2抑制劑對腎功能的影響并無優(yōu)勢，故對正服用降壓藥和利尿劑的老年患者及合并痛風(fēng)腎病的患者均需監(jiān)測腎功能。
使用非甾類藥物時(shí)，應(yīng)在發(fā)作的頭1-2天予最大量，待癥狀得到一定緩解后迅速減至常規(guī)量，療程4-10天。因療程短，多數(shù)患者的耐受性良好。注意兩種以上的非甾類抗炎藥不能同時(shí)合用。
二、秋水仙堿
與非甾類抗炎藥一樣，秋水仙堿仍是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥，主要適于非甾類抗炎藥有禁忌或不能耐受（如消化道潰瘍或出血）、而肝腎功能或骨髓功能正常的患者。對于肝腎功能正常且劑量適當(dāng)?shù)那闆r下，秋水仙堿對痛風(fēng)的治療還是相對安全有效。
秋水仙堿是一種生物堿，主要作用機(jī)制是通過與粒細(xì)胞的微管蛋白結(jié)合，干擾微管的形成來影響與有絲分裂和其他微管依賴的功能，從而妨礙粒細(xì)胞活動(dòng)，抑制粒細(xì)胞趨化浸潤，對痛風(fēng)急性發(fā)作發(fā)揮選擇性消炎作用。
因秋水仙堿靜脈注射易導(dǎo)致患者骨髓抑制、肝壞死、腎衰竭、低血壓和癲癇發(fā)作，甚至死亡，故目前僅限于口服治療。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，先予負(fù)荷量1mg，然后每2-3小時(shí)0.5mg的標(biāo)準(zhǔn)推薦療法對緩解急性痛風(fēng)療效顯著，應(yīng)用0.5mg，每日3次預(yù)防慢性痛風(fēng)急性發(fā)作同樣有效，但這兩種方案均可引起較嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，尤其是腹瀉，因而降低劑量和（或）頻率是否能保持療效并減少毒性存在爭論。除某些病例報(bào)道外，尚無直接證據(jù)支持低劑量治療方案更優(yōu)于高劑量方案。不過，雖然缺乏嚴(yán)格的證據(jù)，但目前越來越傾向于對痛風(fēng)急性發(fā)作者使用低劑量治療方案(即0.5mg，每日2次)，尤其是老年人和腎功能較差者。
低劑量方案治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效較吲哚美辛等非甾類抗炎藥慢，一般在用藥后12 h癥狀開始減輕，但48h時(shí)的療效與非甾類抗炎藥相似，故如無禁忌證，可在使用秋水仙堿的第1天與非甾類抗炎藥合用，以后則停用非甾類抗炎藥，單用秋水仙堿。
對于需要長期使用秋水仙堿的患者來說，預(yù)測秋水仙堿毒性作用的最佳因素是肌酐清除率，出現(xiàn)秋水仙堿毒性患者的肌酐清除率多數(shù)小于50ml/min，因此秋水仙堿的正常穩(wěn)定劑量應(yīng)根據(jù)腎功進(jìn)行調(diào)整：當(dāng)肌酐清除率為>50mL/min、35-50mL/min和10-34 mL/min時(shí)，其劑量分別為0.5mg，每日2次、0.5mg，每日1次及0.5mg，每2-3天1次。肌酐清除率<10 mL/min或有嚴(yán)重肝損害者應(yīng)禁止使用，以防出現(xiàn)骨髓抑制和神經(jīng)性肌病。
三、糖皮質(zhì)激素
激素可有效治療痛風(fēng)急性發(fā)作。適于不能耐受非甾類抗炎藥或秋水仙堿、有肝腎功能不全或心力衰竭者。痛風(fēng)急性發(fā)作多僅累及1-2個(gè)關(guān)節(jié)，故以關(guān)節(jié)腔內(nèi)或局部注射長效激素如復(fù)方倍他米松或曲安奈德為主。注射前需排除關(guān)節(jié)內(nèi)感染。對于多關(guān)節(jié)受累者可肌注復(fù)方倍他米松，也可口服潑尼松0.5mg/kg 2-3天，之后每1-2天減少5mg，10-14天漸減完。糖皮質(zhì)激素不適于長期使用。短期使用激素的不良反應(yīng)較少見。
以前未長期使用過激素的患者可選用促腎上腺皮質(zhì)激素，一般為40IU肌注，8小時(shí)后重復(fù)1次，療效與一日3次的50mg吲哚美辛相似.。不過，有研究顯示，與促腎上腺皮質(zhì)激素相比，曲安奈德注射1次后很少發(fā)生癥狀反彈或治療失敗，且?guī)缀醪恍柚貜?fù)注射。鑒于促腎上腺皮質(zhì)激素不能用于腎上腺軸受抑制者，且需重復(fù)注射，故基本上被局部或全身用激素所替代。
四、其他藥物
1、生物制劑:多數(shù)痛風(fēng)經(jīng)上述藥物能控制痛風(fēng)的急性發(fā)作，不過確有部分晚期患者經(jīng)上述治療仍無法控制發(fā)作，這可考慮用生物制劑包括抗TNF 或抗白細(xì)胞介素-1生物制劑，但使用前需排除感染（尤其是結(jié)核）、腫瘤和充血性心衰等。
2004年Tausche等應(yīng)用Etanercept 成功治療1例復(fù)發(fā)性難治性嚴(yán)重痛風(fēng)石性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者。Fiehn等對1例慢性痛風(fēng)石伴腎淀粉樣變性腎功不全及持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)常規(guī)治療無效后，改用Infliximab治療，關(guān)節(jié)炎迅速得到控制。最近So 等對經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗炎止痛治療無效或不能耐受的10例難治性痛風(fēng)石痛風(fēng)患者進(jìn)行的開放性研究顯示，應(yīng)用白細(xì)胞介素-1受體阻滯劑anakinra，100 mg/d皮下注射3天后，所有患者的關(guān)節(jié)癥狀得到快速緩解，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，不過其療效和安全性尚需要進(jìn)一步的對照研究。
2、黑皮素3型受體激動(dòng)劑:研究證實(shí)，天然的黑皮質(zhì)素和人工合成的長效化合物（MTII）可通過激活腹腔巨噬細(xì)胞黑皮素3型受體激動(dòng)劑來抑制炎癥反應(yīng)。黑皮素3型受體阻斷劑 （SHU9119，10mg）可抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的抗炎作用，而其選擇性激動(dòng)劑[γ(2)-黑色素釋放激素]則可維持促腎上腺皮質(zhì)激素的抗炎作用，故可作為新一類抗炎藥用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的臨床治療。最新研究發(fā)現(xiàn)，促腎上腺皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)急性發(fā)作的作用機(jī)制還包括能激活外周的黑皮素（melanocortin）3型受體而發(fā)揮療效，這激起了人們對它的研究興趣。
總之，可共選擇治療痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物比較多，主要根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)、合并癥及經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行選擇。其治療成功的關(guān)鍵不在于選擇何種藥物，而在于使用藥物的時(shí)間是否足夠早，以上藥物使用越早，越能有效控制癥狀，因此，最好在發(fā)作頭24h內(nèi)使用。另外，建議痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)使用冰敷療法，這能明顯減輕受累關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹。急性發(fā)作時(shí)不能開始加降尿酸藥，而是需待急性發(fā)作完全控制后加用，以免發(fā)作期延長，但對于已使用了穩(wěn)定劑量的降尿酸藥再次急性發(fā)作時(shí)，則不再停用該降尿酸藥。但對于無明顯間歇期或正在使用強(qiáng)力降尿酸藥者，則需持續(xù)使用非甾類抗炎藥或秋水仙堿4~6周，甚至半年以上，以控制其頻繁的發(fā)作。
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