撤機(jī)相關(guān)肺水腫各種原因均可導(dǎo)致機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難和撤機(jī)延長，在老年、心肺基礎(chǔ)功能較差的患者中極為常見。目前，撤機(jī)相關(guān)肺水腫（weaning-induced pulmonary edema，WIPE）并沒有明確的定義，也沒有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
文獻(xiàn)報(bào)道 WIPE 患者的納入標(biāo)準(zhǔn)，一般定義為自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）過程中出現(xiàn)不耐受撤機(jī)的臨床表現(xiàn) （1），以及 SBT 結(jié)束時(shí)肺動(dòng)脈嵌壓（pulmonary artery wedge pressure, PAWP）≥ 18 mmHg。WIPE 患病率可高達(dá) 47.6% （2），并直接導(dǎo)致患者撤機(jī)失敗，機(jī)械通氣時(shí)間延長。
WIPE 的發(fā)病機(jī)制
機(jī)械通氣撤機(jī)是患者從正壓通氣到負(fù)壓通氣的轉(zhuǎn)變，此過程有幾方面的生理變化可能引發(fā) WIPE。
1. 胸腔內(nèi)壓下降傳遞到右房，右房壓下降，導(dǎo)致靜脈回心血流的壓力差增加，右心前負(fù)荷增加，右室容量增加使右心輸出量增加，繼之左室前負(fù)荷增加；同時(shí)，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓也增加了左室周圍的負(fù)壓，左室需產(chǎn)生更大的收縮力才能克服周邊的胸腔負(fù)壓，將血液泵出胸腔，這無疑增加了左室后負(fù)荷。
2. 撤機(jī)時(shí)呼吸做功增加，呼吸肌耗氧增加，影響重要器官供氧。
3. 撤機(jī)時(shí)患者情緒緊張、可能發(fā)生的高碳酸血癥和低氧血癥均可增加交感神經(jīng)張力，引起患者全身動(dòng)脈壓增高，加重左室后負(fù)荷、呼吸增快、呼吸功增加（3）。
4. 心肌耗氧增加可致心肌缺血，因此誘發(fā)心肌收縮力下降，既往有冠心病病史的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。
5. 近來有研究發(fā)現(xiàn)（4），有部分患者在 SBT 后期出現(xiàn)二尖瓣反流，二尖瓣或鄰近的左室壁缺血、左室灌注壓增加所致的急性左室擴(kuò)張均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，從而導(dǎo)致 SBT 期間二尖瓣反流的加重，二尖瓣反流的增加會(huì)可能會(huì)影響到左室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。
WIPE 的診斷
WIPE 的主要診斷手段，是在施行自主呼吸試驗(yàn)期間測量肺動(dòng)脈嵌壓，但這項(xiàng)測定的有創(chuàng)性限制了其臨床應(yīng)用。臨床醫(yī)師一直在尋找創(chuàng)傷小或者無創(chuàng)的方法用于診斷 WIPE，近幾年發(fā)現(xiàn)一些有意義的指標(biāo)如下。
1. E/A 與 E/Ea（5）
脈沖多普勒測量二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉伲╡arly Peak diastolic velocities measured using Doppler transmitral flow，E）及舒張晚期血流峰值流速（late peak diastolic velocities measured using Doppler transmitral flow，A），計(jì)算 E/A 比；
組織多普勒成像測量二尖辦環(huán)舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度（early peak diastolic velocity of mitral annulus measured with tissue Doppler imaging，Ea）, 計(jì)算 E/Ea 比；
SBT 末期 E/A 和 E/Ea 升高預(yù)示左室充盈壓升高，在撤機(jī)失敗患者中 E/Ea 顯著升高。心臟超聲不僅可以指導(dǎo)撤機(jī)相關(guān)性肺水的診斷，還有助于我們探索撤機(jī)過程中左室功能不全的可能機(jī)制。不過，心臟超聲技術(shù)要求較高，操作者需要接受較長時(shí)間培訓(xùn)，操作者的水平及患者病情所致顯像不良將直接影響檢查結(jié)果。
2. BNP 和 NT-proBNP
SBT 過程中 B 型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）和 N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高與 WIPE 密切相關(guān) （6）。BNP 在心衰患者中可出現(xiàn)顯著升高，通過測量撤機(jī)前后 BNP 變化有助于發(fā)現(xiàn) WIPE。有研究發(fā)現(xiàn)，SBT 后的撤機(jī)失敗組 BNP 水平較成功組明顯升高，提示撤機(jī)失敗可能是由于急性心衰所致（7）。
3. EVLW
經(jīng)肺熱稀釋法測量血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）可協(xié)助診斷 WIPE。 目前，診斷肺水腫的「金標(biāo)準(zhǔn)」是比重分析法測量 EVLW。
SBT 過程中，EVLW 升高僅僅發(fā)生于肺水腫患者。這項(xiàng)技術(shù)需要股動(dòng)脈及中心靜脈置管，在患者即將撤機(jī)時(shí)實(shí)施如此有創(chuàng)的測量，會(huì)影響其在臨床上的推廣應(yīng)用，因此有研究者認(rèn)為不是所有 SBT 失敗患者都需要監(jiān)測 EVLW，在已經(jīng)放置經(jīng)肺熱稀釋監(jiān)測裝置的患者，觀察 SBT 前后 EVLW 的變化對診斷 WIPE 很有幫助 （3）。
4. 血漿蛋白濃度
WIPE 時(shí)肺毛細(xì)血管靜水壓升高，導(dǎo)致血管內(nèi)液體向肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)移動(dòng)，血漿蛋白濃度升高。監(jiān)測 SBT 前后的血漿蛋白濃度變化可能有助于 WIPE 診斷。
有研究通過測定撤機(jī)困難患者 SBT 前后血漿蛋白濃度，提出可用 SBT 后的血漿蛋白濃度較基礎(chǔ)值上升大于 6% 來預(yù)測 WIPE 發(fā)生（7）。SBT 前后血漿蛋白濃度變化可作為篩查 WIPE 的方法，試驗(yàn)測定脫機(jī)前后血漿蛋白濃度的變化是簡單可靠的篩選脫機(jī)相關(guān)肺水腫的工具。
WIPE 的治療
容量管理
針對心臟前負(fù)荷增加、血管內(nèi)容量過多以及血管外肺水增多的患者，應(yīng)該加強(qiáng)容量管理，清除過多的液體，臨床方案以使用利尿劑為主（7）。
當(dāng)左室擴(kuò)大，左室舒張末期容積增加時(shí)，即使舒張末期容積輕度減少，左室舒張末期壓力即可明顯下降。在右室擴(kuò)大而左室舒張末期容積較小的情況下，利尿也好通過減少右室舒張末期容積，進(jìn)而降低左室舒張末期壓力。
然而，液體清除過度將導(dǎo)致痰液粘稠、肺不張等不良后果，依據(jù)什么指標(biāo)進(jìn)行容量管理愈發(fā)重要，基于 BNP 指導(dǎo)下的容量管理方案，并沒有在 WIPE 患者中得到驗(yàn)證，仍需進(jìn)一步探討。
心臟功能支持
對于心臟后負(fù)荷增加、心肌收縮功能減弱以及心臟舒張功能障礙的患者，治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)心臟功能支持，包括應(yīng)用硝酸酯類藥物和正性肌力藥物，以期降低心臟前后負(fù)荷、改善心臟功能。
1. 硝酸酯類藥物可使靜脈擴(kuò)張、減少回心血量；動(dòng)脈擴(kuò)張、降低左室后負(fù)荷；冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張改善心肌供氧（1）。當(dāng)撤機(jī)過程中收縮壓升高和（或）可疑心肌缺血時(shí)，可靜脈給予硝酸酯類藥物，降低收縮壓和 PAWP。
2. 正性肌力藥物多選用磷酸二酯酶抑制劑依諾昔酮或者左西孟旦。
4. 左西孟旦減少心肌氧耗，通過擴(kuò)張肺血管而降低右室后負(fù)荷，在 WIPE 治療中表現(xiàn)良好。左西孟旦和多巴酚丁胺均可顯著減少 SBT 期間 PAWP 的升高幅度，但左西孟旦作用更強(qiáng)，而且停藥后 PAWP 回升幅度更低（11）。
編輯：于昉
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