樊永平，男， 1996獲得北京中醫(yī)藥大學方劑學博士學位，師從王綿之教授?，F在首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院中醫(yī)科工作，任主任醫(yī)師、中醫(yī)科主任，首都醫(yī)科大學中西醫(yī)結合臨床專業(yè)碩士研究生導師。現為中華中醫(yī)藥學會理事、中華中醫(yī)藥學會內科學會委員、中華中醫(yī)藥學會博士研究會常委、北京中醫(yī)藥學會內科專業(yè)委員會委員、北京中醫(yī)藥學會臨床藥學專業(yè)委員會常委、北京中醫(yī)藥學會醫(yī)院管理專業(yè)委員會委員、北京中西醫(yī)結合學會青年工作委員會委員、北京中醫(yī)藥學會青年工作委員會主任委員。
隨著神經影像技術的不斷發(fā)展，神經疾病的診斷有了顯著的進步，相對診斷而言，一些腦神經系統(tǒng)疑難病的治療方法還不多，效果也不夠理想。我們在中醫(yī)辨證治療的基礎上抓住瘀阻腦絡的病理核心，結合化痰、利水、補腎、熄風等方法，取得了較好的療效，現舉例如下。
一、腦積水
申某，女，61歲，銀行干部。1997年3月24日初診?；颊?996年8月5日突發(fā)頭痛、頭暈、嘔吐，持續(xù)10天。8月15日我院神經外科以“腦積水”收住入院。查：神清，語利，雙眼底水腫，四肢活動好，病理征(-)。腦MRI：幕上腦積水。于1996年9月4日在靜脈麻醉下行右側腦室-腹腔分流術。手術順利，術后恢復良好，頭痛頭暈明顯減輕，四肢活動好，病理征(-)。術后1個月，頭痛頭暈復起，并逐漸加重?，F頭痛頭暈明顯，無惡心嘔吐，納差，心慌，睡眠不佳，舌質淡、苔薄白，脈細。腦MRI：腦積水仍存在。
中醫(yī)辨證：脾腎陽虛，水泛凌心。
治法：溫暖脾腎，利水消腫。
處方：制附子9克，茯苓24克，防己6克，生黃芪20克，炒白術12克，澤瀉12克，澤蘭12克，葶藶子9克，干姜5克，滑石15克(包煎)，白蔻仁5克(后下)，鉤藤9克，天麻3克，川芎3克。3劑，每劑水煎取汁400ml，分2次服。
藥后頭脹減，但有反復。上方先后加夏枯草、茺蔚子、磁石、珍珠母、石決明、徐長卿、肉蓯蓉、葛根、天花粉、石斛、半夏、苡仁、生甘草、赤白芍、生黃芪、桃仁、紅花、冬瓜皮、郁李仁、瞿麥、燈心、廣木香、麻黃、防風、火麻仁、大黃、焦三仙等，服至8月29日，停藥1個月。
1998年3月1日，癥情又反復，頭暈頭脹頭痛，低頭咳嗽或大便時癥狀加重，晚飯后癥狀也明顯，伴大便干結、口渴欲飲，舌質淡紅，脈細澀。中醫(yī)辨證：瘀阻腦絡，水停津虧。治法：化瘀通絡，利水通腑。處方：益母草20克，澤蘭10克，當歸10克，桃仁9克，細辛3克，全蝎3克，僵蠶6克，廣地龍6克，草決明15克，炒枳實9克，栝樓18克，天麻12克，石菖蒲6克。2～3日煎服1劑，7劑后基本無頭脹頭暈頭痛發(fā)生。觀察至今，沒有明顯反復。
按：腦積水引流術后1個月，積水復聚，癥狀依舊。中醫(yī)辨證先以陽虛水阻為主，予溫陽利水，配合平肝熄風、潤腸通便、養(yǎng)陰生津、運脾化痰等法，療效始終不穩(wěn)定，反復1年。思腦積水的形成，中醫(yī)責之瘀阻腦絡、血運不利、水停為患，故治療轉為化瘀利水通絡藥進即效。方中益母草、澤蘭化瘀利水；當歸、桃仁、細辛辛潤活血通絡；全蝎、僵蠶、地龍蟲蟻通絡剔邪，與益母草、澤蘭相配，使瘀去絡通，水生無源而積水自消；草決明、炒枳實、栝樓下氣潤腸通便，降濁氣，通腑氣，以免濁邪害清而頭暈脹痛；天麻、石菖蒲針對頭痛、頭暈、頭脹等癥狀而設。全方配合較好地控制了腦積水引起的頭暈脹痛。
二、多發(fā)性硬化
董某，男，37歲，公安干部。2000年1月3日初診?；颊?年9個月前無誘因出現雙眼視力下降，5個月前出現右下肢力弱，隱態(tài)起病，慢性病程，階梯樣加重，病程中緩解和復發(fā)交替出現。4個月前在朝陽醫(yī)院住院，診為多發(fā)性硬化。予強的松龍750毫克/天，3天后常規(guī)治療，住院治療2個月，因效果不滿意轉入我院神經內科繼續(xù)住院治療(住院號:175504)。查體：神清語利，左眼視乳頭顳側色淡，其他顱神經大致正常；四肢肌力V級，肌張力適中，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射亢進，右踝陣攣(+)，腹壁反射消失，右Chaddock征(+)。右巴氏征(+)，無感覺障礙。查頸椎MRI：頸段脊髓多發(fā)性硬化(橋腦多發(fā)硬化)；腦MRI：腦內多發(fā)異常信號(多發(fā)硬化可能性大)，西醫(yī)診斷同上。給予強的松治療，癥狀好轉，54天后出院。出院1周后來門診要求中藥治療?，F頭蒙不清，頭中似有物阻隔，一過性頭暈，視物昏蒙，有時眼前好象有霧，記憶力減退，右腿軟而乏力，胸悶，心痛，舌質暗、苔微膩，脈細左寸弱。
中醫(yī)辨證：腎虧而痰瘀痹阻。
治法：補腎化痰，活血通絡。
處方：生熟地(各)12克，山萸肉9克，仙靈脾9克，丹皮9克，懷牛膝10克，蛇舌草15克，益母草15克，蒼術12克，生苡仁15克，廣地龍9克，栝樓18克，全蝎3克，丹參15克，炙遠志6克。7劑。強的松35毫克，分3次服。
1月10日二診：3天前起每天減強的松5毫克。口干，口粘，氣短，舌質暗，脈偏數。上方減全蝎、蒼術、栝樓，加炒白術12克、桃仁9克、紅花9克、忍冬藤20克，7劑。1月17日三診：癥狀同前，視差頭蒙，舌苔白膩，脈細滑。改從痰瘀入手。處方：石菖蒲6克，杭白菊9克，夏枯草15克，清半夏15克，化橘紅12克，益母草12克，炒枳殼9克，廣地龍9克，丹參15克，懷牛膝10克，焦三仙(各)10克，路路通6克，生薏仁15克，7劑。以后加丹皮、桃仁、紅花等活血化瘀，以菖蒲郁金湯、天麻鉤藤飲方出入熄風化痰，加全蝎、僵蠶、地龍等痰瘀并治；痰瘀交阻，蘊濕化熱，加蒲公英、蛇舌草、焦山梔清熱解毒除濕；脾虛蘊濕，加炒白術、蒼術、茯苓等健脾祛濕，一俟舌苔薄白，脾胃健運正常，加入生熟地、山萸肉、仙靈脾、仙茅等補腎之品。服藥后癥狀逐漸好轉，中間無反復，頭清，視物較前清楚，記憶力明顯改善，雙腿有力，胸悶、心痛均除。半年后上班工作，3個月前已撤除激素，未見反復。
按：多發(fā)性硬化是一種中樞神經系統(tǒng)的脫髓鞘疾病，好發(fā)于青壯年，臨床特征為病灶的多發(fā)和病程中癥狀的緩解和復發(fā)交替出現。目前治療以激素和免疫抑制劑為主。中醫(yī)認為腎、腦和髓之間關系密切，故腦、髓病變，補腎是重要一環(huán)。但本病腎虛常常與痰瘀并存，腎虛是本，痰瘀是標，尤其在年輕患者，標證表現更加明顯，故治療中祛瘀化痰尤為重要，且貫穿始終。祛瘀以桃紅四物湯出入，全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥入絡搜邪，用量不宜大，在于漸消緩散，化瘀以助生新；化痰常用天麻鉤藤飲、菖蒲郁金湯出入，化痰中兼顧熄風開竅明目。治療中一旦舌苔干凈，每佐以培本補腎之品，同時也因為本病服藥時間較長，常配合健運脾胃之品。
三、蛛網膜囊腫
姜某，女，40歲，機關干部。1999年6月22日初診。1個月前因劇烈頭痛查腦MRI:右額蛛網膜囊腫，大小2.5cm×3.8cm×4cm。因害怕手術而求治中醫(yī)?，F頭痛呈跳動性、持續(xù)性，以右額為主，連及兩側太陽穴，頭沉，精神欠佳，無惡心嘔吐和視力改變，月經量少、夾血塊，周期正常。舌尖瘀點苔薄黃，脈細沉澀。既往患高血脂癥。
中醫(yī)辨證：痰瘀阻于腦髓深部絡脈，經氣不通，不通則痛。
治法：化痰瘀，通腦絡，軟堅結。
處方：夏枯草15克，生龍牡各15克(先煎)，大貝母9克，焦山楂12克，廣地龍6克，水蛭5克，全蝎3克，石菖蒲9克，山慈菇9克，桃仁9克，制香附12克，紅花9克，僵蠶6克，7劑。
8月27日二診：頭痛減輕，微頭暈，精神轉好，舌脈同前。上方減決明子、焦山楂，加鉤藤15克、天麻3克，30劑。11月1日三診：仍有輕微頭痛，原方減夏枯草、生牡蠣、生龍骨，加鉤藤15克、天麻10克，7劑。11月10日四診：頭微痛，月經至，量、色尚正。原方減山楂、決明子，加川芎15克、天麻3克、鉤藤15克，7劑。11月19日五診：加強化痰之力，易方續(xù)服。藥用天麻5克，鉤藤15克，清半夏12克，化橘紅12克，茯苓18克，當歸18克，炒枳殼9克，川芎15克，炙遠志6克，石菖蒲6克，桃仁9克，僵蠶6克，紅花9克，廣地龍6克。連診3次，上方稍有出入。至2000年1月25日九診，訴頭痛較前明顯減輕，身感麻或涼，尤以兩大腿外側麻涼為著，顏面常感冷風吹拂，舌質淡，脈細尺沉。此為經脈不利，氣血不通。原方佐以益氣活血通脈，加生黃芪、桂枝、防風、雞血藤等。至2月21日，麻涼感已除，兩大腿外側似有熱流通過，渾身舒暢，頭痛也已4日未作。此后繼予6月22日方出入調理月余，頭痛諸癥消失，隨訪半年未作。
按：蛛網膜囊腫，中醫(yī)辨證屬“癥積”范疇，責之痰瘀交阻腦絡，治療祛瘀化痰是關鍵。夏枯草、大貝母、生龍牡清肝化痰，軟堅散結，配山慈菇清熱解毒消腫，有病癥兼顧之意。焦山楂、桃仁、紅花活血化瘀，全蝎、僵蠶、水蛭、地龍蟲類藥熄風解痙，化瘀通絡，用量宜小，漸消緩散。制香附通行十二經，調節(jié)經絡之氣，尤重肝氣，改善情緒。石菖蒲芳香開竅，引藥入腦。蛛網膜囊腫是有形腫物，治療需長期服藥，忌圖一時之效，以峻藥猛攻，損傷脾胃。宜從長計議，日積月累而功滿自成。
四、大腦皮層功能障礙
王某，男，21歲，學生，河南人。2000年11月30日初診。主訴：嚴重健忘近3個月。今年7月15日無誘因突然頭痛，當時無惡心嘔吐，持續(xù)半個月后在河南醫(yī)學院就診，查腦CT后建議做腦積液分流術，術后暫時緩解。半個月后又頭痛，2天后復查腦CT示：額顳(右)血腫。遂鉆孔吸除血腫。術后明顯健忘，約半個月后突然出現昏迷、發(fā)熱，T38℃以上，靜點先鋒6號5天，第一天即熱退，神志漸清。10多天后第2次發(fā)熱，雖未昏迷但精神不濟，持續(xù)半個月，血象居高不下，視物不清(尤其是向上部分視野完全缺損)。在當地醫(yī)院住院治療，上述癥狀不減，又出現手顫、舌硬、少語。家長見病情日重，遂在10月11日急來我院就診，經急診室收入神外病房。住院當天，患者即不能飲食，神志不清，10月12日失語。在神經外科住院治療14天，患者一直處于昏迷狀態(tài)，不能進食(包括流食)，不能語言(包括自己的姓名、年齡)。第15天轉入神經內科，診斷：大腦皮層功能障礙。對癥治療，同時配合高壓氧治療。在神經內科治療后第3天能言但語無倫次，第9天能張口進食，第21天語言逐漸恢復，26天語言可。2天前腰穿后頭暈、健忘、語謇加重。今天出院后來門診求治于中醫(yī)。現精神萎靡，行走不穩(wěn)，雙人扶入診室，記憶力差(記不住自己的旅館房間號)，視野缺損(上視視野完全缺損)，眼珠轉動不靈，雙手顫，多睡，診畢頃刻即坐著入睡。有時頭蒙不清，頭不痛，語言欠利，大便干澀，舌質淡紅微暗、苔白膩，脈細弦。
中醫(yī)辨證：瘀阻腦絡，痰擾清竅。
治法：活血利水，化痰熄風。
處方：益母草20克，水蛭5克，澤瀉9克，天麻5克，鉤藤12克，炒白術12克，膽星6克，石菖蒲6克，全蝎3克，桃仁9克，紅花9克，懷牛膝10克，酒大黃3克(后入)，蛇舌草15克。3劑。
12月4日二診：記憶力改善，能記清所住房間號碼，手顫亦減輕，頭清，精神好轉，無坐著昏睡現象，視物情況同前；大便正常，每日1次；舌淡紅、苔薄白，脈微弦。上方減澤瀉、膽星，加當歸、廣地龍，改石菖蒲9克，4劑。12月7日三診：記憶力、語言、行走、精神、手顫均明顯改善，視野已經恢復正常，無頭痛，彎腰時頭額微脹，舌質微暗、苔薄白膩不厚，脈微弦。遂加焦三仙(各)10克，改天麻3克。15劑，帶藥返家調理。服完來電告知，回家后情況進一步改善，未再反復。
按：患者最后診斷大腦皮層功能障礙和腦積水術后，最初經腦積水引流、鉆孔吸除血腫治療，癥狀未能緩解反而加重。中醫(yī)責之絡損瘀阻，瘀阻水停。其神萎頭蒙、健忘、視糊、手顫、嗜睡系風痰內動、神機不清的表現，故辨證系“瘀、水、痰、風”并存。方中益母草、水蛭、澤瀉活血利水；天麻、鉤藤、炒白術、膽星、石菖蒲取天麻鉤藤飲及菖蒲郁金湯之意，滌痰熄風、開竅醒腦；全蝎、桃仁、紅花活血化瘀而通絡；牛膝能引瘀、水下行；酒大黃通大便瀉風痰，大黃、蛇舌草清熱解毒，除痰、水諸毒。全方活血利水，化痰熄風。加當歸、地龍加強活血通絡之力。先后服藥24劑，取得了理想的效果。
讀而思
duersi
業(yè)醫(yī)者，活人之心不可無，而自私之心不可有。（宋·劉昉《幼幼新書·自序》）
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